《肺栓塞指南》课件

急性肺栓塞诊断与治疗中国专家共识肺栓塞：是由内源或外源性栓子阻塞肺动脉引起肺循环和右心功能障碍的临床综合征，包括：肺血栓栓塞、脂

肪栓塞、羊水栓塞、空气栓塞、肿瘤栓塞等。肺血栓栓塞症(pulmonary

thromboembolism,PTE):

是最常见的急性肺栓塞类型。由来自静脉系统或右心的

的血栓阻塞肺动脉或其分支所致，以肺循环和呼吸功能

障碍为主要病理生理特征和临床表现。概念深静脉血栓(

deepvenousthrombosis,DVT):

是引起PTE的主要血栓来源，DVT多发生于下肢或骨盆深静脉，

脱落后随血流循环进入肺动脉及其分支。PTE

常为DVT的

合并症。静脉血栓栓塞症

(venousthromboembolism,VTE):DVT和PTE统称为VTE,

为同一疾病病程中两个不同阶段的

临床表现。概念temporary

title肺

栓

塞

的

機

制A.检于

位下

程

配e

移附望

心静脉血栓栓塞症

(VTE)

年发病率为100-200/10万人我国急性肺栓塞防治项目1997-2008年全国60多家三甲医

院住院患者中肺栓塞发生率0.1%。急性肺栓塞发生风险与年龄相关，40岁以上，每增加10岁，发生风险增加约1倍。流行病学强易患因素(相对危险度OR大于10,S):重大创伤、外伤、手术、下肢骨折、关节置换和脊髓损伤等。中等易患因素(OR2-9,M):

膝关节镜手术、自身免疫

疾病、遗传性血栓形成倾向、炎症性肠道疾病、肿瘤、口

服避孕药、激素替代治疗、中心静脉置管、卒中瘫痪、慢

性心力衰竭或呼吸衰竭、浅静脉血栓形成弱易患因素

(OR小于2,W):妊娠、卧床大于3天、久

坐不动(如长时间乘车或飞机旅行)、老龄、静脉曲张。易患因素临床症状缺乏特异性临床症状和体征，容易漏诊症状：取决于栓子大小、数量、栓塞部位及患者

是否存在心、肺等器官的基础疾病。完全无症状胸

痛

：急性肺栓塞的常见症状。多为远段肺栓塞引起的胸膜刺激所致

39%中央型急性肺栓塞胸痛表现可类似心绞痛，多因右心室

缺血所致

15%呼吸困难：中央型急性肺栓塞患者中急剧而严重，小的

外周型急性肺栓塞通常短暂且轻微。50%咯血：提示肺梗死，多在肺梗死后24小时内发生，呈鲜

红色，数日内发生呈暗红色，8%晕厥：不常见，有时是急性肺栓塞唯一首发症状6%临床症状血气分析：无特异性。低

氧、低碳酸血症、肺泡-动脉血氧梯度增大及呼吸性碱中毒。40%血氧饱和度正常。DD2:

阴性预测价值很高，阳性预测价值很低，主要在于

排除肺栓塞，而对确诊无益。>心电图：无特异性。V1-4

、Ⅱ

、Ⅲ

、avF导联ST段压低和T

波倒置；V1

呈QR

型，SIQIIITIII,不完全或完全性右束支

传导阻滞，窦性心动过速(占40%),房性心律失常尤其

心房颤动也较多见。辅助检查·

超声心动图：·直接征象：肺动脉近段或右心腔血栓·

间接征象：右心负荷过重的表现，如右心室局部运动幅

度下降、右心室和或右心房扩大、三尖瓣返流速度增快、

室间隔左移、肺动脉干增宽等。辅助检查胸片CT肺动脉造影放射性核素肺通气灌注扫描磁共振肺动脉造影肺动脉造影下肢深静脉检查遗传性易栓症相关检查辅助检查诊断·

对怀疑急性肺栓塞的患者采用“三步走”策略1.临床可能性评估(常用的临床评估标准有加拿大Wells评

分和修正的Geneva评分)2.

初始危险分层3.

逐级选择检查手段明确诊断项目原始版(分)简化版(分)既往肺栓塞或DVT病史1.5

1心率≥100次/min1.5

1过去4周内有手术或制动史1.5

1咯血1

1肿瘤活动期1DVT临床表现3

1其他鉴别诊断的可能性低于肺栓塞3

1注：临床可能性根据各项得分总和推算；三分类法(简化版不推荐三分类法)中总分0~1分为低度可能，2-6分为中度可能，≥7为

高度可能；二分类法中，对于原始版评分标准而言0~4分为可能性

小、≥5分为可能，对于简化版评分标准而言0～1分为可能性小、≥

2分为可能；DVT为深静脉血栓形成表

1

急性肺栓塞临床可能性评估的Wells

评分标准项目原始版(分)简化版(分)既往肺栓塞或DVT病史1.51心率≥100次/min1.51过去4周内有手术或制动史1.51咯血1

1肿瘤活动期1DVT临床表现31其他鉴别诊断的可能性低于肺栓塞31注：临床可能性根据各项得分总和推算；三分类法(简化版不推荐三分类法)中总分0~1分为低度可能，2-6分为中度可能，≥7为

高度可能；二分类法中，对于原始版评分标准而言0~4分为可能性

小、≥5分为可能，对于简化版评分标准而言0～1分为可能性小、≥

2分为可能；DVT为深静脉血栓形成表

1

急性肺栓塞临床可能性评估的Wells

评分标准·

对怀疑急性肺栓塞的患者采用“三步走”策略1.

临床可能性评估2.

初始危险分层：主要根据患者当前的临床状态，只要存在休克或持续低血压即为可疑高危急性肺栓塞；如无休克或持续性低血压则为可疑非高危急性肺栓塞。3.

逐级选择检查手段明确诊断诊断是行CT肺动脉造影阳性

阴性虚线箭头所示路径证据欠充分图1

可疑高危急性肺栓塞患者的诊断流程图行超声心动图检查是否存在右心室超负荷否

是否没有其他检查手

段或患者不稳定伴休克或持续性低血压的可疑急性肺栓塞寻找其他引起血液动

力学不稳定的原因寻找其他引起血液

动力学不稳定的原因是否可耐受CT肺动

脉造影或患者稳定急性肺栓塞特异性

治疗直接再灌注是否可立即行CT肺动脉造影是否CT肺动脉造影阴性阳性排除诊断

确诊急性肺栓塞阴性

阳性排除诊断

确诊急性肺栓塞不治疗治疗

不治疗或进一步检查

治疗D-二聚体检查阳性CT肺动脉造影评估急性肺栓塞的可能性

(临床判断或预测评分)图

2

可疑非高危急性肺栓塞患者的诊断流程图临床概率为低、中或

急性肺栓塞可能性小不伴休克或持续性低血压的可疑急性肺栓塞临床概率为高或急

性肺栓塞可能性大阴性迅速准确的进行危险度分层，然后制定相应的治疗策略采用肺栓塞严重指数(pulmonaryembolismseverityindex,PESI),或其简化版本(sPESI)。原始版PESI较繁琐，本共识建议采用简化版，即sPESI治疗项目原

始

版

本

(

分

)简

化

版

本(

分

)年龄以

年

龄

为

分

数1

(

若

年

龄

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8

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)男性10肿瘤301慢

性

心

力

衰

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性

肺

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疾

病10脉搏≥110次/min201收

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<

1

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g301呼

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态

改

变60动

脉

血

氧

饱

和

度

<

9

0

%201注：原始版本评分中，总分≤65分为1

级，66~85分为Ⅱ级，86～105分为田级，106～125分为IV级，>125分为V级；危险度分

层：原始版本评分I~Ⅱ级或简化版本评分0分为低危，原始版本评

分Ⅲ~IV级或简化版本评分≥1分为中危，原始版本评分V

级为高

危；简化版本中存在慢性心力衰竭和(或)慢性肺部疾病评为1分；1

mmHg

=0.133

kPa表

3

肺栓塞严重指数(PESI)

及其简化版本

(sPESI)

的评分标准进一步危险分层右心室形态与功能双阳性

血肌钙蛋白

单阳性或双阴性高危

中高危

中低危本共识推荐的非高危急

性肺栓塞的诊断策略确诊评估临床风险PESI或sPESI中危

低

危PESI分级Ⅲ~IV

PESI分级I~或