健康评估课件-健康史评估

成长发育史学习目标123掌握成长发育史的内容能采集到全面准确的成长发育史具有尊重病人、爱护病人的意识目录2024/10/8月经史婚姻史生长发育史个人史生育史生长发育史01生长发育史出生时情况生长发育情况个人史02个人史社会经历：出生地、居住地及时间，教育，经济，爱好。职业与工作条件：工种，劳动环境，工业毒物接触与时间。生活习惯：起居和卫生习惯，饮食的规律和质量习惯与嗜好：烟酒时间与摄入量，麻醉药，毒品。冶游史：不洁性交史。是否患过尖锐湿疣等。月经史03月经史初潮年龄月经周期和行经天数月经量及颜色有无痛经及白带异常末次月经时间或闭经年龄记录格式：

行经日数初潮年龄———————末次月经时间（或闭经年龄）

经期间隔日数婚姻史04婚姻史婚姻状况：未婚/已婚

结婚年龄

配偶健康状况夫妻关系生育史05生育史妊娠、生育次数有无流产、早产及手术产计划生育情况

男性患者：是否有影响生育的疾病。

小结第四阶段添加标题单击此处添加文本，单击此处添加文本成长发育史生长发育史个人史月经史婚姻史生育史达标检测下列不属于个人史的是

A.社会经历B.习惯与嗜好C.冶游史D.职业和生活条件E.生育史既往史学习目标123掌握既往史的内容能采集到全面准确的既往史具有尊重病人、爱护病人的意识目录概念11内容2注意事项3概念01概念既往史是病人既往的健康状况和患过的疾病、外伤、手术史、预防接种史、过敏史等。

内容02内容一般健康状况、有无慢性疾病传染病史预防接种史外伤、手术史过敏史（食物、药物、其他）

注意事项03注意事项特别注意与现病史有密切关系的疾病记录按年月的先后排列诊断明确者，病名加引号；诊断不肯定，简述症状、时间和转归。

如何区别现病史和既往史区别过去疾病与目前症状有关系，时断时续、迁延至今的为现病史。多为慢性病，如：消化性溃疡、支气管哮喘等过去疾病与目前症状相似，但已治愈应为既往史。多为可治愈的病，如：过去患肺炎，本次又咳嗽小结第四阶段添加标题单击此处添加文本，单击此处添加文本既往史健康状况和既往患病情况传染病史预防接种史外伤、手术史过敏史达标检测下列不属于既往史的是A.冶游史B.手术史C.预防接种史D.传染病史E.过敏史家族史学习目标123掌握家族史包括的内容能采集到全面准确的家族史具有尊重病人、爱护病人的意识家族史双亲、兄弟姐妹及子女的健康状况、患病情况及死亡原因重点注意：--与病人相同的疾病--与遗传有关的疾病--传染性疾病系统回顾学习目标123掌握系统回顾包括的内容能采集到全面准确的系统回顾具有尊重病人、爱护病人的意识系统回顾回顾病人有无各系统或与各功能性健康型态相关的症状及其特点全面系统地评估以往发生的健康问题及其与本次健康问题的关系可避免遗漏重要信息可采用不同的系统模式：身体-心理-社会模式或功能性健康型态模式

现病史学习目标123掌握现病史的内容能采集到全面准确的现病史具有尊重病人、爱护病人的意识目录概念11内容2记录3概念01概念现病史是记述被评估者自患病到就诊间的疾病发生、发展、演变、诊治及护理经过的全过程。是对主诉所含内容更详尽的描述。是健康史的主体部分2024/10/8内容02内容患病时间与起病情况主要症状的发生和发展伴随症状诊疗经过一般情况健康问题对其的影响2024/10/8患病时间与起病情况何时、何地、如何起病起病缓急病程长短病因和诱因主要症状的发生和发展性质部位程度发作频率持续时间严重程度缓解或加重的因素变化的情况伴随症状主要症状同时或随后出现的其他症状--时间--特点--演变--与主要症状的关系--与鉴别诊断有关的阴性症状诊治经过何时何地做过何种检查诊断治疗、护理措施及效果一般情况精神、体力状态食欲、食量变化体重睡眠大小便

健康问题对其的影响病人对自身健康状况的评价疾病对生理、心理、社会的影响记录03记录按3个层次记录：--病史过程--有鉴别意义的阴性症状--患病后一般情况的改变2024/10/8记录示例

患者于11月5日外出乘车时因穿着少受凉，当时全身发冷，次日晨寒战约半小时后发热，体温39oC，轻微咳嗽，咳少量白粘痰，同时伴头痛、全身不适及伴右上胸部刺痛。自以为“感冒”服“银翘片”未见明显好转。昨日咳嗽、胸痛加重，咳铁锈色血痰，胸痛为针刺样，于深吸气时明显，持续发热，体温38-39oC，无寒战，出汗不多。患病后精神差，食欲差、饭量明显减少，睡眠可，体重无明显改变，大便干，小便黄而少。2024/10/8小结第四阶段添加标题单击此处添加文本，单击此处添加文本现病史起、因症、变随、食诊治

达标检测下列哪项不是现病史的内容（）A.主要症状及其特点B.症状发生和发展C.伴随症状D.药物过敏情况E.健康问题对病人的影响一般资料学习目标123掌握一般资料包括的内容能采集到全面准确的一般资料具有尊重病人、爱护病人的意识一般资料病人姓名、性别、年龄、民族、职业、婚姻、籍贯、文化程度、宗教信仰、工作单位、家庭住址及联系人电话；入院日期、入院方式、入院诊断；资料来源及可靠程度。用药史学习目标123掌握用药史的内容能采集到全面准确的用药史具有尊重病人、爱护病人的意识用药史用过哪些药物，过敏史、疗效及不良反应特殊药物如激素、抗结核药、抗生素等的用法、剂量和时间当前用药情况：名称、剂型、用法、用量、效果及不良反应等

主诉学习目标123掌握主诉的特点能采集到全面准确的主诉并正确记录具有尊重病人、爱护病人的意识目录主诉的概念

1主诉的记录2概念01概念概念

病人感受到的最主要的痛苦、最明显的症状和（或）体征及其持续时间，也是本次就诊最主要的原因。

主诉＝(部位)(性质)主要症状＋持续时间记录02记录简明扼要，一两句话概括不超过20个字，或不超过3个主要症状尽可能用病人自己描述的症状，不能使用诊断用语

如：糖尿病1年若包括几个发生时间不同的症状，按发生先后顺序

如：活动后心慌、气短