专科《健康评估》期末复习学习指导

成人高等医学教育护理学专业

健康评估

学习指导

目录

第一章绪论........................................................1

第二章健康评估方法................................................1

第一节概述....................................................1

第二节收集健康资料的方法......................................1

第三节健康史内容..............................................2

第三章常见症状评估................................................2

第一节发热(fever).............................................................................................2

第二节疼痛(pain)..............................................................................................3

第三节水肿(edema)..........................................................................................4

第四节呼吸困难(dyspnea)................................................................................5

第五节咳嗽与咳痰(coughandexpectoration)..................................................6

第六节咯血(hemoptysis)..................................................................................6

第七节发纲(cyanosis).......................................................................................7

第，I节心''厚(palpitation)...................................................................................7

第九节恶心与口区吐(nauseaandvomiting).......................................................7

第十节呕血与黑粪(hematemesisandmelena).................................................8

第4■节便血(hematochezia)..........................................................................9

第十二节腹泻(diarrhea).....................................................................................9

第十三节便秘(constipation)..............................................................................9

第十四节黄疸(jaundice)..................................................................................10

第十五节'原厥(convulsion).............................................................................10

第十六节意识障碍(disturbanceofconsciousness).........................................11

第四章身体评估..................................................11

第一节一般状态评估..........................................11

第二节皮肤、浅表淋巴结评估..................................12

第三节头部、面部和颈部评估..................................13

第四节胸部评估..............................................14

第五节腹部评估..............................................18

第六节肛门、直肠和生殖器评估(略)............................18

第七节脊柱与四肢评估........................................18

第八节神经系统评估..........................................19

第五章心理评估..................................................19

第一节概述..................................................19

第二节自我概念评估..........................................20

第三节认知评估..............................................20

第四节情绪和情感评估........................................20

第五节个性评估..............................................21

第六节压力与压力应对评估....................................21

第六章社会评估..................................................22

第一节概述..................................................22

第二节角色与角色适应评估....................................22

第三节文化评估..............................................22

第四节家庭评估..............................................23

第五节环境评估..............................................23

第七章心电图....................................................24

第一节心电发生的原理与心电向量概念（略）......................24

第二节心电向量记录的导联系统及心电图形成....................24

第三节正常心电图............................................24

第四节异常心电图............................................24

第八章X线检查..................................................25

第九章实验室检查................................................26

第一节血液检验..............................................26

第二节尿液检查..............................................28

第三节粪便检验..............................................30

第四节肾功能检验............................................30

第五节肝脏病常用检验........................................31

第六节脑脊液及浆膜腔积液检验................................32

第七节临床常用血生化检验....................................33

附：复习题........................................................33

1

第一章绪论

一、概述

健康评估（healthassessment）是护理程序的基础，是按照护理评估模式对护理对象

的各种资料（症状、体征、情绪、不适应行为等）进行收集、综合、归类、分析、判断的过

程，其根本目的是找到和提出病人健康问题。它持续于护理活动的始终。

健康评估既论述疾病的临床表现、心理社会因素与疾病间的相互作用和相互影响，又阐

述各种显示健康问题的基本身体评估方法和技能以及如何运用科学的思维方法去识别健康

问题和人们对它的反应，为护理诊断提供依据。

二、本课程介绍（健康评估的内容）

健康评估方法、常见症状评估、身体评估、心理社会评估、心电图、影像检查、实验室

检查、护理病历书写。

第二章健康评估方法

第一节概述

一、健康资料的来源

主要来自于被评估者本人。其他：家庭成员及关系密切者、事件目击者、其他卫生保健

人员、目前或以往的健康记录或病历、参考资料（文献、教科书等）。二、健康资料的类型

1、主观资料是护理对象的主观感觉，是其本身所经历的、感觉的和想到的，如瘙痒、疼

痛、乏力、愉快等，它反映护理对象的感知、感受、价值观、信仰、对健康状态的认识和生

活态度等。只有本人才能描述出，主要通过与其沟通、交谈而获得。2、客观资料是护理

人员通过观察、体检以及借助医疗检查所获得的有关护理对象的资料，如皮肤破溃、表情紧

张、血压下降、肠鸣音亢进、X线显示肺部阴影等。这些资料能被其他人所证实。

第二节收集健康资料的方法

一、会谈

1、会谈的目的是评估者与被评估者之间目标明确的、复杂的、正式的和有序的交谈

过程，其目的是在开始身体评估前获得完整的有关被评估者健康史的基本资料，是采集健康

史的最重要手段。

2、影响会谈的主要因素双方关系、交谈技巧、交谈环境、文化差异、年龄差异、被

评估者的健康状况。

二、身体评估

1、视诊以视觉观察全身和局部状态。

2、触诊通过手的感觉来感知被评估者身体某部有无异常，在腹部评估中尤为重要。

触诊的方法有浅部触诊和深部触诊，后者又有深部滑行触诊、双手触诊、深压触诊和冲击触

诊等方法。

3、叩诊用手指叩击或用手掌拍击被检查部位的体表，使之震动而产生音响，可用于

分辨组织或器官的位置、大小、形状及密度。叩诊方法有直接叩诊和间接叩诊两种，叩诊音

有清音、浊音、实音、鼓音和过清音。

4、听诊用耳或借助听诊器听取身体各部发出的声音，心肺评估时尤为重要。

1

5、嗅诊辨别特殊气味。

第三节健康史内容

一、一般资料

包括姓名、年龄、性别、民族、婚姻、文化程度、职业、医疗费支付形式等。

二、主诉

病人本次就诊的主要原因，包括主要症状和体征及持续时间。

三、目前健康状况(现病史)

起病状况、主要症状特点、伴随症状、诊疗经过、病程进展及演变、起病以来的一般

情况。

四、既往健康史

自己对既往健康状况的评价、既往病史(住院、手术、外伤等)、过敏史。

五、目前用药史

六、成长发育史

生长发育情况、月经史、婚姻史、生育史。

七、家族健康史

八、系统回顾

1、功能性健康型态

2、身体、心理、社会

第三章常见症状评估

第一节发热(fever)

正常体温：一般为36℃—37℃。

一、病因：

1、感染性发热：是导致发热的最主要因素。

2、非感染性发热：主要原因有无菌坏死物质吸收(吸收热)、免疫性疾病、内分泌与代

谢性疾病、皮肤散热障碍、体温调节中枢功能障碍、自主神经功能紊乱。

二、致热原性发热机理：

激活生成、释放

发热激活物-----A产内生致热源细胞----------A内生致热原-----------►

调定点上移。

冷敏神经元兴奋性〉热敏神经元兴奋性

调节产热调节散热

三、临床表现：

1、临床经过：体温上升期、高热期、体温下降期。

2、发热的程度：低热、中等度热、高热、超高热。

3、热型：稽留热、弛张热、间歇热、回归热、波状热、不规则热。

(1)稽留热：T>39—40℃,持续数日或数周，24h内波动<1℃。

(2)弛张热：T>39℃,24h内波动可达2℃以上，都高于正常水平。

(3)间歇热：高热期与无热期(间歇期)交替出现。

(4)回归热：T急骤上升达39℃以上，数日后又骤降至正常水平，数日后又出现高热,

2

如此规律地交替。

(5)波状热：T逐渐升高达39℃以上，数日后又逐降至正常水平，数日后又渐上升，

如此反复、多次。

(6)不规则热：无一定规律。

四、护理评估要点：

1、发热的程度、热期和热型，方法：监测体温并作详细记录与判断。

2、伴随症状及病人的身体反应。

五、相关的护理诊断：

1、体温过高

2、体液不足(或有体液失衡的危险)

3、口腔粘膜改变

4、营养失调：低于机体需要

合作性问题：

1、潜在并发症：惊厥

2、潜在并发症：意识障碍

六、发热一般护理：

1、定时测体温

2、适当休息

3、加强营养和液体的补充热卡不低于3000千卡/日；多饮水，液量3000ml/24h。

4、降温

5、口腔护理

6、皮肤护理

注意：物理降温为主，药物降温为辅，防止虚脱。

第二节疼痛(pain)

一、疼痛发生机理：

释放+

组织损伤------►致痛物质------＞痛觉感受器(皮肤、组织内)--------暗髓丘脑侧束

------A内囊-----A大脑皮层(中央后回第一感觉区)-------A痛觉

根据疼痛发生的原始部位及传导途经，可将疼痛分为以下几类：

皮肤痛：特点：“双重痛觉”快痛、慢痛。

内脏痛：特点①缓慢而持久，定位不明确；②对切、害h烧灼等不敏感，对机械性牵拉、

缺血、痉挛、炎症等敏感。

躯体痛：指、肌肉、肌腱、筋膜和关节等深部组织引起的疼痛。

牵涉痛

假性痛

神经痛

二、护理评估要点：

1、疼痛部位：常为病变所在部位。注意：牵涉痛、放射痛。

2、疼痛性质与程度：与病因及病变部位密切相关。

3、疼痛的发生与持续时间

4、使疼痛诱发、加重或缓解的因素

5、相关病史

6、伴随的症状和体征

3

三、疼痛病人的反应：

1、疼痛剧烈的病人可出现血压t,呼吸、心率3面色苍白；常取强迫体位；影响

正常睡眠与休息；胃肠功能紊乱；有焦虑、愤怒、恐惧等心理反应。

2、儿童对疼痛较敏感，但常不能或准确描述。老年人对疼痛不敏感，反应迟钝，易掩

盖病情。不同个体对疼痛反应有差异。

四、相关的护理诊断：

1、疼痛

2、焦虑或恐惧

3、合作性问题：

潜在并发症：休克

注意：不要轻易使用镇痛药，尤其在尚未确定引起疼痛的原因之前，以免掩盖病情。严

格控制麻醉性镇痛药。

第三节水肿（edema）

一、水肿发生机理：

1、血管内外液体交换失平衡

（1）毛细血管静脉端血压升高：见于心衰、门脉高压。

（2）血浆胶渗压降低：见于肾脏、肝脏疾病、营养不良。

（3）毛细血管壁通透性增高：见于炎症。

（4）淋巴回流受阻：见于淋巴管阻塞、痉挛、淋巴结广泛摘除。

2、体内外液体交换失平衡肾小球滤过率降低；肾小管重吸收增多，醛固酮继发性增

多。

二、病因：

1、全身性水肿

（1）心源性：主要见于右心功能不全。

（2）肾性：见于各型肾炎、肾病综合征。

（3）肝性：见于肝功能失代偿期。

（4）营养不良性

（5）其他：粘液性肿、经前紧张综合征、特发性水肿、药物性水肿。

2、局部水肿

三、临床特点：

1、心源性水肿：首先发生在身体的下垂部位（足踝、舐尾部）。

2、肾性水肿：早期于晨起见眼睑与颜面部水肿；肾病综合征病常有明显水肿。

3、肝性水肿：以腹水为主要表现，也可出现足踝部水肿。

4、营养不良性水肿：水肿发生前常有消瘦，从组织疏松处开始扩展。

四、护理评估要点：

1、水肿程度

2、饮食、饮水状况：蛋白质、盐、液体。

3、水肿和腹水的消长：24小时出入液量、体重、腹围。

4、身体反应：对病人日常生活处理能力的影响

5、皮肤完整性

五、相关的护理诊断：

1、体液过多

2、皮肤完整性受损（或有皮肤完整性受损的危险）

4

3、活动无耐力

4、合作性问题：

潜在并发症：急性肺水肿

第四节呼吸困难(dyspnea)

一、定义：

指病人主观上感觉空气不足、呼吸费力和不适，客观上出现呼吸频率、节律和(或)深

度的改变。

二、病因：

1、呼吸系统疾病

2、循环系统疾病

3、中毒

4、血液系统疾病

5、中枢神经系统疾病

6、精神因素等

三、临床类型及特点：

1、肺源性呼吸困难

(1)吸气性：喉与大气管狭窄或梗阻所致。吸气显著困难，严重时出现“三凹征”。

(2)呼气性：气管、细支气管狭窄或不完全性阻塞，或肺泡弹性减退所致。呼气时间

长、呼气费力，哮鸣音。

(3)混合性：肺部广泛病变致肺换气面积减少和通气障碍所致。

2、心源性呼吸困难：

(1)左心功能不全：基本病理改变是肺瘀血。

特点：活动时出现或加重，休息时减轻；卧位时加重，坐位或站立位时减轻。

程度：劳累性呼吸困难一夜间阵发性呼吸困难(心源性哮喘)一端坐呼吸一急性肺水肿。

(2)右心功能不全：主要见于慢性肺源性心脏病。体循环瘀血、肝肿大、胸腹水等影

响呼吸所致。

3、中毒性呼吸困难：

代谢性酸中毒：呼吸深而快，节律规则。

其他：中毒使呼吸中枢抑制时，呼吸浅慢。

4、神经、精神性呼吸困难：

严重颅脑疾病：呼吸深而慢，伴节律改变。

精神因素：呼吸频速而浅表，换气过度。

5、血液源性呼吸困难因缺血、缺氧而导致呼吸加快。

频率及节律：潮式呼吸又称陈一施氏呼吸；间停呼吸又称毕奥氏呼吸；叹息样呼吸及下

颌呼吸是临终性呼吸；频率正常或稍、快伴呼气相延长。

四、护理评估要点：

1、呼吸困难的严重程度及其对病人日常生活自理能力的影响。

2、呼吸困难发生的速度和持续时间。

3、伴随症状。

4、心理反应：严重呼吸困难时，病人可出现不安、焦虑甚至恐惧、濒死感。呼吸困难

与心理反应之间有时会相互作用和影响。

五、相关的护理诊断：

1、气体交换受损

5

2、低效型呼吸型态

3、活动无耐力

4、语言沟通障碍

第五节咳嗽与咳痰(coughandexpectoration)

一、咳嗽发生机理

呼吸道粘膜及呼吸系统外器官刺激——►延髓咳嗽中枢---------►咽肌、声门、膈肌、

其它呼吸肌------►咳嗽

二、护理评估要点：

1、咳嗽的性质、出现时间、音色

2、咳嗽与体位的关系

3、痰的性质、量、气味白色粘液痰或粘液泡沫痰、黄色脓性痰、大量脓痰、血性痰、

痰有恶臭大量、白色或粉红色泡沫痰。

4、伴随症状

5、身体反应：睡眠、精神状态等，尤其要注意评估病人能否有效咳嗽及是否能将痰液

咳出。

三、相关的护理诊断：

1、清理呼吸道无效

2、睡眠型态紊乱

3、知识缺乏(吸烟)

4、合作性问题：

潜在并发症：自发性气胸

第六节咯血(hemoptysis)

一、定义：

喉以下的呼吸道和肺组织的出血，血液随咳嗽经口腔咯出。

二、病因：

1、支气管-肺部疾病：支气管扩张、肺结核、支气管肺癌等。

2、心血管疾病：风湿性心脏病二尖瓣狭窄、先天性心脏病等。

3、全身性疾病：血液病、急性传染病等。

三、护理评估要点：

1、确定是否为咯血，注意与呕血鉴别。

2、排除上呼吸道的出血。

3、咯血量：痰中带血、血痰、大量咯血。小量(<100ml/24h),中等量(100-500ml/24h),

大量(>500ml/24h或一次咯血在300-500ml)。咯血量的多少与疾病的严重程度不完全一致,

但一次大量咯血可造成窒息而致死。

4、伴随的症状和体征及有关的原发病表现。

5、心理反应：少量一焦虑、不安；较多量一恐惧一屏气、不咳嗽一窒息。

6、并发症：窒息、休克、肺不张、感染。

鉴别咯血与呕血：

病史：前者：结核、支扩、肺癌、心脏病。后者：消化性溃疡、肝硬化。

出血前症状：前者：喉部痒感、胸闷感。后者：上腹不适、恶心、呕吐。

出血方式：前者：咯出。后者：呕出，可为喷射状。

血的颜色：前者：鲜红。后者：棕黑色、暗红、有时鲜红。

6

血的混有物：前者：泡沫、痰。后者：食物残渣、胃液。

酸碱反应：前者：碱性。后者：酸性。

柏油样便：前者：无(如咽下血液时可有)。后者：有，呕血停后仍持续数天。

出血后的痰性状：前者：痰中常带血。后者：无痰。

四、相关的护理诊断：

1、有窒息的危险

2、焦虑或恐惧

第七节发组(cyanosis)

一、定义：

由于血液中还原血红蛋白增多(>50g/L),或血液中含有异常血红蛋白衍生物所致的皮肤

和粘膜呈弥漫性青紫现象。

二、病因：

1、血液中还原血红蛋白增多中心性：因心肺疾病致动脉血氧饱和度J；周围性：周

围组织缺氧、动脉缺血等。

2、异常血红蛋白血症

三、护理评估要点：

1、发期的严重程度

2、临床特点中心性发组：除四肢及面颊外，粘膜和躯干也可见发组，皮肤温暖，可

有杵状指、红细胞增多。周围性发组：肢体末梢出现，皮肤冰冷，经按摩或加温后发组可减

轻或消失。

3、伴随症状心肺疾病引起的发组，常伴呼吸困难。异常血红蛋白血症：一般不出现

呼吸困难。

四、相关的护理诊断：

1、气体交换受损

2、活动无耐力

第八节心悸(palpitation)

一、原因：

1、心脏搏动增强

2、心律失常：心动过速、心动过缓、心律不齐

3、自主神经功能紊乱

二、护理评估要点：

1、发作的频率、性质和程度

2、诱发因素

3、伴随的症状和体征

4、身体和心理反应

注意：心悸依个人的感受性、敏感性不同，主诉方式各异，程度差别较大，应注意评判。

第九节恶心与呕吐(nauseaandvomiting)

一、呕吐发生机理：

1、各种机械或化学刺激------------►舌根、咽部、胃肠道感受器

延髓呕吐中枢----------A胃、小肠---------------►膈肌、腹壁肌肉一州区吐

7

2、外来化学物、药物内生代谢物——►特殊化学感受器----------►N冲动

呕吐中枢-------►呕吐

二、病因：

1、反射性呕吐消化系统疾病、眼疾、心血管疾病等。

2、中枢性呕吐颅内高压、药物或化学毒物、妊娠、代谢障碍等。

3、前庭功能障碍

4、神经官能征

三、护理评估要点：

1、呕吐发生的时间与诱因

2、呕吐方式

3、呕吐物的形状、严重程度

4、伴随症状

5、呕吐时和呕吐后的身体反应

注意：儿童、老人及有意识障碍的，严重呕吐时，应注意保持呼吸道通畅，以防发生窒

息，呕吐时，应注意保持呼吸道通畅，以防发生窒息。

四、相关的护理诊断：

1、恶心(不舒适)

2、营养失调：低于机体需要

3、体液不足/有体液不足的危险

4、有窒息的危险

第十节呕血与黑粪(hematemesisandmelena)

呕血与黑粪是上消化道出血的症状。上消化道出血是指屈氏韧带以上的消化器官，包括

食管、胃、十二指肠以及胰管和胆道的出血。

一、病因：

消化性溃疡最常见，其次是肝硬化所致的食道一胃底静脉曲张破裂和急性胃粘膜病变。

二、护理评估要点：

1、确定是否为上消化道出血呕血—咯血、假黑粪。

2、估计出血量隐血试验阳性一＞5ml；黑粪一＞50-60ml、呕血-250-300ml；周围循环

衰竭表现—＞1000ml；呕血一般都伴有黑粪，但黑粪不一定都伴有呕血。

3、症状：是否有或轻重取决于出血的速度与出血量。

4、既往病史与诱因

5、出血是否已停止呕血与排便情况，结合血压、脉搏、意识、肠鸣音、血红蛋白、

红细胞计数、血尿素氮等。

有下列征象者即应认为有继续出血或再出血：

(1)反复、呕血或黑粪次数增多，、甚至转为暗红色,、伴有肠鸣音亢进

(2)足量补充血容量,、但循环衰竭未见改善或暂时好转又恶化

(3)虽快速补液或输血,、中心静脉压稍、见稳定后又有下降

(4)RBC计数、Hb与红细胞压积继续下降。

6、心理反应

三、相关的护理诊断：

1、组织灌注量改变

2、活动无耐力

3、恐惧

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合作性问题：

潜在并发症：休克

第H-一节便血(hematochezia)

指粪便带血或自肛门排出鲜红色或暗红色血液。一般提示为下消化道出血。

一、病因：

小肠疾病、结肠疾病、直肠和肛门疾病等

二、护理评估要点：

便血方式，粪便性状，病因及诱因，伴随症状，心理反应等。

三、相关的护理诊断

1、焦虑

2、皮肤/粘膜完整性受损

第十二节腹泻(diarrhea)

一、定义：

排便次数较平时增加，且粪质稀薄不成形、水分增加，并含有未消化的食物、粘液、脓

血等异常成分。急、慢性腹泻病程以两个月为界。

二、腹泻发生机理：

1、渗出性腹泻病变处局部血管通透性增高，血浆渗出，粘液分泌增多引起。如菌痢、

肠炎、结肠癌

2、分泌性腹泻细菌毒素与肠粘膜上皮细胞的腺首环化酶受体结合，使其活力增多

细胞内cAmp含量增多，肠粘膜分泌水、电解质增多，引起腹泻。

3、渗透性腹泻肠腔内渗透压增高，阻碍肠内水、电解质吸收引起腹泻。

4、肠蠕动增强性腹泻蠕动增快，使物质不能充分吸收。

三、腹泻病因：

1、渗出性炎症、溃疡、肿瘤等。

2、分泌性胃肠黏膜分泌过多的液体。

3、渗透性

4、肠蠕动增强

四、护理评估要点：

1、腹泻程度

2、诱因

3、伴随症状

4、腹泻的身体、心理反应

五、相关的护理诊断：

1、腹泻

2、体液不足/有体液不足的危险

3、营养失调

4、有皮肤完整性受损的危险

5、焦虑

第十三节便秘(constipation)

指排便次数减少，每2-3天或更长时间排便一次，无规律性，粪便少且干硬，常有排便

困难感。

9

一、排便机理：

粪便推进到直肠----►直肠内压增高——►刺激直肠壁的机械感受器一►腰能部脊髓

的排便中枢(初级中枢)----------A大脑皮层的高级中枢，如条件许可，兴奋——►初

级中枢---------►排便

二、护理评估要点：

1、导致便秘和影响排便习惯的因素。

2、便秘持续的时间，身体反应。

3、心理反应：烦躁、焦虑，对药物依赖。

三、相关的护理诊断：

1、便秘

2、知识缺乏

第十四节黄疸(jaundice)

一、定义：

指由于血液中总胆红素浓度增高，超过34.2umol/L,致皮肤和粘膜出现黄染的现象。若

血液中总胆红素浓度增高，超过17.1口mol/L,而皮肤和粘膜尚未出现黄染现象的，称隐性

黄疸。

二、病因：

1、溶血性黄疸

2、肝细胞性黄疸

3、胆汁淤积性黄疸(阻塞性黄疸)

三、护理评估要点

1、确定黄疸。

2、尿、粪颜色，皮肤、粘膜颜色，皮肤瘙痒及程度。

3、伴随症状，有无诱因。

4、身体和心理反应。

四、相关的护理诊断：

1、不舒适

2、有皮肤完整性受损的危险

3、自我形象紊乱

4、焦虑

第十五节惊厥(convulsion)

一、定义：

指四肢、躯干与颜面部骨骼肌不自主的强直性或阵挛性抽搐，常为全身性、对称性，伴

有或不伴有意识障碍。

二、病因：

1、脑部疾病：感染、外伤、肿瘤、脑血管病、寄生虫。

2、全身性疾病：小儿高热、中毒性菌痢、阿-斯综合征、中毒等。

3、神经官能征：瘠征。

三、临床表现：

1、发作特点突然意识丧失，全身肌肉强直或四肢阵挛性抽搐，呼吸不规则，可出现

大小便失禁、发绢。

2、发作可导致跌伤、舌咬伤、窒息，频繁或持续发作可致高热。

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四、护理评估要点：

1、发作的频率、持续和间隔的时间。

2、生命体征是否稳定，意识状态有无改变。

3、发作有无诱因及先兆。

4、发作的意外事件。

5、伴随症状。

6、病人与家属的心理反应。

五、相关的护理诊断：

1、有窒息的危险

2、有受伤的危险

3、完全性尿失禁

4、排便失禁

5、体温过高

6、个人/家庭应对能力失调（无效）

第十六节意识障碍（disturbanceofconsciousness）

一、临床表现：

意识障碍按轻重不同分为：嗜睡、意识模糊（包括港妄）昏睡、昏迷（浅、深）。意识

障碍的表现可随疾病的演变而变化。

1、嗜睡（somnolence）最轻意识障碍，病理性倦睡，持续睡眠，可被唤醒，并能正

确回答问题，做出各种反应刺激除去后又再入睡。

2、意识模糊（confusion）比嗜睡深，能保持简单精神活动，定向力发生障碍。

3、昏睡（stupor）接近不省人事，强刺激可被唤醒，但很快入睡，醒时回答问题模

糊或答非所问。

4、浅昏迷随意运动消失，对声、光等刺激毫无反应，但强刺激，患者可有痛苦表情、

呻吟及下肢防御反射等。

5、深昏迷对各种刺激均无反应，各种反射消失，意识全部丧失。

澹妄：兴奋性增高为主的高级神经中枢急性活动失调状态，意识清晰度下降，定向力障

碍，感觉错乱（幻觉、错觉），躁动不安，言语杂乱。

二、护理评估要点：

1、意识障碍的程度通过与病人交谈，了解其思维、反应、定向力等，必要时检查痛

觉和神经反射。也可以根据GCS进行观察与测定。

2、身体反应生命体征改变、瞳孔变化、大小便失禁、感染、营养失调、皮肤粘膜损

害、肌肉萎缩和关节僵硬、畸形等。

第四章身体评估

第一节一般状态评估

一、性别

二、年龄（年龄与疾病）

三、生命体征（T、P、R、BP）

四、发育与体型

1.判断成人发育正常的指标胸围=1/2身高；两手距=身高；坐高=下肢长度。

2.体型无力型（瘦长型）；超力型（矮胖型）；正力型（均称型）。

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3.发育异常巨人症；侏儒症；呆小症；佝偻病。

五、营养状态

1、评估一般资料、体重、皮脂厚度。综合判断：营养良好、中等、不良。

2、异常营养状态消瘦、肥胖。

六、意识状态

1.正常清楚。

2.意识障碍程度分为：①嗜睡一持续睡眠状态，能唤醒，很快又入睡；②意识模糊一

定向障碍（时间、颠倒、人物）；③昏睡一熟睡状态，不易唤醒,醒时答话含糊或答非所问；④

昏迷。

澹妄一意识模糊、定向力丧失、感觉错乱（幻觉，错觉）躁动不安，言语杂乱。

七、面容与表情

1、急性病容潮红、不安、呼吸急促。

2、慢性病容憔悴、灰暗或苍白、目光黯淡。

3、甲亢面容面容惊愕、眼裂大、突眼、目光闪闪有神、不安烦躁易怒。

4、二尖瓣面容两颊及口唇发组。

5、满月面容面如满月，皮肤发红，伴瘗疮。

6、脱水面容

7、粘液性水肿面容面色苍白，浮肿，脸厚面宽，目光呆滞，反应迟钝，眉毛稀疏。

8、肢端肥大症面容头颅增大，面长颌大，眉弓及两额隆起，唇舌肥厚，耳鼻增大。

八、体位

个体身体在卧位时所处的状态

1.自主体位：身体活动自如，不受限制。

2.被动体位：患者不能自己调整或变换身体的位置。

3.强迫体位：为减轻痛苦，被迫采取某种体位。如强迫坐位（端坐呼吸）、强迫侧卧位、

强迫仰卧位等。

九、步态

第二节皮肤、浅表淋巴结评估

一、皮肤评估

（一）颜色

苍白、发红、发组、黄染。

（二）湿度

出汗过多、无汗。

（三）温度

（四）弹性

皮肤弹性即皮肤紧张度（常取手背或上臂内侧部位评估）弹性减弱，见于长期消耗性疾

病或严重脱水病人。

（五）皮疹

注意部位、出现与消失时间、发展顺序、形态大小、平坦或隆起、颜色压之是否褪色及

有无瘙痒脱屑。

1、斑疹：不隆起。

2、丘疹：突出于皮肤表面。

3、斑丘疹：丘疹周围有皮肤发红的底盘。

4、尊麻疹：隆起，常伴瘙痒，见于过敏。

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（六）压疮（又称压力性溃疡）

（七）皮肤、粘膜出血

出血点（瘀点）：直径＜2mm,压之退色；紫瘢：直径3-5mm；瘀斑：直径＞5mm；血肿：

高出皮肤，大片出血。

（八）蜘蛛痣

皮肤小动脉末端分枝性扩张所形成的血管痣，形似蜘蛛。

1.检查方法及分布

2.原因：雌激素水平过高。

（九）水肿

凹陷性、非凹陷性（轻度、中度、重度）。

二、浅表淋巴结评估

1、正常：很小，不易触及，直径0.2-0.5cm,质软，表面光滑，无粘连，无压痛。

2、评估顺序：耳前、耳后、乳突区、枕骨下区、颈后三角、锁骨上窝、腋窝、滑车上、

腹股沟。

3、注意：大小、数目、硬度、压痛、活动度，有无粘连，局部皮肤。

4、临床意义：局部肿大见于非特异性淋巴结炎、淋巴结结核、恶性肿瘤转移；全身淋

巴结肿大见于淋巴瘤、白血病等。

第三节头部、面部和颈部评估

一、头部

（一）头发

（二）头皮

（三）头颅

二、面部

（一）眼

1.眉毛：①稀疏脱落；②外1/3稀疏或脱落。

2.眼睑：眼睑水肿：肾疾病；眼睑闭合障碍：甲亢、面N麻痹；眼睑下垂：Horner综

合症；上眼睑下垂；眼裂增宽。

3.结合膜：充血水肿；颗粒与滤泡；出血点。

4.巩膜：黄染。

5.角膜：正常:透明。异常：角膜云翳，白斑，溃疡。

6.眼球：突出：单侧一局部炎症或眶内占位性病变，双侧一甲亢；眼球运动；眼球震颤：

双侧眼球发生有规律、快速来回运动。

7.瞳孔：正常：①直径3-4mm,圆形，两侧对称，等大；②对光反射：直间接对光反射

存在；③调节反射、辐铸反射正常。异常：缩小；扩大；双侧大小不等。

（二）耳

1.外耳：耳廓，外耳道。

2.乳突

3.听力

（三）鼻

1.外形：蛙鼻，鼻翼扇动。

2.鼻腔：鼻中隔偏曲，鼻蚂，鼻粘膜充血、肿胀、萎缩，分泌物。

3.鼻窦压痛：上颌窦：左右额部；额窦：眼眶上缘内侧；筛窦：鼻根部与眼内眦之间；

4.鼻翼扇动：高度呼吸困难。

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（四）口

1.口唇：颜色，口角溃疡、疱疹。

2.口腔粘膜：出血、溃疡、色素沉着、麻诊粘膜斑、鹅口疮。

3.牙齿：龈齿、缺牙、义牙。

4.牙龈：出血，牙槽溢脓（慢性牙周炎、牙龈屡管）、铅线。

5.舌：正常；偏斜；异常：震颤、肿大等。

6.咽及扁桃体：①咽部：粘膜充血、肿胀，淋巴滤泡增生；②扁桃体肿大：I度：舌腭

弓与咽腭弓之间；n度：超出咽腭弓；in度：达咽后壁中线。

7.口腔气味：糖尿病酮症酸中毒-烂苹果味；尿毒症-尿味；肝坏死-肝臭味；有机磷农药

中毒-蒜味。

8.腮腺：腮腺肿大见于急性腮腺炎、急性化脓性腮腺炎、腮腺肿瘤。

三、颈部

（一）外形与活动

（二）血管

1、颈静脉

（1）正常：立位或坐位颈静脉不显露，平卧时可稍见充盈，充盈水平仅限于锁骨上缘

至下颌角距离的下2/3以内。

（2）颈静脉充盈：30-45。的半卧时静脉充盈度超过正常水平，见于右心衰、心包积液、

缩窄性心包炎，上腔静脉阻塞综合征。

（3）颈静脉搏动：见于三尖瓣关闭不全。

2、颈动脉搏动

（1）正常：正常安静时不明显。

（2）搏动增强：主动脉关闭不全，高血压，甲亢，严重贫血。

（三）甲状腺

1.视诊

2.触诊：大小，质地，表面，形态，压痛，震颤。肿大程度：I度能触不能见；II度能

触又能见，在胸锁乳突肌以内；III度：超过胸锁乳突肌外缘。

3.甲状腺肿大的意义：甲亢、单纯性甲状腺肿、甲状腺癌、慢性淋巴性甲状腺炎。

4.听诊：血管杂音，见于甲亢。

（四）气管

1.正常：居中。

2.检查方法

3.气管移位：偏向健侧见于胸腔积液、积气、纵隔肿瘤，单侧甲状腺肿大；偏向患侧见

于肺不张、肺硬化、胸膜粘连。

第四节胸部评估

一、胸部的体表标志

（一）骨骼标志

胸骨角：胸骨柄与胸骨体交接处的突起，与第2肋软骨相接，是计数肋骨的重要标志。

二、胸壁、胸廓与乳房

（一）胸壁

（二）胸廓

1、正常胸廓：前后径：横径=1：1.5,两侧对称。

2、病理胸廓：扁平胸：前后径〈横径1/2；桶状胸：前后径=横径，胸廓呈圆桶形；佝

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偻病胸：鸡胸、佝偻病串珠、肋膈沟、漏斗胸。

3、胸廓变形：一侧膨隆，肋间隙饱满见于一侧胸腔积液气胸；胸壁局限性隆起见于心

前区隆起、胸壁肿瘤、肋软；胸廓一侧或局限性凹陷见于肺不张、肺纤维化、胸膜粘连。

4、胸廓畸形

(三)乳房

三、肺和胸膜

(-)视诊

1、呼吸运动

2、呼吸困难吸气性呼吸困难、呼气性呼吸困难、混合性呼吸困难。

3、呼吸频率及深度的改变

(1)呼吸增快

(2)呼吸深度受限：见于呼吸肌麻痹、腹部病变如腹水、肺胸病变(如肺炎、胸膜炎、

气胸)、肥胖。

(3)呼吸浅.慢：见与麻醉剂或镇静剂过量.颅内高压等。

(4)呼吸深长(Kussmaulbreathing):见于酸中毒。

(5)呼吸深快(过度换气)：见于瘾病.神经紧张。

4、节律改变

(1)潮式呼吸(Chegne—stokes'respiration)：特点：呼吸浅慢一深快一浅慢一暂停,

周而复始。

(2)间停呼吸(Biofsrespiration)：特点：规律呼吸几次后，突然停止，间断一个短时

间又开始。机理：呼吸中枢兴奋性降低所致。临床意义：中枢系统神经疾病如脑炎、脑膜炎、

颅内高压；某些中毒，如糖尿病酮中毒、巴比妥中毒等；毕奥氏呼吸更为严重，预后差。

(3)叹气呼

(二)触诊

1、胸廓扩张度

2、正常语颤强弱分布及个体差异：男,女，成人〉儿童；瘦〉胖；不同部位的异常：前

胸上比下强、右比左强、前部下比上强。

3、语颤的病理变化

语颤减弱及消失：

(1)肺部变化：肺泡内含气量过多如肺气肿；支气管阻塞如阻塞性肺不张。

(2)胸腔病变：胸腔积液、气胸、胸膜增厚粘连。

(3)胸壁病变：水肿、皮下肿。

语颤增强：

(1)肺实变：如大叶性肺炎。

(2)肺空洞：如结核空洞。

(3)肺组织受压：如胸腔积液上方。

4、胸膜摩擦感

(1)原理：胸膜上有纤维蛋白沉着而变粗糙。

(2)特点：呼气.吸气均可触到，腋下部最清楚，屏气消失。

(3)意义：胸膜炎、肺梗塞、胸膜肿瘤、尿毒症等。

(三)叩诊

1、方法

2、影响叩诊音的因素

3、分类清音、过清音、鼓音、浊音、实音

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4、正常肺部叩诊音

（1）性质及影响因素

（2）肺界：肺下界检查方法及正常值：平静呼吸时，于锁骨中线、腋中线、肩胛线从上

向下叩，由清音叩至浊音的点，分别为6、8肋间及第10肋骨。肺下界降低见于肺气肿、腹

腔内脏下垂；肺下界上升见于胸腔积液、隔肌上升。

5、异常肺部叩诊音过清音-肺气肿；鼓音-空洞、气胸；浊音或实音-炎症；实音-大量

胸腔积液。

（四）听诊

1、正常肺部呼吸音

1）支气管呼吸音：特点似抬舌后经口腔呼气时发出“ha”的音响；吸气相较呼气相短；

呼气音响强，音调高。产生机制：吸入的空气在声门、气管或主支气管形成喘流所产生的声

音分布。喉部、胸骨上窝、背部第6、7颈椎及第1、2胸椎附近（越靠近气管区，其音响越

强，音调越低）。

2）肺泡呼吸音：特点：声音似上齿咬下唇吸气时发出的“fu”声；吸气相较长，呼气

相较短；吸气音响比呼气强，音调高。分布：肺组织相应的体表部位。

3）支气管肺泡呼吸音：特点：吸气音的性质与肺泡呼吸音相似，但音响较强，音调略

高；呼气音的性质与支气管呼吸音相似，音响较弱，音调稍低；吸气相与呼气相相同。分布:

胸骨角附近1、2肋间及背部肩胛间区的3、4胸椎水平及肺尖前后部。

2、异常肺部呼吸音

（1）异常肺泡呼吸音

1）肺泡呼吸音减弱或消失

2）肺泡呼吸音增强

3）呼气音延长

4）呼气音粗糙

（2）异常支气管呼吸音

在正常肺泡呼吸音区域听到支气管呼吸音，即为〜，又称管状呼吸音。见于肺实变、肺

内大空腔、压迫性肺不张，与语颤增强体征平行出现。大叶性肺炎触诊语颤；听诊管状呼吸

音。

（3）异常支气管肺泡呼吸音

3、罗音

（1）干罗音

1）形成机制：气流通过狭窄或部分阻塞的气道所发出的声音。

2）听诊特点：呼气时明显、持续时间长，强度、性质、部位、易变。

3）分类：低调干罗音（鼾音）多发生在气管、主支气管；高调干罗音（哮鸣音）多发生

在小支气管、细支气管。

4）临床意义：肿瘤、支气管哮喘。

（2）湿罗音

1）形成机制：吸气时气流通过气道内的稀薄分泌物，形成的水泡破裂所产生的声音，又

称水泡音；或是小支气管壁周围因分泌物粘着而陷闭，当吸气时突然张开重新充气所产生的

爆裂音。

2）听诊特点：吸气明显，断断续续，一次连续多个，部位固定，性质不易变，中小水泡

音可同时存在，咳嗽后减轻或消失。

3）分类：大水泡音发生于气管、主支气管；中水泡音发生于中等大小支气管；小水泡音

发生于细支气管。捻发音：细而均匀一致，细小爆裂音。

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4）临床意义：见于支气管炎、支气管肺炎、肺泡炎、肺淤血肺水肿、支气管扩张、肺梗

塞等。

4、语音共振

5、胸膜摩擦音听诊部位以前下侧胸壁最清楚；听诊器加压，深呼吸听诊更清楚；可

变性大，时消时现，屏住呼吸可消失。意义：胸膜炎，肺梗塞，胸膜肿瘤，尿毒症等。

四、呼吸系统常见疾病的主要症状和体征

视诊触诊叩诊听诊

胸廓呼吸动度气管位置语音震颤音响呼吸音

肺实变对称患侧减弱正中患侧增强浊音支气管呼吸音

肺气肿桶状两侧减弱正中两侧减弱过清音减弱

肺不张患侧平坦患侧减弱移向患侧减弱或消失浊音减弱或消失

胸腔积液患侧饱满患侧减弱移向健侧减弱或消失实音减弱或消失

气胸患侧饱满患侧减弱移向健侧减弱或消失鼓音减弱或消失

或消失

五、心脏评估

（一）视诊

1、心前区外形正常、隆起、饱满。

2、心尖搏动正常位于胸骨左侧第五肋间锁骨中线内0.5〜1.0cm处。左心室增大时心

尖搏动向左下移位，右心室增大时心尖搏动向左移位。

（二）触诊

1、心尖搏动

2、心前区震颤又称猫喘，提示有器质性心血管病。

（三）叩诊

心浊音界大小。左心室增大，心浊音界呈靴形；左心房与肺动脉扩大，心浊音界呈梨形。

（四）听诊

1、瓣膜听诊区

（1）二尖瓣区：位于心尖部。

（2）肺动脉瓣区：胸骨左缘第二肋间。

（3）主动脉瓣区：胸骨右缘第二肋间（第一听诊区），胸骨左缘第三、四肋间（第二听

诊区）。

（4）三尖瓣区：胸骨体下端左侧。

2、听诊内容包括心率、心律、心音、附加音、杂音。

（1）心率：正常60〜100次/分。＞100次/分，心动过速；＜60次/分，心动过缓。

（2）心律：正常节律规则。节律不规则见于心律失常，听诊能发现的最常见的心律失

常是期前收缩和房颤。

（3）心音

1）第一心音：心脏收缩时房室瓣关闭产生的振动，其强弱与心肌收缩力、舒张末期心

室充盈度、瓣膜的弹性及位置有关。

2）第二心音（A2、P2）：心脏舒张时半月瓣关闭产生的振动，其强弱与大血管内的压

力及瓣膜本身的情况有关。

（4）舒张早期奔马律：病理性第三音，出现表明心肌张力减低，心室壁顺应性减退，

为心功能不全的表现，见于严重心肌损害。

（5）杂音

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1）杂音产生的机理：血流加速、瓣膜狭窄、瓣膜关闭不全、心脏或大血管间有异常通

道、心脏或大血管内有漂浮物。

2）杂音听诊要点：最响部位、出现时期、性质、强度、传导方向。

六、血管评估

（一）视诊

1、肝颈静脉回流征是右心功能不全的重要体征之一。

2、毛细血管搏动征脉压增大所致，见于主动脉瓣关闭不全、甲亢和严重贫血等。

（二）触诊

脉搏：水冲脉、交替脉、奇脉等。

（三）听诊

血管杂音、股动脉枪击音。

（四）血压

高血压、低血压、脉压改变。

第五节腹部评估

一、腹部的体表标志与分区

二、腹部评估方法

（一）视诊

1、腹部外形平坦、隆起、凹陷。

2、腹壁静脉与血流方向门脉高压、腔静脉阻塞。

3、胃肠型及蠕动波

（二）触诊

1、腹壁紧张度正常腹软，全腹紧张度增加、局部腹壁紧张度增加。

2、压痛和反跳痛

3、脏器触诊肝、脾、胆囊、膀胱。

（三）叩诊

1、腹部叩诊音鼓音。

2、肝脏叩诊上界在第五肋间，下界位于右肋下缘。胃肠穿孔时，肝浊音界消失。

3、移动性浊音腹腔内游离液体在1000ml以上时出现。

4、肾区叩击痛

5、膀胱叩诊

（四）听诊

1、肠鸣音正常4〜5次/分。肠鸣音活跃或亢进、肠鸣音减弱或消失。

2、振水音空腹及餐后6〜8小时出现有意义，提示胃内有较多液体潴留。