吞咽障碍的评估与治疗物理医学会报告

平煤总医院吞咽障碍的评估与治疗张明月言语治疗师

平煤总医院康复二区平煤总医院

提要一、吞咽障碍的概念

二、吞咽障碍的病因及异常表现

三、吞咽障碍的评估

四、吞咽障碍的治疗

什么是吞咽障碍？平煤总医院吞咽障碍是人类最复杂的行为之一。

吞咽障碍是由于下颌、双唇、舌、软腭、咽喉、食管括约肌或食管功能受损，不能把安全有效地把食物由口送到胃内取得足够营养和水分的进食困难。

什么是吞咽障碍？平煤总医院吞咽障碍是人类最复杂的行为之一。文献资料显示，美国60岁以上一般状况的老年人中，约50%有不同程度的吞咽障碍。美国全年因吞咽障碍噎呛致死者每年超过1万人，我国资料显示，中国吞咽障碍的发病率和并发症等情况与国外资料近似。

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吞咽-摄食障碍会造成：▶误吸性肺炎、营养不良、脱水、引起反复肺部感染等并发症；▶增加病死率和费用、延长住院时间，甚至危及生命；▶产生焦虑情绪、常常存在不同的心理问题；

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吞咽的发育过程：

▶

在胎儿5个月时，吸吮、吞咽和打呃等反射通常已出现。

▶这使婴儿出生后能迅速找到和吃到食物。

与吞咽有关的肌肉平煤总医院吞咽是最复杂的躯体反射之一，每天平均进行吞咽2000余次。认知期口腔准备期咽期食管期1245五个阶段口腔期3平煤总医院正常人吞咽运动可分为:

正常人的吞咽过程平煤总医院1、认知期：在口腔前期，患者通过视觉和嗅觉感知食物，用餐具、杯子或手指将食物送至口中。2、口腔准备期：是指摄入食物到完成咀嚼的阶段，发生于口腔，主要是摄入取食物、感知食物，对食物加工处理。

正常人的吞咽过程平煤总医院3、口腔期：在吞咽的口腔期。预备好的食团经口腔向咽部推动。唇及颊肌收缩向后传递食团，同时舌与硬腭接触向后推动食团。4、咽期：指吞咽动作开始于食团进入咽，结束于环咽肌松弛，食团进入食管。许多功能活动在此以同步的方式极快地发生，食团通过咽仅持续约0.8~1秒。

正常人的吞咽过程平煤总医院5、食管期：食管期开始于食团通过环咽肌。是指食物通过食管进入胃的过程。此期间是食物通过时间最长的一个期。

吞咽障碍的病因及异常表现平煤总医院

脑血管疾病：大脑半球病变延髓为中心的脑干病变

神经、肌肉疾病：迟缓性肌力低下运动过多、异常紧张1）不随意运动2）环状咽肌迟缓不全等

3）帕金森病

机械性和阻塞性因素：感染、肿瘤

其他：黏膜（内源性）贲门失迟缓症其他运动障碍

吞咽障碍的病因及异常表现平煤总医院类型表现可能原因治疗方案口腔准备期嘴唇无力、漏出三叉神经问题将食物放置口腔后方口腔期面颊无力咀嚼无力过早溢出面部无力或外科手术牙齿缺失、认知水平舌无力运动训练、较强一侧改变食物形状下腭抬起咽期吞咽启动延迟喉部抬升减弱吞咽后立即咳嗽延迟咳嗽清嗓口腔问题、长期鼻饲气切、鼻饲、舌骨上会厌谷无力继发误吸咽滞留吞咽时误吸温度刺激、运动训练拔管、鼻饲声门上吞咽反复干吞咽、液固交替食管期明显延迟、误吸反流，狭窄扩张、改性状、胃肠营养

平煤总医院入科后进食及饮水之前吞咽功能筛查普食无专业人员全面评估吞咽障碍管理流程临床评估仪器评估解决方案经口进食胃肠营养同时进行吞咽障碍训练鼻饲经皮内镜下胃造瘘术同时进行吞咽训练两周再评估有

吞咽障碍的评估平煤总医院▶主观的详细描述吞咽困难持续时间、频度、加重和缓解的因素、症状、继发症状▶临床观察胃管、气管切开情况、营养/脱水、流涎、精神状态

吞咽障碍的评估平煤总医院▶口腔功能评估唇、舌、颌的位置及运动软腭、喉的运动

吞咽障碍的评估平煤总医院摄食评估食物准备及喂食食物的种类流质、半流质、糊状、布丁状、固体喂食顺序糊状食物→半流质、流质→半固体、固体喂食量：3ml→5ml→10ml喂食工具：匙→杯→吸管

吞咽障碍的评估平煤总医院反复唾液吞咽试验（RSST）：方法：检查前湿润口腔，确保口腔内无残留液体，取头部略前屈坐位。30秒内患者尽量反复吞咽（最多次数），以手指接触喉头计算喉部运动次数参考标准：正常30秒内3次以上异常30秒内2次以下要点：吞咽困难者一分钟观察进行计算

※主要是观察在随意吞咽运动中吞咽反射的启动能力

吞咽障碍的评估平煤总医院吞咽功能评定：修订版饮水试验（MWST）：方法：检查前清洁口腔，口腔内干燥的患者进行口腔湿润处理。用注射器将3ml冷水注入口底（口腔前庭），指示患者咽下。可以的话咽下后再要求空咽2次。反复3次参考标准：1a：不能下咽，无呛咳，伴有喉头湿音和呼吸的变化

1b：不能下咽，伴呛咳

2：能下咽，无呛咳，伴有呼吸变化

3a：能下咽，无呛咳，伴有喉头湿音

3b：能下咽，伴有呛咳

4：能下咽，无呛咳，无喉头湿音，无呼吸的变化

5：在4的基础上能够在30秒内完成2次空咽

※作为能否进行吞咽造影的筛选

吞咽障碍的评估平煤总医院1唾液2食物3水4机会5口腔6轻度7正常（才藤法）严重程度（藤岛法）吞咽困难1全替代2

训练食+替代3少量+替代41餐+替代51-2餐+替代

63餐+替代73餐调制83餐除特别食93餐10正常

吞咽障碍的评估平煤总医院▶实验室评价※吞咽障碍诊断的金标准

吞咽造影检查（VFSS）是检查口咽吞咽功能最常用的方法，是在X线透视下，针对口、咽、喉、食管的吞咽运动所进行的特殊造影，可以进行点片或录像来记录所看到的影像，并加以分析的一种检查方法。一般由放射科医师和言语治疗师或主管医生共同合作完成。

吞咽障碍的评估平煤总医院▶实验室评价电视内镜吞咽功能检查（VESS）是使用喉镜，经过咽腔或鼻腔观察下咽部和喉部。

平煤总医院1、对吞咽障碍进行健康教育及指导2、基础训练(口、颜面功能训练)

可以改善患者的进食功能,主要包括一些感官刺激、吞咽器官运动训练3、电刺激治疗

可立即获得进食功能的改善，即时效应明显，可作为综合治疗的重要组成部分4、球囊扩张术

解决环咽肌功能障碍导致的吞咽困难5、摄食间接训练/直接训练

改良姿势或食物质地以减少吞咽困难吞咽障碍的治疗

吞咽障碍的治疗平煤总医院▶对吞咽障碍进行健康教育及指导看护下进食；严格遵守吞咽障碍评估后制定饮食限制；给与患者支持和鼓励；进食前鼓励充分咳嗽；进食时要求患者坐位，并保持90°；确信患者前一口食物已经吞咽完全；如果患者出现呼吸急促立即停止喂食；进食后坐位休息20-30分钟；保持安静的环境，减少干扰；

加强饮食护理，减轻焦虑情绪；

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▶基础训练(口、颜面功能训练)1、感官刺激热刺激：增加中枢神经系统对吞咽功能的敏感性冷刺激：使肌张力降低，促进感觉摩擦感：使肌张力正常化振动感：增加本体感觉输入，使张力正常拍感、扫感：增加口部意识，刺激低张肌肉压感：把食物送入口中时，增加汤匙下压舌部的力量

促进本体感觉

吞咽障碍的治疗平煤总医院2、吞咽器官运动训练1）、口腔器官运动操唇部运动训练下颌、面部及颊部的运动训练舌、软腭的力量及运动训练声带闭合、喉上抬练习2）、Masake训练法3）、Shaker训练法4）、呼吸训练

吞咽障碍的治疗平煤总医院3、电刺激▶低频神经肌肉电刺激治疗仪、vitalstim电刺激治疗▶电极放置于下颌后与颈部刺激舌外肌与咽部诸肌群▶根据患者的功能状况可边予电刺激治疗边予经口进食吞咽训练

吞咽障碍的治疗平煤总医院4、球囊扩张术对如先天性狭窄、术后吻合口狭窄、化学灼伤性狭窄、肿瘤放疗后单纯瘢痕性狭窄、消化性狭窄、环咽肌失弛缓症等治疗效果肯定

吞咽障碍的治疗平煤总医院5、摄食间接训练/直接训练▶间接训练：声门上吞咽法增加患者的气道保护超声门吞咽法用力吞咽法改善会厌软骨清除食物的能力门德尔松吞咽技术可帮助提升咽喉以助吞咽功能

吞咽障碍的治疗平煤总医院5、摄食间接训练/直接训练▶直接训练：食物的形态及选择

流质：水、牛奶、果汁、咖啡半流质：麦片饮料、加入加稠剂的水、汤、蛋羹糊状食物：米糊、菜糊、肉糊、藕粉、蒸水蛋等半固体：烂饭、软面包、米饭、粥等固体：饼干、坚果等李