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文档简介

2024年医院垫付医疗费协议书范文

甲方（医院）：______________________

地址：_____________________________

联系电话：__________________________

乙方（患者或患者家属）：________________

身份证号码/护照号码：_________________

地址：_____________________________

联系电话：__________________________

鉴于乙方因突发情况需紧急就医，且暂时无法支付全部医疗费用，甲方同意为乙方垫付部分或全部医疗费用。为明确双方权利义务，经协商一致，签订本协议书。

第一条垫付医疗费用

1.1甲方同意为乙方垫付医疗费用，垫付金额为人民币（大写）：_________________元整（￥_____________）。

1.2垫付的医疗费用包括但不限于：诊断费、治疗费、药品费、检查费、住院费等。

1.3乙方应在本协议签订后____天内，向甲方提供完整的医疗费用明细。

第二条还款计划

2.1乙方承诺按照以下还款计划向甲方偿还垫付的医疗费用：

|还款期数|还款金额|还款日期|

|-|-|--|

|第一期|_______元|2024年____月____日|

|第二期|_______元|2024年____月____日|

|...|...|...|

|最后一期|_______元|2024年____月____日|

2.2如乙方逾期未还款，甲方有权按照每日千分之五的比例收取逾期利息。

第三条权利与义务

3.1甲方有权要求乙方按照本协议规定的还款计划及时偿还垫付的医疗费用。

3.2乙方应确保提供的个人信息真实有效，并及时通知甲方任何个人信息的变更。

3.3甲方应保证垫付的医疗费用用于乙方的医疗救治。

第四条违约责任

4.1如乙方未按照本协议规定的还款计划偿还垫付的医疗费用，甲方有权要求乙方立即偿还所有未还款项，并支付逾期利息。

4.2如甲方未按照本协议规定垫付医疗费用，乙方有权要求甲方赔偿由此造成的损失。

第五条争议解决

5.1本协议在履行过程中如发生争议，双方应友好协商解决；协商不成的，任何一方均可向甲方所在地人民法院提起诉讼。

第六条其他

6.1本协议自双方签字盖章之日起生效。

6.2本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。

甲方（盖章）：______________________

授权代表签字：________________________

日期：______年_

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