医学教材 崩漏

1997(c)DaleCarnegie&Associates,Inc.崩漏第三临床医学院妇科教研室目的要求掌握崩漏的定义及其各型的辨证论治；熟悉其病因病机、诊断及鉴别；熟悉塞流、澄源、复旧的治疗原则；了解常用的止血中药。病例一易某，女，12岁。初诊：某年3月2日主诉：经行3天，量多不止。现病史：近3个月来月经提前、量多，经期10多天净。2月28日月经来潮，势如泉涌，昨天曾服止血药，药后出血更多(一天已用卫生巾一包多)，不能坐立，经色鲜红，夹有血块，烦热，口干，汗多，疲乏，腰酸，面色苍白，精神不振。舌质胖，舌尖红，苔薄白润，脉细滑略弦。7-10月经史：11岁———，LMP2月28日，经量偏多。18-23定义

指经血非时暴下不止或淋漓不尽者，称为崩漏。前者谓之崩中，后者谓之漏下。

出血量多，来势汹涌，不能自止——崩中出血量少，淋漓日久达半月以上——漏下

其病因病机基本相同

特点：周期、经期和经量的严重紊乱；出血达半月以上，或量多如注，不能自止；崩与漏可交替出现；崩漏常由月经不调发展而来，可与闭经交替出现；可发生在月经初潮后，乃至绝经前后的任何时期。

是妇科的常见病、危急重症和疑难病症。

西医无排卵型功能失调性子宫出血可参照本病治疗。

沿革《素问·阴阳别论》“阴虚阳搏谓之崩”。《金匮要略》“妇人有漏下者······”。《诸病源候论》首列“漏下候”“崩中候”和“崩中漏下候”指出“非时而下淋漓不断谓之漏下”“忽然暴下谓之崩中”。《丹溪心法附余》提出“塞流、澄源、复旧”治崩三法。“初用止血以塞其流，中用清热凉血以澄其源，末用补血以还其旧”。《景岳全书》指出“崩漏不止，经乱之甚也”，对病因病机提出“先损其胃，次及冲任”，“穷必及肾”。“五脏皆有阴虚，五脏皆有阳博”，“凡阳博必属阴虚，络伤必致血溢”“凡治此之法，宜审脏气，宜查阴阳”。《傅青主女科》提出：止血药不可独行，必须于补阴之中行止崩之法。病因病机主要病机——冲任损伤，不能制约经血，使子宫藏泄失常。常见病因——虚（脾虚、肾虚）、热、瘀血失统摄不能制约经血素体脾虚劳倦思虑饮食不节冲任不固崩漏一、脾虚损伤脾气先天肾气不足

多产房劳伤肾大病久病及肾素体阳虚肾气渐衰久崩久漏冲任不固不能制约经血崩漏肾气失于温固封藏失职二、肾气（阳）虚素体阴血不足久病耗伤肾阴经产耗血过多肾水阴虚虚火妄动三、血热不能制约经血崩漏素体阳盛感受热邪过食辛辣、温补情志不遂、肝郁化热内蕴湿热火热内盛迫血妄行二、肾阴虚冲任不固血不归经七情内伤气滞血瘀感受寒邪寒凝致瘀感受热邪热灼致瘀气血虚弱虚滞致瘀崩漏四、血瘀瘀阻冲任诊断一、症状——诊断重要依据出血无周期性，出血量多少不定，出血时间超过14天以上，甚至数十天不等，不能自行停止；或月经停闭一段时间后，突然大量出血，继而淋漓不净。注意年龄、月经史。有无崩漏史，有无口服避孕药或其它激素，有无宫内节育器及输卵管结扎术史。二、妇科检查：无器质性病变。三、辅助检查1、基础体温：呈单相型2、子宫内膜检查：出血前或出血6小时之内，子宫内膜呈增生过长改变3、宫颈黏液检查：出血前数日仍见羊齿植物叶状结晶4、阴道细胞涂片：一般为中、高度影响5、激素测定：血清E2↑、P（孕酮）↓鉴别诊断一、崩漏与某些月经病相鉴别1、与月经先期、月经过多、经期延长的鉴别（见表）2、与月经先后无定期的鉴别3、与经间期出血的鉴别崩漏与月经先期、月经过多和经期延长的鉴别鉴别诊断

二、崩漏与赤带的鉴别：宫颈糜烂、宫颈息肉、老年性阴道炎等，性交后或劳累后可发生赤带。通过妇科检查可资鉴别三、崩漏与妊娠出血的鉴别：胎漏、异位妊娠、葡萄胎、堕胎小产均有下血，通过妇科检查、B超、hCG定性或定量测定有助于鉴别。

鉴别诊断四、崩漏与外阴、阴道创伤出血的鉴别：

妇科检查可发现创伤部位。五、崩漏与性激素使用不当出血的鉴别六、崩漏与生殖道炎症出血的鉴别：宫颈息肉、宫内膜息肉、子宫内膜炎、子宫肌炎、盆腔炎可引起出血，通过妇科检查、宫腔镜、子宫内膜检查可以鉴别。

鉴别诊断

七、崩漏与生殖道肿瘤出血鉴别：子宫颈癌、子宫内膜癌、绒毛膜癌、卵巢肿瘤发生的阴道出血，通过妇科检查、宫颈细胞学检查、子宫内膜检查、B超、MRI、CT、血清肿瘤标志物检查可资鉴别。

八、崩漏与内科疾病所致的子宫出血鉴别：血液疾病、肝功能损害、血液病、甲状腺功能异常可致子宫出血。通过肝功能、甲功、血液分析、骨髓细胞分析以鉴别。子宫肌瘤子宫内膜癌宫颈癌盆腔炎辨证论治辨证要点根据出血的量、色、质的特点，结合病史、证候和舌脉，辨其寒、热、虚、实。量多，色淡或淡黯，质稀——脾虚、肾阳虚量少，色鲜红，质粘，淋漓——肾阴虚、虚热量多，色深红，质稠或有血块——实热量少或时多时少，色紫暗，有血块——血瘀

治则：急则治其标（止血），缓则治其本（恢复周期）治法：

塞流——止血。用于暴崩之际，急当塞流止血防脱。崩——固摄升提，勿辛温行血漏——养血理气，勿过固涩澄源——既正本清源，亦是求因治本。是治疗崩漏的重要阶段，一般用于出血减缓后的辨证论治。

复旧——固本善后。是巩固崩漏治疗的重要阶段，用于止血后恢复，调整月经周期，或促排卵。塞流必须澄源，复旧还须兼顾澄源，复旧要求因。一、脾虚证

妇科证候：经血非时暴下不止，或淋漓日久不止，经色淡、质清稀

全身证候：面色晄白气短面浮肢肿等脾虚证

舌脉：舌淡胖，边有齿痕，苔白，脉细弱。

治法：补气摄血，固冲止崩

方药：固本止崩汤（《傅青主女科》）

黄芪

白术

人参

熟地

当归

黑姜

固本止崩熟地黄，白术人参黄芪当。

补肾健脾固冲任，崩中漏下首选方。

本方乃傅青主治疗崩漏的名方，原书对本方注释为“方妙在全方不去止血而惟补血，又不止补血而更补气。盖血崩而于黑暗昏晕，则血已尽去，仅存一线之气，以为护持，若不急补气以生血，而先补其血而遗气，则有形之血，恐不能遽生，而无形之气，必且至散尽，此所以不补血而先补气也，然单补气则血不易生；单补血而不补火，则血又必凝滞，而不能随气而速生。况黑姜引血归经，是补中又有收之妙，所以同补气补血之药并用之耳”二、肾虚证：1、肾气虚证

妇科证候：多见青春期少女或经断前后妇女出现经乱无期，出血量多势急如崩或淋漓日久不净，或由崩而漏，或反复发作，经淡红或淡暗，质清稀。

全身证候：小腹空坠，腰膝酸软等肾气虚证

舌脉：舌淡暗，苔白润，脉沉细尺弱

治法：补肾益气，固冲调经

方药：加减苁蓉菟丝子丸（《中医妇科治疗学》）加黄芪、党参、阿胶。

熟地当归

枸杞子

菟丝子覆盆子桑寄生肉苁蓉艾叶2、肾阳虚证

妇科证候：经乱无期，出血量多或淋漓不尽，或停经数月后又暴下不止，血色淡红或淡暗质稀

全身证候：形寒肢冷，腰膝酸软等肾阳虚证

舌脉：舌淡黯，苔白润，脉沉细无力

治法：温肾益气，固冲止血

方药：右归丸（《景岳全书》）加黄芪、党参、三七。

附子

肉桂

熟地

山茱萸

山药

当归

枸杞

杜仲

菟丝子

鹿角胶

3、肾阴虚证

妇科证候：经乱无期，出血量少淋漓累月不止，或停经数月后又突然暴崩下血，经色鲜红，质稍稠

全身证候：腰膝酸软，头晕耳鸣等肾阴虚证舌脉：舌红，少苔或有裂纹，脉细数治法：滋肾益阴，固冲止血方药：左归丸（《景岳全书》）去牛膝合二至丸或滋阴固气汤（《罗元恺论医集》）

熟地

山茱萸

山药

枸杞

菟丝子

鹿角胶

龟板胶

川牛膝

党参黄芪白术山萸肉何首乌白芍菟丝子川断鹿角霜阿胶炙甘草三、血热证1、虚热证

妇科证候：经来无期，量少淋漓不尽或量多势急，血色鲜红。全身证候：潮红、心烦少寐、咽干口燥等虚热证舌脉：舌红，少苔，脉细数。治法：养阴清热，固冲止血方药：上下相资汤（《石室秘录.燥证门》）人参沙参玄参麦冬玉竹五味子熟地黄山萸肉车前子牛膝作者谓：吾今定一奇方上下兼补，名上下相资汤（1）、实热证妇科证候：经来无期，量多突然暴崩如注，或淋漓日久难止，血色深红，质稠。全身证候：实热证舌脉：舌红，苔黄，脉滑数。治法：清热凉血，固冲止血方药：清热固经汤（《简明中医妇科学》）生地地骨皮炙龟板牡蛎粉阿胶黄芩藕节陈棕炭甘草焦栀子地榆若肝郁化火，宜平肝清热止血，加柴胡、夏枯草、龙胆草泻肝清热，凉血止血。灼热不适，苔黄腻，加黄柏、银花藤、连翘、茵陈清热利湿，去阿胶之滋腻。四、血瘀型

妇科证候：经血非时而下，量时多是少，时出时止或淋漓不断，或停经数月又突然崩中，继之漏下，经色紫黯、有血块。

舌脉：舌紫暗或尖边有瘀点，脉弦。

治法：活血化瘀，固冲止血。

方药：逐瘀止血汤（《傅青主女科》）去赤芍、归尾

合失笑散或将军斩关汤

生地大黄丹皮桃仁龟板枳壳赤芍当归尾蒲黄五灵脂（方从桃红四物汤合桃仁承气汤加减化裁成）

闪跌逐瘀止血汤，归芍丹皮枳大黄。

桃仁龟板与生地，急治其标止崩良。

临证中常要思考和解决的问题就是血不止怎么办？一查辨证论治是否正确？病因病机复杂，常多脏受累，气血、经络同病。二查病机转化有无兼顾？常转化为气阴两虚；又可成为“血崩日久化寒”之崩漏；久崩久漏，离经之血为瘀血，瘀阻冲任，子宫泄而不藏；三查有无合并感染邪毒？崩漏日久，血室正开，正气未复，邪毒乘虚上客子宫，与血相搏，遂至崩漏不止。通过三查调整处方。四查有无恶变？可行诊断性刮宫术，即可止血，又能明确诊断。止血药的选用

凉血止血：仙鹤草、地榆、茜根、茅根、藕节、旱莲草温经止血：艾叶、赤石脂、炮姜、侧柏叶、鹿角霜祛瘀止血：蒲黄、三七、益母草、血竭收敛止血：海螵蛸、煅牡蛎、乌梅、五倍子、血余炭、陈棕炭、荆芥炭养血止血：阿胶、鹿角胶、岗稔、地稔补血（守而不走）：熟地、白芍、首乌、枸杞、桑椹、黄精、龙眼肉、乌豆衣养血活血（走而不守）：当归、鸡血藤

止血后治疗：复旧为主，结合澄源治疗目标：一是调整月经周期，建立排卵功能以防复发；二是调整月经周期，不强调排卵。1、辨证论治：澄源、复旧、补血2、按年龄阶段论治：青春期、生育期可采用以补肾为主的中药周期疗法。围绝经期以健脾养血善后为主。3、按盈虚消长规律论治：三补一攻。4、中西医结合治疗：以激素为主，辅以中药。5、手术治疗冲任二脉冲任是奇经八脉中的两脉，冲是冲要的意思，脏腑经络的血都归于冲脉，是十二络的冲要，又是经络之海，所以又叫血海。任是担任或妊养的意思，担任一身阴脉的妊养，又同妇女妊娠有关。特别和妇女经、带、胎、产有直接联系。冲任和脾胃：冲脉隶属于阳明。冲任和肝冲任和肾冲任药物归经入冲脉药补冲脉之气：吴茱萸、巴戟、枸杞子、甘草、鹿衔草、鹿茸、紫河车、苁蓉、紫石英、杜仲。补冲脉之血：当归、鳖甲、丹参、川芎。降冲脉之逆：木香、槟榔。固冲脉：山药、莲子。冲任药物归经入任脉药补任脉之气：鹿茸、覆盆子、紫河车。补任脉之血：龟板、丹参。固任脉：白果。急症处理急症处理

塞流

补气摄血止崩

温阳止崩

滋阴固气止崩

祛瘀止崩

针灸止血

西药或手术止血

澄源----求因治本.出血势缓者,辨证治疗.

复旧----调经善后.调理肾肝脾,恢复正常周期.

一、中成药

1、珍珠精母注射液4MLim.Qd或Bid

2、固经丸6-10GTid

3、断血流片10GTid

4、血竭胶囊4~6#Tid

5、宫血宁胶囊2~4#Tid

二、针灸

1、断红穴先针后灸

2、神厥悬灸

3、大敦、隐白直接灸

4、耳针子宫、卵巢、神门、皮质下、肾、脾、肝等穴，每次选3-4穴，王不留行籽胶布帖敷。三、输血四、诊断性刮宫五、激素治疗（参考功能失调性子宫出血）

调经——恢复月经周期

根据辨证，分别采用补肾、健脾、养阴清热、调理气血之法，结合中医药周期疗法，因人、因证、因时施治。

转归与预后

暴崩下血，可致亡血伤阴，发生厥脱危症，务必及时救治；久漏不止，离经之血阻滞胞脉，因果转化，虚实错杂，缠绵难愈；子宫藏泻失常，血室失于闭藏，久则邪气易侵；崩漏反复不愈，正气损耗，久可变生恶疾。

预防与调护1、出血多时，宜卧床休息；2、注意阴部清洁；3、避免精神紧张、刺激；4、增加营养，忌辛辣、燥热、寒凉。5、尽量避免或减少宫腔手术。6、及早治疗月经过多、经期延长、月经先期等有出血倾向的月经病。结语崩漏是指月经周期、经期、经量严重紊乱的疑难急重症；要注意鉴别诊断。病机主要是虚（脾、肾）、热、瘀；病程较长者，证候常虚实错杂，临证时应注意辨析；崩漏病本在肾，病位在冲任、胞宫，变化在气血。表现为子宫非时下血，藏泄无度。；根据证候和症状的缓急，灵活采用塞流、澄源、复旧三法；并要注意常见的病机转化。止血后应注意巩固疗效，以恢复月经周期为本。

病例二安某，女，46岁。初诊：某年2月16日。主诉：阴道出血40余天。现病史：患者近2年来月经紊乱，周期不规则，经期延长10余天，量多则如崩，或少则淋漓，有时延续至下月月经来潮，去年10月因出血过多，半月未止而住院治疗，诊断性刮宫后血止，病理报告：“单纯性内膜增生”，诊断为“功血”给予妇康片治疗3个月，治疗期间，月经规则，停药2月后，末次月经1月4日，量时多时少，色淡红，质稀，至今未净。伴头晕、耳鸣、乏力、腰背酸软，寐不安。舌胖边有齿痕，苔薄色润，脉沉弱。经产史：月经14岁，5/34，量中，色红。末次月经4/1，未净。孕3产1流2，末次人流于11年前。

诊断：崩漏辨证：脾肾气虚治法：健脾补肾，固冲止血方药：固本止崩汤加减化裁

黄芪15白术15党参20熟地15苁蓉15

菟丝子15阿胶珠10（另炖）覆盆子15

桑寄生12艾叶炭10

某女，31岁，干部。主诉：月经淋漓不尽10天。现病史：患者月经淋漓不尽10天，量多，色淡红，质清稀，伴头晕、纳呆、神疲肢倦，大便稀，1-2次/日。检查：形体略胖，面色苍白，唇淡白，舌质淡红、胖大，边有齿印，苔薄白润，脉细弱无力。妇查：外阴正常，子宫后位，阴道出血色淡，余未见异常。B超示：双附件未见明显异常，子宫大小正常，宫内见异常回声，子宫内膜增厚。诊刮病检诊为：子宫内膜增殖症。诊断：中医：崩漏（脾虚型）西医：子宫内膜增殖症治法：补脾摄血止血。方药：归脾汤加减。党参、北芪、岗念根、地念根各30首乌20茯苓、白术、阿胶（烊化）、棕榈炭各15炙甘草10服3剂后，阴道流血明显减少，仍有漏下不止，继续服上药加煅牡蛎30，3剂，漏下止，病愈。本病因脾虚气陷，统摄无权，故漏下不止。气虚火不足，故色淡而质薄。脾气亏虚，清阳不升，故头晕，面色苍白，唇淡白。脾虚不运，故纳呆，神疲肢倦，大便稀。色质淡红、胖大、边有齿印苔薄白润、脉细弱无力均为脾气虚之象。治疗应补脾摄血止血。药用党参、北芪、茯苓、白术健脾益气，岗念根、地念根、棕榈炭摄血止血，首乌、阿胶养血滋阴。治疗崩漏，应抓住4个要点：1、益气摄血，调理脾胃是首要环节；2、活血化瘀占有重要地位；3、滋养肝肾是主要措施；4、慎房帷以免肝肾损伤，忌食辛辣刺激性食物，免使冲任伏热迫血妄行，禁食生冷，以免血得寒而凝滞。定义：指由于下丘脑-垂体-卵巢轴功能失调引起的异常子宫出血，除外妊娠、血液病，且经检查生殖器官无明显器质性病变者临床表现：月经周期紊乱、经量过多、经期延长。分类：无排卵型（85%），排卵型（15%）。附：功能失调性子宫出血病无排卵型功血病因：促性腺激素或卵巢激素在释出或调节方面的变化。精神因素、环境气候、全身性疾病----影响性腺轴的相互调节营养不良、贫血、代谢紊乱----影响激素的合成、转运和对靶器官的效应。无排卵型功血病理：单一雌激素刺激而无孕酮对抗而引起的雌激素撤退性出血或雌激素突破性出血。青春期患者排卵机制不完善（青春期，下丘脑、垂体的调节功能未趋成熟，对雌激素的正反馈存在缺陷，FSH呈持续低水平，LH无高峰）更年期因卵巢功能衰退（剩余卵泡对FSH、LH的反应性低下，雌激素减少，对垂体的负反馈变弱，FSH、LH升高，但不能形成排卵前高峰）没有排卵，卵巢只分泌雌激素而无孕激素分泌在长期不同量雌激素作用下子宫内膜增生，当雌激素水平波动时，发生子宫内膜表面出血或坏死剥落出血无排卵型功血子宫内膜的病理变化1、子宫内膜增生过长（简单型、复杂型、不典型）2、增生期子宫内膜3、萎缩型子宫内膜无排卵型功血诊断：病史：年龄、月经史、婚育史及避孕，全身慢性病史，精神因素症状：不规则出血，周期紊乱，经期长短不一，出血量时多时少，甚至大量出血，或伴贫血体格检查：贫血貌，子宫在小正常，出血时子宫较软。辅助检查：诊刮、宫腔镜、卵巢功能检查（诊刮时机：不规则流血，随时刮宫；了解排卵或黄体功能，经前期或月经来潮6小时内）无排卵型功血鉴别诊断全身性疾病异常妊娠或妊娠并发症生殖道感染生殖道肿瘤性激素类药物使用不当治疗一般治疗药物治疗（止血、调整月经周期、促排卵）手术治疗治疗一般治疗：营养、补铁、VC和蛋白质，重度贫血输血。出血时间长者预防感染，适当用凝血药物。药物治疗：原则：青春期以止血、调周、促排卵为主；围绝经期止血后以调周、减少经量。内分泌治疗极为有效。使用性激素注意：方案合理，使用最低有效剂量。药物治疗（1）

止血：1）雌激素：适用于青春期功血，尤其是内源性雌激素不足者。苯甲酸雌二醇2mg肌注，6~8小时一次，可达到快速止血己烯雌酚1~2mg口服，6~8小时一次，有效者2~3天内血止血止后均以己烯酚每三天减1/3，直至维持量每日1mg，2周后加雌孕激素黄体酮10mg肌注每日一次，或安宫黄体酮4mg口服，每日二次，共7~10日，雌孕激素同时撤退，3~7天后撤药性出血。药物治疗2）孕激素：药物性刮宫，适用于体内有一定雌激素水平患者。·少量出血：黄体酮20mg，每日一次肌注，3~5天。更年期加丙睾25~50mg每日一次肌注。·多量出血：妇康片5~7.5mg、妇宁片8mg或安宫黄体酮8~10mg，q6h，po，血少或止后改为q8h，每3日递减1/3，直至维持量，即分别为：2.5mg