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文档简介
不规范处方判断点评标准细则
【点评标准】
1.处方的前记、正文、后记内容缺项,书写不规范或者字迹难以辨认的;
2.医师签名、签章不规范或者与签名、签章的留样不一致的;
3.药师未对处方进行适宜性审核的(处方后记的审核、调配、核对、发药
栏目无审核调配药师及核对发药药师签名,或者单人值班调剂未执行双签名规
定);
4.新生儿、婴幼儿处方未写明日、月龄的;
5.西药、中成药与中药饮片未分别开具处方的;
6.未使用药品规范名称开具处方的;
7.药品的剂量、规格、数量、单位等书写不规范或不清楚的;
8.用法、用量使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句的;
9.处方修改未签名并注明修改日期,或药品超剂量使用未注明原因和再次
签名的;
10.开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全的;
11.单张门急诊处方超过五种药品的;
12.无特殊情况下,门诊处方超过7日用量,急诊处方超过3日用量,慢性
病、老年病或特殊情况下需要适当延长处方用量未注明理由的;
13.开具麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品等特殊管埋约
品处方未执行国家有关规定的;
14.医师未按照抗菌药物临床应用管理规定开具抗菌药物处方的;
15.中药饮片处方药物未按照“君、臣、佐、使”的顺序排列,或未按要求
标注药物调剂、煎煮等特殊要求的。
【点评细则】
1.处方的前记、正文、后记内容缺项,书写不规范或者字迹难以辨认的;
【点评要点】
•前记:包括医疗机构名称、费别、患者姓名、性别、年龄、门诊或住院病历
号,科别或病区和床位号、临床诊断、开具日期等。可添加特殊要求的项目:
■麻醉药品和第一类精神药品处方还应当包括患者身份证明编号,代办人
姓名、身份证明编号。
•正文:以Rp或R(拉丁文Recipe“请取”的缩写)标示,分列药品名称、
剂型、规格、数量、用法用量。划一斜线以示处方完毕;
•后记:医师签名或者加盖专用签章,药品金额以及审核、调配,核对、发药
药师签名或者加盖专用签章;
・书写不规范或者字迹难以辨认:书写位置与格式不对应,字迹经两位经办人
不能准确识别。
【点评细则】
2.医师签名、签章不规范或者与签名、签章的留样不一致的;
【点评要点】
•医师应当在注册的医疗机构签名留样或者专用签章备案后,方可开具处方,
签名或签章式样改变应重新备案。
【点评细则】
3.药师未对处方进行适宜性审核的(处方后记的审核、调配、核对、发药栏目
无审核调配药师及核对发药药师签名,或者单人值班调剂未执行双签名规定);
【点评要点】
•具有药师以上专业技术职务任职资格的人员负责处方审核、评估、核对、发
药以及安全用药指导。在执业的医疗机构取得处方调剂资格的药师签名或者
专用签章式样应当在本机构留样备查;
•适宜性审核内容包括:
■规定必须做皮试的药品,处方医师是否注明过敏试验及结果的判定;
■处方用药与临床诊断的相符性;
■剂量、用法的正确性;
■选用剂型与给药途径的合理性;
■是否有重复给药现象;
■是否有潜在临床意义的药物相互作用和配伍禁忌;
■其它用药不适宜情况.
•处方后记审核等对应项药师签名或签章有缺项。
【点评细则】
4.新生少婴幼儿处方未写明日、月龄的;
【点评要点】
・新生儿、婴幼儿年龄表示:
■从出生到1个月用日龄表示,如:16天;
■大于1个月、小于12个月用月龄表示,如:6个月;
■大于1岁、小于3岁用年龄加月龄表示,如:29个月表示为2岁5个月。
•体质弱、体重轻的要求写明体重。
*根据《儿科学》第七版教材,新生儿期是指出生到生后28天:婴儿期是指生后至1周岁,包括新
生儿期:幼儿期是指1岁至3岁。
【点评细则】
5.西药、中成药与中药饮片未分别开具处方的;
【点评要点】
•西药和中成药可以分别开具处方,也可以开具一张处方;
•中药饮片应单独开具处方。
【点评细则】
6.未使用药品规范名称开具处方的;
【点评要点】
•药品名称应当使用规范的中文名称书写,即药品通用名称、新活性化合物的
专利药品名称和复方制剂药品名称;可以使用由卫生部公布的药品习惯名
称。
■没有中文名称的可以使用规范的英文名称书写;
■拉丁文不再使用,不准使用自行编制的药品中、英文缩写或者代号;
■医疗机构制剂的名称必须与批准的名称一致。
*参照现行法定药品标准或文件执行,《处方常用药品通用名目录》(2007.3)收载1012种药品。
【点评细则】
7.药品的剂量、规格、数量、单位等书写不规范或不清楚的;
【点评要点】
•药品剂量与数量用阿拉伯数字书写,剂量应当使用法定剂量单位:
■重量以克(g)、毫克(mg)、微克(ug)、纳克(ng)为单位;
■容量以升(L)、亳升(ml)为单位;国际单位(IU)、单位(U);
■中药饮片以克(g)为单位。
•各制剂书写单位:
■片剂、丸剂、胶囊剂、颗粒剂分别以片、丸、粒、袋为单位;
■溶液剂以支、瓶为单位;
■软膏及乳膏剂以支、盒为单位;
■注射剂以支、瓶为单位,应当注明含量;
■中药饮片以剂为单位。
•剂量规格:重量单位以克(g)为单位时,克(g)可以省略,直接写成0.1、
0.5即可,其它单位必须写明;“0.5mg”避免写成“.5mg”,小数点后不
应出现拖尾的0(如5.0mg):
•包装规格:依药品包装,但不宜写“一瓶、一盒”。
【点评细则】
8.用法、用量使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句的;
【点评要点】
・药品用法可用规范的中文、英文、拉丁文或者缩写体书写,但不得使用“遵
医嘱”、“自用”等含糊不清字句;
•用法、用量必须明确、具体,否则药师发药时无法作准确的用药交待,也无
法纠正处方可能出现的用法、用量失误,不符合法规要求。
【点评细则】
9.处方修改未签名并注明修改日期,或药品超剂量使用未注明原因和再次签名
的;
【点评要点】
•处方如需修改,应当在修改处签名并注明修改日期;
•药品用法用量应当按照药品说明书规定的常规用法用量使用,特殊情况需要
超剂量使用时,应当注明原因并再次签名,尤其是用药剂量差异大时,如肿
瘤化疗、激素冲击疗法等。
【点评细则】
10.开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全的;
【点评要点】
•除特殊情况外,应当注明临床诊断;
•临床诊断是指医生给病人检查疾病,并对病人疾病的病因、发病机制做出分
类鉴别,以此作为制定治疗方案的方法和途径;
•“特殊情况”是指注明临床诊断对个别患者治疗造成不利,或涉及患者隐私
的,医疗机构应当遵循安全、有效、经济的合理用药原则,尊重患者对药品
使用的知情权和隐私权。
【点评细则】
11.单张门、急诊处方超过五种药品的;
【点评要点】
・开具西药、中成药处方,每一种药品应当另起一行,每张处方不得超过5种
药品;
•输液溶媒及药品均分别计数,中药饮片不受此限制;
•一般门诊处方用药应避免不合理使用大处方;
•对少数患有多种疾病,或个别危重患者等特殊情况超过五种者,医师应注明
原因,并再次签名。
【点评细则】
12.无特殊情况下,门诊处方超过7日用量,急诊处方超过3日用量,慢性病、
老年病或特殊情况下需要适当延长处方用量未注明理由的;
【点评要点】
•慢性病、老年病:一般指需要长期或较长时间服药,期间不需要检测检查,
如糖尿病、高血压等;
•特殊情况如:行动不便患者、肿瘤患者的辅助用药,外地患者当地无此药等,
一般以不超过30日用药为限;
•原则:必须充分评估病情稳定性及所用药品的适宜性,抗菌药物(抗结核药
除外)及特殊管理药品不宜延长处方量。
【点评细则】
13.开具麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品等特殊管理药品
处方未执行国家有关规定的;
【点评要点】
•合格后取得麻醉药品和第一类精神药品调剂资格;
•医师应当按照卫生部制定的麻醉药品和精神药品临床应用指导原则,开具麻
醉药品、第一类精神药品处方;
•门(急)诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者需长期使用麻醉药品和第
一类精神药品的,首诊医师应当亲自诊查患者,建立相应的病历,要求其签
署《知情同意书》;
•病历中应当留存下列材料复印件:
■二级以上医院开具的诊断证明;
■患者户籍簿、身份证或者其他相关有效身份证明文件。
•除需长期使用麻醉药品和第一类精神药品的门(急)诊癌症疼痛患者和中、
重度慢性疼痛患者外,麻醉药品注射剂仅限于医疗机构内使用;
•为门(急)诊患者开具的麻醉药品注射剂,每张处方为一次常用量;控缓释
制剂,每张处方不得超过7日常用量;其他剂型,每张处方不得超过3日常
用量;
•第一类精神药品注射剂,每张处方为一次常用量;控缓粒制剂,每张处方不
得超过7日常用量;其他剂型,每张处方不得超过3日常用量。哌醋甲酯用
于治疗儿童多动症时,每张处方不得超过15日常用量;
•第二类精神药品一般每张处方不得超过7日常用量;对于慢性病或某些特殊
情况的患者,处方用量可以适当延长,医师应当注明理由;
•为门(急)诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者开具的麻醉药品、第一
类精神药品注射剂,每张处方不得超过3日常用量;控缓释制剂,每张处方
不得超过15日常用量;其他剂型,每张处方不得超过7日常用量;
•为住院患者开具的麻醉药品和第一类精神药品处方应当逐日开具,每张处方
为1日常用量;
•对于需要特别加强管制的麻醉药品,盐酸二氢埃托啡处方为一次常用量,仅
限于二级以上医院内使用;盐酸哌替咤处方为一次常用量,仅限于医疗机构
内使用。医疗机构应当要求长期使用麻醉药品和第一类精神药品的门(急)
诊癌症患者和中、重度慢性疼痛患者,每3个月复诊或者随诊一次;
•癌痛患者确需使用吗啡制剂时,可由医师根据病情需要和耐受情况决定其吗
啡制剂的使用剂量。
【点评细则】
14.医师未按照抗菌药物临床应用管理规定开具抗菌药物处方的;
【点评要点】
•按照抗菌药物分级管理办法及权限,未履行规定程序,存在越权使用抗菌药
物情况。
*参见:《抗菌药物临床应用指导原则》、《关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》(38号文件)
【点评细则】
15.中药饮片处方药物未按照“君
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