医学教材 白血病患者护理查房

一例白血病患者的护理查房山西医科大学汾阳学院付丽丽彭佳唐洁李佳媛定义Textinhere细胞停滞在发育的不同阶段。在骨髓和其他造血组织中白血病细胞大量增生积聚，并浸润其他器官和组织，而正常造血受抑凋亡受阻增殖失控分化障碍白血病(leukemia)是一类造血干细胞的恶性克隆性疾病。DescriptionofthecontentsDescriptionofthecontents造血干细胞病因

病因物理因素电离辐射：X射线、γ射线、原子弹辐射生物因素病毒感染：成人T细胞白血病/淋巴瘤→人类T细胞白血病病毒Ⅰ型（HTLV-Ⅰ）遗传因素白血病患者第一代家属中白血病患者比一般人群高2.8~3.0倍，比远亲高2.3倍。化学因素化学品接触：化学品：苯化学药物：环磷酰胺，氯霉素，乙双吗啉流行病学特征发病率（我国）：2.76/10万恶性肿瘤死亡率：男为第六位，女为第八位；急性＞慢性：（5.5:1）发病率男性＞女性：（1.81:1）病程长进展慢按病程及肿瘤细胞分化程度分类以原始和早期幼稚细胞为主进展快起病急起病缓以较成熟幼稚细胞和成熟细胞为主病程短急性白血病慢性白血病急性白血病（AL）造血干细胞的恶性克隆性疾病，发病时骨髓中异常的原始细胞及幼稚细胞大量增殖并抑制正常造血，广泛浸润肝、脾、淋巴结等脏器。急性白血病分类急性淋巴细胞白血病（ALL）国际FAB分类法急性非淋巴细胞白血病（ANLL）

急性淋巴细胞白血病分类：

细胞学特征L1L2L3细胞大小小细胞为主大细胞为主大细胞为主，大小较一致核染色质较粗，结构较一致较疏松，结构较不一致呈细点状，均匀核形规则，偶有凹陷或折叠不规则，常见凹陷或折叠较规则核仁小而不清楚，少或不见清楚，1个或多个明显，1个或多个，呈小泡状胞浆量少不定，常较多较多胞浆嗜碱性轻或中度不定，有些细胞深染深蓝胞浆空泡不定不定常明显细胞涂片L1L2L3急性非淋巴细胞白血病分类TitleinhereM0M2急性髓细胞白血病微分化型急性粒细胞白血病部分分化型M3M1Textinhere急性粒细胞白血病未分化型急性早幼粒细胞白血病急性非淋巴细胞白血病分类TitleinhereM4M6急性粒-单核细胞白血病急性红白血病M7M5Textinhere急性单核细胞白血病急性巨核细胞白血病临床表现起病急缓不一，急者多为高热或严重出血，缓者常为面色苍白疲乏或轻度出血。贫血发热出血组织浸润贫血常常为白血病的首发症状，主要表现为脸色苍白，自觉虚弱乏力、多汗，不论在活动或是在休息时，都觉得气促、心跳加快。随着时间的推移逐渐加重。贫血越重往往提示白血病越严重。发热

半数以上的患者以发热为早期表现，可为38度以下的低热或39度甚至40度以上的高热，化疗后体温恢复，较高发热常提示继发感染。常见的感染是牙龈炎、口腔炎、咽峡炎、上呼吸道感染、肺炎、肠炎、肛周炎等，严重感染有败血症等。（最常见的致病菌为大肠杆菌、克雷伯菌属、金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、不动杆菌属、肠球菌属、肠杆菌属等细菌感染，以及真菌、病毒、原虫等感染。）出血

多数患者在病程中均有不同程度之出血，以皮肤瘀点、瘀斑、牙龈出血、鼻衄为常见。严重者可有内脏出血，如便血、尿血、咳血及颅内出血。M3亚型往往出血较重。出血原因：血小板质与量的异常；白血病细胞对血管壁的浸润或在血管内形成白细胞栓子，使血管破裂；感染可进一步使血小板减少，纤溶活性增强等。组织浸润

1.淋巴结和肝脾大急淋较急非淋多见，肿大程度也较显著。纵隔淋巴结肿大多见于T细胞急淋。

2.骨骼和关节疼痛常有胸骨下端压痛。白血病细胞浸润关节、骨膜或在髓腔内过度增殖可引起骨和关节痛，儿童多见，急淋较急非淋常见且显著。骨髓坏死时可出现骨骼剧痛。

组织浸润

3.皮肤和粘膜病变急单和急性粒-单核细胞白血病较常见。特异性皮肤损害表现为弥漫性斑丘疹、紫蓝色皮肤结节或肿块等。。

4.中枢神经系统白血病以急淋较急非淋常见，急性早幼粒细胞白血病也较多见。常无症状，可表现为头痛、头晕、烦躁，严重时出现呕吐、颈项强直、视神经乳头水肿和脑神经、脊髓瘫痪等。辅助检查（一）血象:

急性白血病:白细胞计数一般在(20～50)X109/L,分类检查可见不同数量的原始和(或)幼稚白细胞,一般占30%～90%;红细胞计数,血小板计数不同程度的减少,呈正常细胞性贫血.

辅助检查（二）骨髓象:是确诊白血病及其类型的重要依据.

急性白血病:骨髓增生明显活跃或极度活跃,主要是白血病性原始细胞多超过30%.正常的幼红细胞和巨核细胞减少.

治疗要点

白血病的治疗原则是加强支持治疗,恰当选择化疗和骨髓移植,防治髓外白血病及其他并发症,提高缓解率,延长生存期,争取治愈.A.支持治疗加强消毒隔离,选用有效抗生素防治感染;有严重贫血和出血时可输新鲜全血或血小板悬液及红细胞悬液.

B.化学药物治疗是目前治疗的主要措施,化疗目的是达到完全缓解并延长生存期.基本资料.患者：郑某性别：女年龄：27Y职业：未确定婚姻：已婚民族：汉族入院时间：2011-12-12

主诉反复牙龈肿痛伴发热2月余，加重伴乏力4天婚育史：育有两孩子（今年05月28日分娩一子）月经史：初潮13岁，末次月经日期2011-07.

至今未来月经。入院体查T：38.5℃P：142次/分

R：20次/分BP：139/71mmHgWt：50KgH：159cmHR：142次/分左侧颈部淋巴结肿大扁桃体双侧Ⅱ度肿大脾脏肋下未触及病程回顾12-12：患者于2月前无明显诱因出现牙龈肿胀，口腔溃疡，伴发热、咳嗽、淋巴结肿大，体温最高38.5℃。4天前自觉活动后乏力，伴头晕、气促、心慌大汗。病程回顾12-13：患者仍发热、头晕、乏力、心悸、咳嗽、痰少，伴胸闷，活动后明显，大便色黑、质软、成形。12-14：仍发热、头晕、心慌、乏力等情况。查体：神清、精神疲乏，口唇苍白，咽充血，扁桃体Ⅱ度肿大，左侧淋巴结肿大，双肺呼吸音粗12-15：输同型红细胞1U，输血过程顺利病程回顾12-16：患者低热，咳嗽，少许白痰，口腔牙龈均见肿胀，左侧牙龈肿痛明显，双肺呼吸音粗，心率140次/分，律齐。辅助检查12-07：罗湖医院就诊血常规：WBC:66.5×109/LRBC:2.06×1012/LHGB:65G/L

外周血涂片：WBC总数明显增高，其中幼稚细胞占51%12-12：为进一步诊治收治我院完善三大常规、生化、凝血功能、骨穿|活检心脏彩超、胸片、心电图、腹部彩超辅助检查12-13：尿常规综合分析：血液（含血红蛋白）3+，粪便常规：隐血试验阳性。12-15：尿常规综合分析：血液（含血红蛋白）2+，粪便常规：隐血试验阴性。辅助检查日期WBCRBCHGBPLTNEUT12-1244.121.56255.656.722.1212-1325.731.51451.252.30.160912-1441.431.866548.2012-1522.481.5514512-166.411.6563012-173.31.645534护理诊断体温过高与感染有关有感染的危险与机体抵抗力下降及PICC长期置管有关活动无耐力与大量长期化疗，白细胞引起代谢障碍及贫血有关营养失调与营养摄入量少于机体需要量有关有出血倾向与血小板减少、白细胞浸润有关有关潜在并发症化疗药物的不良反应预感性悲哀与疾病治疗效果差，死亡率高有关护理措施一体温过高发热的护理:监测体温变化及热型,卧床休息,补充热量和水分的消耗.高热病人可给予物理降温或遵医嘱药物降温,禁用乙醇擦浴,保持皮肤,衣服,被褥床单清洁干燥,防受凉。

二预防感染

（一）增强抵抗力，预防感染保证病室空气新鲜,定时空气和地面消毒,如病房紫外线消毒一日两次.避免或减少探视.保持口腔及皮肤清洁卫生,预防感染.于进餐前后,睡前晨起用生理盐水或朵贝尔液漱口,睡前晨起应用软毛刷刷牙;定期洗澡更衣,勤剪指甲;女性病人应注意会阴部清洁,经期应增加清洗次数;保持大便通畅,便后坐浴,预防肛周感染。预防感染（二）PICC管维护1.清洁伤口，更换敷料

频率：1）导管置入24小时后需要做第一次敷料更换2）此后每周1次定期更换敷料，同时更换肝素帽。3）若伤口有渗血、敷料潮湿或松动时也要立即更换敷料，视情况决定是否更换肝素帽。BD公司的PICC固定方法预防感染2.

冲洗导管，保持导管的通畅1）输入化疗药物前后均应使用无菌生理盐水冲管。2)在每次静脉输液、给药之后立即冲洗导管.3）输血、血制品、TPN、白蛋白等高粘滞性药物或取血后，须立即取10-20ml生理盐水以脉冲方式冲导，防止管腔堵塞。4）治疗间歇期，每隔7天冲洗一次导管（可配合换药时执行）三活动无耐力给予高蛋白、高热量、高维生素、易消化的饮食，宜少量多餐。在卧床休息的前提下，指导病人做有效的活动。指导病人活动内容与活动量，共同制订日常活动计划。协助病人日常生活护理。遵医嘱输氧，以增加各组织器官的供氧量。遵医嘱输入红细胞，增加携氧功能。定期测定血常规，了解红细胞、白细胞、血小板的计数。监测心率、呼吸，了解缺氧程度。四营养失调

饮食护理:给予高热量,高蛋白,高维生素,清淡易消化饮食以补充机体的热量消耗,保证每天充足的饮水量.

五有出血的危险

观察：部位、发展或消退情况，新的出血或重症出血的先兆。

M3是出血倾向最为明显的一种白血病.

病人血小板<20×109/L时，可发生自发性出血，特别是内脏出血，甚至是致命行的颅内出血。高热可增加病人的出血危险血小板<50×109/L，减少活动，卧床休息血小板<20×109/L，绝对卧床，协助各项生活护理饮食：高蛋白、高维生素、易消化、软食或半流质，保持大便通畅。出血的预防与护理鼻出血的预防与护理防止鼻粘膜干燥出血勿用力擤鼻、抠鼻，避免外力少量出血严重出血，凡士林油纱条填塞术，术后无菌液体石蜡滴入，3天后取出，加强口腔护理口腔牙龈出血的预防细嚼慢咽出血时，凝血酶、0.1%去甲肾上腺素棉球、明胶海绵片生理盐水或1%过氧化氢避免口臭口腔护理1停止活动卧床休息3局部冰敷出血停止后改热敷2抬高患肢并固定于功能位，观察血肿范围关节腔出血预防与护理内脏出血的预防护理体位与保持呼吸道通畅建立静脉通道，避免因输血、输液过多引起的急性肺水肿、肝性脑病饮食护理心理护理病情监测六化疗药物的不良反应肝功能损害心脏毒性尿酸性肾病静脉炎及周围组织坏死骨髓抑制鞘内注射化疗药物的护理脱发消化道反应口腔溃疡不良反应静脉炎及周围组织坏死静脉炎的处理合理选用静脉NO.1NO.3避免药物外渗NO.4NO.2Textinhere化疗药物外渗处理消化道反应良好的休息与进餐环境1234选择合适的进餐时间饮食指导其他：滴速、静脉营养口腔护理口腔降温饮食干预疼痛护理口腔溃疡口腔黏膜的预防与护理预防：健康指导保持口腔清洁观察口腔黏膜的变化全环境保护改善全身营养状况1、清洁口腔：首先用棉签轻轻蘸去血迹，然后用清水漱口。找准出血点。2、牙龈止血：用止血环酸注射加两倍量生理盐水或去甲肾上腺素盐水，漱口，3~4次/日。或者用止血环酸与云南白药调和，牙龈外敷。另外，明胶海绵局部贴敷，可起到较好的止血效果。多用于出血不止者。3、内用止血药：对血小板严重减少的病人，可适当全身应用止血药。如注射止血敏、维生素K1口服安络血、云南白药等。4、减少损伤：如避免使用硬毛的牙刷、食用油炸食品或啃质硬的水果等脱发NO.1化疗前的心理护理NO.2出现脱发后的心理护理肝功能损害预防和护理：甲氨蝶呤、门东酰胺酶对肝功能损害，最医嘱使用护肝药物，定期检测肝功能，用药期间观察病人有无黄疸心脏毒性心脏毒性的预防与护理：柔红霉素、阿霉素、高三尖杉酯酶类药物可引起心肌及心脏传导损害。用药前后检测病人心率、节律、血压，缓慢静滴，观察面色心率，以无心悸为宜尿酸性肾病病情观察：化疗期间观察病人的尿量变化，定期进行白细胞计数、血尿酸水平、尿常规和肾常规等检查。一旦出现少尿或无尿及时报告医生，协助做好急性肾衰竭的救治保证足量的尿量用药护理骨髓抑制对于急性白血病的治疗具有双重效应：有助于彻底杀灭白血病细胞，但严重的骨髓抑制又可明显增加病人重症贫血、感染和出血的风险而危机生命。作用最强的时间为化疗后7~14天，恢复为5~10天。化疗期间要最医嘱定期检查血象，疗程结束后复查骨髓象，了解化疗效果和骨髓抑制程度，一旦出现，需加强贫血、感染、出血的预防、观察和护理，协助医生正确用药鞘内注射化疗药物体位：头低抱膝侧卧位协助消毒与局部麻醉推药速度慢拔针后局部消毒方纱覆盖、固定去枕平卧4~6小时观察有无头痛、呕吐、发热等化学性脑膜炎症状七心理护理用心沟通交流至上亲情娱乐朋友关爱心理疏导指导治疗关注情绪温暖相惜积极暗示减少刺激ThankYou!

护理教学查房什么是护理教学查房需要注意什么如何开展一、护理教学查房的概念是以临床护理教学为目的、以病例为引导（casebasedstudyCBS)、、以问题为基础(problembasedlearningPBL)、以护理程序为框架,PBL与病程相结合的护理查房。旨在培养学生理论与实践相结合的能力，并提高其综合能力。解决临床实际工作的疑难问题，评价护理计划、护理措施的落实与效果，确保护理工作质量提高教学质量及护理实习生及带教老师的综合素质。目的意义教学查房的方法

预告式方法随机式方法事先告知查房的内容，积极准备（看病例、查体、查阅资料、提问题）是临床最常采用的教学查房方法。临时的、随机的晨交班后的床旁查房急重症病人查房

三、护理教学查房的类型按教学查房的护理能级分类：

1、由护士长或护理部组织的教学查房：方式：以疾病或问题为重点病例选择：疑难、危重、大手术病人、新技术开展项目等2、由带教老师组织的教学查房：方式：以教学大纲、计划、课程要求为重点病例选择：以典型病例为主根据教学查房的内容分类：以病人为中心的护理程序查房以护理程序为框架进行分析、讨论及补充，以检查护生解决实际问题的能力。以护理质量为中心的评价性查房床前由责任护生简要汇报例、带教老师补充，护士长在每个责任组抽查2、3名危重、新入院或大手术病人，以检查工作职责落实及工作质量，协助护士解决疑难问题.（护理部查房形式）以护理技术为中心的操作性查房有一定难度的护理技术作为教学查房内容，如：三腔二囊管的应用及压力测定、胸腔闭式引流瓶的更换。重点：操作流程、注意事项及管理方法示教或指导。以护理管理为中心的管理性查房：由护士长主持，查各班工作职责落实、病区管理、查对制度、消毒隔离制度等落实情况目的：增强护生管理意识、全方位承担护士的技术责任与管理责任。（护理部查房形式)1234按教学查房的指导思想分类：传统的护理查房整体护理查房②以护理程序为框架查房以问题为基线展开讨论，带教老师对讨论的问题进行点评与小结.从评估、诊断计划、实施、评价五个步骤进行讨论与评价⑴病人得到了什么样的护理?⑵

护士为病人解决什么问题?⑶病人是否达到健康目标?①+②两种方式的结合①以问题为基础查房从疾病的病因病理、临床表现、治疗护理等作为讨论的重点。缺点：A重知识的传授而轻能力的培养B只见疾病不见人C与业务学习相混该种查房模式现已少用以问题为基础（PBL）三、教学查房的指导思想以护理程序为框架整体护理查房1评估2诊断3计划5评价4实施护理程序为框架病人以问题为基础（PBL）123以问题为基础学生为中心教师为导向整体护理查房护理程序PBL护理教学查房病例的选择1普通病例2疑难危重病例3新业务、新技术四、护理教学查房制度查房次数：1次/月，1小时左右1查房对象：现住院病人2查房者要求：被查者：实习同学、护士查房者：带教老师或护士长3教学查房要求：（1）学生（主查护士）按护理程序汇报病史（2）老师对查房内容进行补充、提问、讨论（3）老师总结和点评，对学生不足提出改进措施（4）老师评价4五、护理教学查房的程序1、查房前准备2、床旁查房3、评价、总结查房1、查房前的准备老师的准备(1)(2)病人的准备(3)查房人的站位4(4)(5)学生的准备物品的准备四、教学查房的实施

（以带教老师教学查房为例）（一）、查房准备与要求：1、查房前准备：提前2-3天确定病人、明确查房目标（根据教学大纲要求，并告知相关人员）、查阅相关资料2、物品准备：车或治疗盘、病历、听诊器、血压计、消毒洗手液、手电筒、专科物品等3、查房人员：要求参加的人员教学查房程序

查房准备与要求

4、查房人员的站位：（可根据实际情况进行调整）

病人右侧病人左侧床尾主查护生(士)责任护生或辅查护其他护生、及指导老师生、护士长护士（带教老师）（护理部人员）护师、护士

教学查房的程序

（查房准备与要求）5、查房时限：一般为1小时左右6、查房内容：要求以病人为中心，以护理程序为框架，以解决护理问题为目的，突出对重点内容的讨论，并制定解决方案，达到护理教学目标7、注重启发式教学方法，激发护生学习积极性2、床旁查房老师说明目的（1）（2）主查人护理评估（3）（4）主查人评价责任护生病情汇报123病人基本情况病人的护理问题、采取的治疗护理措施及效果目前存在的问题与依据教学查房的程序（二）、查房实施程序：1、病例汇报：在办公区完成，先由实习生汇报，然后由指导老师补充，并说明本次查房的目标。教学查房的程序

（查房实施程序）2、床边查房：入病房：（1）、主查护生和指导老师在前，及其他人员随后，按要求站位（2）、注意礼貌、介绍人员及目的、取得病人及家属配合，注意病房其他病人的反应教学查房的程序

（查房实施程序）护理评估：1、护理体检：生命体征、皮肤、管道、肢体功能、专科情况等（结合目标，有重点）2、带教老师指导：指导老师应结合本次查房目标及病人实际情况，进行现场指导、操作示教等教学查房的程序

（查房实施程序）3、评估治疗护理措施效果：检查护理计划、治疗与护理措施落实与效果4、与病人及家属沟通：病人对护理工作的满意度、实施健康教育、解答病人提出的疑问等5、离开病房：病人用物归位，整理床单位向病人致谢3、评价、指导、总结根据护理程序进行评价（1）总结本次查房效果及存在的问题（2）指导重点、难点并提