住院患者医疗质量与安全监测指标修改版

第二节住院患者医疗质量与安全监测指标在本标准中引用的疾病名称与ICD10计分类》第十次修订本第二版（北京协和医院、世界卫生组织、国际分类家族合在本标准中引用的手术名称与ICD9-CM-3【解读】有以下十八种重点疾病及ICD10编码：1．急性心肌梗死主要诊断ICD10：I21-I22编码为急性心肌梗死的非产妇出2．充血性心力衰竭第二诊断ICD10：I50编码为心源性心力衰竭的非产妇出3．脑出血和脑梗死主要诊断ICD10：I60-I63编码为脑出血、脑梗死的非产4．创伤性颅脑损伤主要诊断ICD10：S06编码为创伤性颅脑损伤的非产妇出5．消化道出血（无并发症）主要诊断ICD10：K25-K28伴有．0-．24-．6亚目编码，K29．0，K92．2为消化道出血（无并发症）的非产妇出院患者。6．累及身体多个部位的损伤主要诊断编码为ICD10：T00-T07累及身体多个主要诊断ICD10:J10．0，J11．0，J12-J18（不包括J17*）编码为细菌性肺炎（成人、无并8．慢性阻塞性肺疾病主要诊断编码ICD10:J44为慢性阻塞性肺疾病的所有9．糖尿病伴短期与长期并发症（1）主要诊断ICD10:E10-E14（2）主要诊断ICD10:E10-E14编码为糖尿病长期并发症（肾脏、眼睛、神（3）主要诊断ICD10:E10-E14任何手术/操作ICD9-CM-3编码为下肢（4）主要诊断ICD10:E10-E1410．结节性甲状腺肿主要诊断ICD10:E04编码为结节性甲状腺肿的所有非产11．急性阑尾炎伴弥漫性腹膜炎及脓肿主要诊断ICD10:K35．0，K35．112．前列腺增生主要诊断ICD10:N40编码为前列腺增生的所有非产妇/非新13．肾衰竭主要诊断ICD10:N17-N19编码为肾衰竭的所有非产妇/非新生儿14．败血症（成人）主要诊断ICD10:A40-A41编码为败血症（成人）的所主要诊断ICD10编码为I10-I15高血压病（成人）Ⅰ~Ⅳ期肾疾病且有血液透析准备（透析通路手术）操作的患者。16．急性胰腺炎主要诊断ICD10:K85编码为急性胰腺炎的所有非产妇/非新17．恶性肿瘤术后化疗主要诊断ICD10:Z51．101编码出院患者。18．恶性肿瘤维持性化学治疗主要诊断ICD10:Z51．201、Z51．103编码出院患者。向出席本次论坛的各国代表、领导与嘉宾表示热烈的欢迎。众所周知，医疗质量视。中国政府把关爱国民健康与患者的切身权益相结合；把不断提升医疗质量与务目标相结合，做出了卓有成效的工作。下面我从四个方面就《中国医疗质量与患者安全》讲点个人意见。一是中国国民健康的基本保障；二是医疗质量与患者安全面临的挑战；三是中国医疗质量与患者安全的实践；四是有关医疗质量与患其中：卫生技术人员438.2万人，执业医师及执业助理医师1中国政府一贯重视国民的身心健康和医疗保施区域卫生规划，调整卫生资源配置，大力发展城镇社区卫生服务，推行不同形式的医疗保险和农村新型合作医疗，增加卫生投入，主要用于疾病预防控制和突发公共卫生事件医疗救治以及加强农村卫生基础设施建设。加强医疗机构监管，完善医疗机构药品采购管理，努力控制医药费用的不合理增长。开展“以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题”的医院管理年活动，制定并颁布了一系列医19.0‰以内，比2000年下降40%；5岁以下儿童死亡率控制在22.5‰以内，比专业性、复杂性、相互依赖性、不确定性和高风险性。由于具有上述特性，使医院在提供医疗服务过程中具有较高的风险，所以对于医院管理者来说，时刻面临据有关医疗质量调研结果显示，医护人员在医疗中常犯的错误为：技术方面的错国是一个发展中的国家，在社会经济快速发展与转型时期，中国的患者安全问题最为突出的是国民多元化及日益增长的医疗服务需求与作为发展中国家经济实第二、相关法律、规章和制度不健全。特别是在医疗不良事件报告系统方面没有相应的规章。部分医院不愿意自报医疗不良事件，缺乏有效的通报、监测、评价第三、医护人员有关患者安全知识在校教育和执业后继续教育滞后，整体素质包第四、对高新技术及新材料的临床应用缺乏有效的规范化管理和准入制度。由于医疗技术本身的高风险性和不确定性，因缺乏规范化管理和有效的准入制度，给第五、存在着不合理用药，尤其是滥用抗菌药物，以及注射、血液等方面的安全第六、没有形成医疗安全文化的氛围。医院管理者和医护人员对医疗安全文化理三、中国医疗质量与患者安全的实践规，卫生行政主管部门出台了多项政策和标准规范，中国医院协会积极响应政府个层面开展工作，采取五项措施以保证提高医疗质量、增强患者安全意识和目标强化医疗质量管理，确保患者安全已经成为医疗卫生行政主管部门、医院行业协分级管理和医院评审、全国百佳医院评比之后，中国医院管理史上规模最大的一的头等大事和卫生系统的重点工作，精心组织，加强督导，狠抓落实，不断把医把追求社会效益，维护群众利益，构建和谐医患关系放在第一位，在提高医疗质2.行业层面：拟订标准和规范，实施质量督察和评价中国医院协会为贯彻医院管理年活动部署，学术交流和继续教育活动，拟订医院管理质量标准和规范，实施医院质量督察和的修订任务，受卫生部医政司和北京市卫生局委托，对北京协和医院等4每次又突出不同的重点。检查结果和相关资料供卫生行政部门参考，通过检查也3.医院层面：建立质量保证体系，确保患者安全我国各级医院基本建立了质量保证体系，不断提高医疗质量，确保患者安全。一是加强学科体系建设。在医院内坚持以临床为中心，医疗、教学、科研全面发展的办院思路，明确医院目标定位，构建龙头学科、重点学科、特色专业三级学科体系，加强学科队伍建设，努力培育学科带头人，重视学科制度的建立，完善学科发展的激励和约束机制。二是强化制度管理。努力缩短平均住院日，降低医疗医师的基本理论、知识和技能。四是建立科学的医院管理评价体系，促进了医疗质量的持续改进。五是重视医院文化建设。医院开展“病人至上，真诚关爱”的责任意识、职业风险意识和质量服务意识，增强医院主人翁感和团结协作精为医疗质量和患者安全提供了有力的保证。相继颁布和实施了《中华人民共和国五个规范性文件。这些法律法规和标准规范是确保医疗质量的法律依据，也是医表明，历时十余年的医院分级管理和医院评审，促进了医院建设，培训了大批医院管理人员，提高了医院的科学管理水平，促进了医疗质量的提高，增强了医院的凝聚力，在一定程度上加强了医德医风的建设。同时也指出存在一些不足和亟待解决的问题。目前在我国一些省、自治区、直辖市在总结以往医院分级管理和医院评审的经验的基础上，结合本地医院管理实际情况，按照本地区医院评审标医院社会评价是沟通、了解医患关系并提高医院服务质量的重要措施，医院请社会调查机构等“第三方”进行社会满意度调查，把医疗服务质量评价的权利交给患者，把患者能够看得见的、感觉到的质量评价由病人来量化评价。医院社会满意度调查包括以门急诊病人、住院病人、相关单位为调查对象的外部满意情况和以医院职工为调查对象的内部满意情况。由第三方科学、公正的测评医院社会满意度指数，为医院管理者和行政主管部门了解医院服务质量，提供量化依据，有量指标、临床运行病历过程质量追踪等。通过实行检查和持续完善，逐步建立既施，实施持续改进，也有助于卫生行政主管部门掌握医院质量管理的实际情况，4.颁布和实施患者安全目标提高医务人员对患者识别的准确性2）提高病房与门诊用药的安全性3）建立与完善在特殊情况下医务人员之间的有效沟通，做到正确执行医嘱4）建立（6）严格遵循手部卫生与手术后废弃物管理规范7）防范与减少患者跌倒、压疮事件的发生8）鼓励主动医疗报告不良事件。上述八项目标和措施已经作为2007-2008医院评价的核心指标，在全国500余所会员院设置安全联络员，并在全国分成为五个大区进行培训，以促进医院质量与安全改进过程，控制环节质量，解决医院质量控制的难点。把管理者职责、人员和物运行上，实施内审，完善质量体系。几年的实践证明，医疗服务质量、病人满意度及社会满意度均显著提升。许多医院应用先进的信息系统，引进和运用六西格心力衰竭、社区获得性肺炎、脑卒中、髋与膝关节置换“等病种的过程质量为主又成功地控制了禽流感向人类的传播。中央政府投资269亿人民币，建立健全艾滋病、结核病、乙型肝炎等疾病预防控制体系和医疗防治体系。二是充分发挥了中国医院协会行业管理的职能作用。中国医始终致力于行业的监管和行业的自律。下大力建设符合中国国情的医院评审、评价体系，不断推进行业规范化、科学化、制度化进程。三是提高了医院管理者对通过真实可靠的数据，看到了自己在管理中存在的不足，并采取有效措施不断改进。四是医护人员与患者对医疗安全有了全新的认识，医患双方应互相信任、互相沟通，构建和谐的医患关系，携手并肩战胜疾病。保障医疗安全，这是我们共新世纪新阶段，中国发展已站在新的历史起点上，医药卫生体制改革正处在一个显著提高国民的健康保健水平，对我们寄予了新期望。在机遇与挑战面前，中国医院协会将不辱使命，充分发挥行业管理的职能，团结和带领广大医院管理者着二是建立健全医疗不良事件通报系统。中国医疗不良事件通报系统尚不健全，目前未见系统通报。根据国际上有关医疗错误大型流行病学调查研究的结果显示，制度，包括不以惩罚为手段、保护且鼓励通报者、客观的第三者而非主管机关，科学的分析、实时性的通知，真正从错误中学习，汲取教训，减少医疗不良事件三是健全法律法规和制度规范，严格准入管理。健全并认真落实医疗质量和医疗安全相关的法律法规和制度规范，是保证医疗质量和医疗安全的重要前提。要建对医护人员要严格实行资格准入制度，所有医务人员须具有合法的执业资格，在执行各项操作前应进行岗前训练。同时对开展的新技术、新方法、新检查项目更要严格准入管理，使人员、技术准入与管理相结合。制度的完善并不一定保证患者安全，关键在于认真而严格地执行。医院院长、职能部门、科室主任和医务人四是培育先进质量安全文化，营造患者安全文院医疗质量和患者安全改进的重要因素。医疗质量和安全文化是医院发是提升医疗质量和保证患者安全的基础和灵魂。培育医疗质量和安全文化，就是高尚的行为的医务工作者，使医院每一个员工在正确的质量和安全观念支配下，高度自觉地按照制度准则规范自己的行为，并能有效地保护患者安全，同时又确保医院医疗工作的顺利进行。要通过培育先进的质量和安全文化，科学、理性地看待医疗工作的高风险特性，时刻关注患者的安全。放弃目前拒绝承认错误、惩罚失败或者隐匿差错的保守和苛责文化，注重有效沟通，鼓励不良事件的报告，使医疗保健系统拥有更多获取信息的渠道，使大家从中分享经验教训，从错误中五是建立科学有效的评价评估机制，促进医院可持续发展。提升医疗服务质量，确保患者安全，应立足于建立科学的评价体系，医院评价体系和制度也是每个国部门评审和医院自查的做法，引入第三方评价的模式，客观、公正的对医院进行评价。中国医院协会为此成立了评价评估部，借鉴美国、澳大利亚、新加坡和台湾等国家和地区的医院评价经验和做法，正在制定符合中国医院实际情况的医院评价标准，从行业管理的职能上，推动医疗质量的不六是加强与社会各界的沟通，患者安全是我们共同的责任。要充分尊重和保证患者的知情权、参与权和选择权。医院方面要实行院务公开，将所有药品价格、服务项目、服务收费等信息向社会公开，及时向患者通报病情和治疗方案；卫生行政部门要加强资格准入管理，从政策法规上指导和监督医院的医疗行为；新闻媒体应客观、真实、公正的报道医疗不良事件，正确引导公众对医疗高风险性、复杂性和不确定性的理解和认识。社会各界应携起手来，为了一个共同的目标，战中国的医疗质量与患者安全，既要坚持走符借鉴国外医院管理好的模式、先进的理念和经验，将国外有价值的、宝贵的、可操作的管理模式与中国国情相结合，探索出具有中国特色的管理模式。本次论坛就为中外学者搭建了一个互相学习、互相交流、互相借鉴的平台。期盼我的演讲1.在标本采集、给药或输血前等给类诊疗活动前，必须严格执行查少同时使用2种患者身份识别方法，如姓名2.实施任何介入或有创诊疗活动前，实施者应亲自与患者（或家属）沟通，作为3.关键流程：急诊与病房、手术室；手术（麻醉）室与病房、产房与病房之间流4、在创治疗活动、标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食前，医护人（1）手术病人进入手术室前，由病房护士给患者使用“腕带”标识，床号、姓名、性别、住院号、科别、血型后，与手术室护士交接并填写病房与手（2）围手术期患者“腕带”使用时间必须依据护理部规定，即手术前一日开始（1）急诊科重危病人转科：由医务人员护送，确保搬运安全；就诊的复写病例、入院病例；认真与科室护士交接，内容包括病人一般资料、病情、置管情况、特殊情况等，并填写急诊科危重病人转接记录单，无误后方可离出示病人在急诊就诊的复写病例、入院病例；认真与者自然情况、生命体征、意识状况、皮肤完整情况、出血情况、引流情况等，填（3）病房与手术室转接病人：病房护士认真查对，做好手术前准备；人：手术后，手术室护士仍应按识别卡与病区做好病情、药品及物品的交接，填（6）病房与产房转接病人：病房护士认真交接，内容包括：病人一般资料、子宫收缩情况、会阴准备情况、胎心音、药品、并发症等，填写病房与产房病人对（7）产房与病房转接病人：产房护士认真交接，内容包括：分娩况、子宫收缩情况、药品应用情况、新生儿情况等，填写产房与病房病人对接记（8）导管室与病房转接病人：由医务人员护送，保证搬运安全2.只有在对危重症患者紧急抢救的特殊情况下，对医师下达的口头临时医嘱、护3.接获口头或电话通知的患者“危急值”或其他重要的检验结果时，接获者必须规范，完整地记录检验结果和报告者的姓名与电话，进行复述确认无误后方可提1．建立与实施手术前确认制度与程序，有交接核查表，以确认手2．建立术前由手术医师在手术部位作标识的即刻停制度与规范，并主动邀请患五、执行手卫生规范，落实医院感染控制，防止院内感染1．制定并落实医护人员手部卫生管理制度和手部卫生实施规范，2．制定并落实医护人员手术操作过程中使用无菌医疗器械规范，手术后的废弃3．直接接触病人前后，接触不同病人之间，从同一病人身体的污染部位移动到4．接触病人黏膜、破损皮肤或伤口前后，接触病人血液、体液、分泌物、排泄无菌物品之前，处理污染物品之后；当医务人员的手有可见的污染物或者被病人5．出入隔离病房、重症监护病房、烧伤病房、新生儿重症病房和传染病病房等医院感染重点部门前后；接触具有传染性的血液、体液和分泌物以及被传染性致病微生物污染的物品后；双手直接为传染病病人进行检查、治疗、护理或处6．医务人员手被感染性污染物以及直接为传染病病人进行检查、治疗、护理或医务人员进行侵入性操作时应当戴无菌手套，戴手套前后应当洗手。一次性无菌洁净手术室、层流洁净病房、普通手术室、产房、普通保护性隔离室、供应室洁产科检查室、注射室、换药室、治疗室、供应室洁净区、急诊室、化验室及各类3、无菌物品与非无菌物品应分别放置，无菌物品不可暴露在空气中，必须存放4、无菌包应注明名称、消毒灭菌日期，并按日期先后顺序排放，以便使用，放6、进行无菌操作时如器械、用物疑有污染或已被污染，即不可使用，应更换或8、无菌物品存放柜保持清洁，除治疗室进行空气消毒时可以打开柜门，其他时4、禁止在运送过程中丢弃医疗废物；禁止在非贮存点倾倒、堆放医疗废物；禁5、一次性注射器、输液管、输血器经高压、高温毁形后由市卫生局指定的回收7、严格执行医疗废物转移联单制度，实行医疗废物登记制度，登记内容应包括8、如发生医疗废物流失、泄露、扩散时，应及时医疗废弃物收集、处置的人员要加强防护，工作时应戴帽子、口罩，穿工作衣裤总务科应定期对医疗废弃物的分类、收集、运送、处置进行全程监管，相关科室3、病区药柜的注射药、内服药与外用药严格分开放置，有菌无菌物品严格分类存放，输液处置用品备用物品、皮肤消毒剂与空气消毒剂、物品消毒剂严格分类4、所有处方或用药医嘱在转抄和执行时，都有严格的二人核对、签名程序，认6、病房建立重点药物用药后的观察制度与程序1、科室护士长为所在科室药品管理的第一责任人监督科室管理药定期下病区抽查药品管理情况，对于存在问题及时反馈给相应部门，做到层层把关。检查内容：包括药品数量、药物有无变质、变色等质量问题及有效期，任何药品使用按“领新用旧”原则，为杜绝科室药品管理不当或更换不及时造成安全1、实行“一目了然”管理方法：药品分类定位放置，通常将使用2、所有药品贮存盒/瓶外标识清楚，便于清点，标识上内容：药品名、剂量3、基数药品使用标志：基数药品未使用时正向，使用后反向放置关基础知识；静脉治疗前的八项评估；各种药物的PH值、渗透压及对血管激；各种药物溶媒的选择；常见的药物配伍禁忌；输液反应的观察及处理等。做输注药物前必须认真检查输液用具有效期、包装的完整性。如已过期则不可重新静脉输液治疗流程中药物的领取、摆药、配置、查对、更换液体等步骤均存在安一挤二照三倒转四复照：一挤：双手用力挤压软包装，检查有无渗液，如发现有渗液，说明软包装已有裂缝，溶液已污染，不能使用；二照：对光照看溶液的质量：认真观察溶液有无沉淀、絮状物、霉点等；三倒转：将溶液上下倒转后再检查有无漂浮物或絮状物；四复照：再一次对光照看溶液，检查其质量。如检查溶4.瓶装溶液检查方法中指三个手指轻轻地拧瓶塞，检查其松紧情况，如不能拧动或轻微动视为正如轻轻一拧其活动度很大，则提示该溶液不能使用；二摇：轻轻地摇动瓶身；三张贴瓶签前必须认真核对溶液的名称、浓度、剂量与瓶签是否相符，核对无误后6.配药补液摆后，配药者在配药前必须再认真查对一次，确认药名、浓度、剂量更换补液时必须先检查将要接瓶的补液有无混浊、沉淀等。查对相邻二组补液有无配伍禁忌，如无才能接瓶，更换后应仔细观察二者的反应是否有沉淀、混浊的中间应有其他的液体间隔，如无其他补液，应用生理盐水间隔。药液输入后，应密切观察用药后的效果和不良反应。另外，换瓶/袋时需注意茂菲氏滴管2.加强危急值临床应用的质量保证，质量保证措施按“临床实验室危急值报告管理规范”规定严格执行。临床实验室加强服务临床的意识，及时与临床和护理4.加强检验标本质量控制，严格按照标本质量控制标准，检验、护理人员及时十、防范与减少患者跌倒事件发生管理措施1.对体检、手术和接受各种检查与治疗患者，特别是儿童、老年、便和残疾患者，用语言提醒、搀扶、请人帮助或警示标识等办法防止患者跌倒事3做好基础护理，要配好用好护理人力资源，开放床位与病房，上岗护士配比为4.加强护理人员教育和培训，增强对高危患者评估及预防策略的意识。建立患者跌倒（坠床）预防及处理流程。加强患者和家属的教育，包括跌倒危险、最大伤5．入院指导明确，让患者熟悉床单位和病房的设置，知道如何得到援助。通过7.提供光线良好的活动环境。夜晚巡视高危患者时，不要让病房太暗，打开夜灯用镇静剂、降压药等）的患者进行评估，在床头卡上挂防跌倒、坠床标志。将评12.对于有可能发生病情变化的患者，要认真做好健康教育，告诉患15.对于有意识不清、麻醉后未清醒及年老者等，应拉起两侧床档且于极度躁动的患者，可应用约束带实施保护性约束，但要注意动作轻柔，经常检16.一旦患者不慎坠床或跌倒时，护士应立即到患者身边，通知医生身状况和局部受伤情况，初步判断有无危及生命的症状、骨折或肌肉、韧带损伤等情况。17.配合医生对患者进行检查，根据伤情采取18.加强巡视至病情稳定。巡视中严密观察病情变化，发现病情变化压疮多发生于受压和缺乏脂肪组织保护、无肌肉包裹或肌层较薄的骨隆突处，并与卧位有密切的关系。仰卧位时：好发于枕骨粗隆、肩胛部、肘部、骶尾部及足跟处，尤其好发于骶尾部。侧卧位时：好发于耳廓、肩峰、肋骨、髋骨、股骨粗隆、膝关节的内外侧及内外踝处。俯卧位时：好发于面颊、耳廓、肩峰、女性乳房、肋缘突出部、男性生殖器、髂前上棘、膝部和足趾等处。坐位时：好发于坐易发生压疮的高危人群包括：①老年人或肥胖者；②瘦弱、营养不良、尿病患者；③意识不清和服用镇静剂患者；④瘫痪或水肿或发热或疼痛患者；⑤大小便失禁患者；⑥因医疗护理措施（如制动、行石膏固定、手术、牵引等）而易发生压疮的危险因素包括：①活动受限；②体温升高；③意识状态改障碍；④应用矫形器械；⑤营养不良或水代谢紊乱；⑥药物影响；⑦皮肤受潮湿2、深度：将无菌止血钳直接放到伤口最深处，测量止血钳4、组织形态：黑色结痂、黄色腐肉、红色肉芽组1、接到《压疮发生／高危预警传报表》后，在一个工作日（节假（1）对带入压疮患者，评估患者的皮损程度与预报记录的符合（3）创面愈合后，在《压疮追访记录表》上填写转归情况2、当患者病情好转、转科、出院或死亡时，依据护理单元压疮登记本记录的转3、若发生压疮，应即时督查相应措施并记录落实情况，同时填写《压疮发生/质、维生素和微量元素的摄入。对于营养不良以及长期卧床或病重者，应给予充足的营养，可补充瘦肉类等高蛋白食物；西红柿、茄子、红枣等高维生素膳2、保持正确的体位：增加翻身次数，避免局部过度受压。因疾病所采取的被迫3、避免局部皮肤刺激：内衣柔软、透气，保持清洁干燥；床单整洁平整、无皱折、无碎屑；对大小便失禁者、呕吐或出汗多者应及时擦洗干净、更换衣服和床4、规范操作：使用便器时，应选择无破损便器，不要强塞硬拉，必要时在便器边缘垫上软纸或布垫，以防擦伤皮肤；翻身时，动作轻柔，避免擦伤皮肤。正确实施按摩（压疮的预防详见《护理常规》中护理操作规程《褥疮的预防、护理》7、健康教育：向患者及家属讲解压疮各期1.主动邀请患者参与医疗安全管理，尤其是患者在接受手术、介入2.药物治疗时，告知患者用药目的与可能的不良反应，邀请患者参与用药时的查4.护士在进行护理和心理服务时，应告知如何配合及配合治疗