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文档简介

县级医院收费合同模板这是小编精心编写的合同文档，其中清晰明确的阐述了合同的各项重要内容与条款，请基于您自己的需求，在此基础上再修改以得到最终合同版本，谢谢！

标题：县级医院收费合同模板

合同编号：_______

甲方（以下简称“医院”）：_______

乙方（以下简称“患者”）：_______

根据《中华人民共和国合同法》及相关法律法规的规定，甲乙双方在平等、自愿、公平、诚实信用的原则基础上，就患者在医院接受医疗服务过程中相关费用问题，达成如下协议：

第一条医疗服务内容

1.1乙方同意在甲方医院接受如下医疗服务：

（1）诊疗项目：____________________

（2）治疗方式：____________________

（3）住院时间：____________________

1.2甲方应按照乙方实际接受的医疗服务向乙方收取相应费用。

第二条收费标准和方式

2.1甲方根据国家物价部门制定的医疗服务价格标准和甲方的收费规定向乙方收费。

2.2乙方同意按照甲方提供的医疗服务项目收费标准支付医疗费用。

第三条费用支付

3.1乙方同意在接受医疗服务前，向甲方预付一定数额的医疗费用，作为治疗期间费用的担保。具体金额由双方协商确定。

3.2乙方在治疗期间如有额外费用产生，应按照甲方提供的收费标准及时补交。

3.3乙方在治疗结束后，按照甲方提供的费用清单一次性支付剩余费用。

第四条费用减免和退款

4.1如有下列情形之一，甲方可以根据国家规定和相关政策，对乙方的医疗费用予以减免：

（1）乙方为享受国家医疗保险待遇的患者，且甲方为乙方提供医疗服务；

（2）乙方为享受社会福利待遇的患者，且甲方为乙方提供医疗服务；

（3）甲方根据国家规定和政策，应对特定人群提供优惠。

4.2如有下列情形之一，甲方应按照约定向乙方退款：

（1）乙方在治疗过程中因特殊情况要求终止医疗服务，经甲方同意后；

（2）乙方在治疗过程中因甲方原因导致医疗服务未能按照约定完成，经双方协商一致后。

第五条违约责任

5.1甲方未按照约定提供医疗服务，或提供医疗服务不符合约定的，应承担违约责任，向乙方支付违约金，并赔偿乙方因此遭受的损失。

5.2乙方未按照约定支付医疗费用，或拒绝支付医疗费用的，甲方有权解除本合同，并要求乙方支付因此产生的损失。

第六条其他约定

6.1本合同自双方签字（或盖章）之日起生效，有效期为____年。

6.2本合同一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。

甲方（盖章）：____________________

乙方（签名）：____________________

签订日期：____________________

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