医院内科终末病历评分细则

县人民医院内科终末病历评分细则

评价项目病历书写要求评价内容及标准单项否决项目

首页（10分）基本项目填写完整准确门（急）诊诊断填写错误5分首页空白，单项否决丙

门（急）诊诊断、出院诊断、医院感染名门（急）诊诊断漏填2分级

称、病理诊断、损伤、中毒的外部原因、入院诊断填写错误5分出院诊断填写错误单项

手入院诊断漏填2分否决乙级

术、操作名称等需写全称，英文诊断要有出院诊断填写漏项2分/项血型填写错误单项否决

中主次诊断选择错误3分乙级

英文对照出院次要诊断中有重要遗漏2分传染病漏报单项否决乙

出院诊断确切、依据充分，主次排列有序出院诊断名称填写不全2分/项级

按照国际疾病分类标准进行正确分类诊断未按照国际疾病分类标准（ICD-10）进行正确分类2分/项

入院时情况、出院情况按要求填写诊断符合情况未按实际情况填写1分/项

药物过敏、血型，HbsAg、HCV-Ab、入出院情况填写错误或遗漏2分

HIV-Ab、输血反应、输血品种逐项认真填有病理报告，主要病理诊断未填写或填写不全2分

写药物过敏空白或填写有错误2分

麻醉方式、切口愈合等级按实际情况填写血型漏填2分

诊断符合情况、抢救次数、成功次数、随抢救次数，抢救成功次数未按实际情况填写1分

诊、随诊期限、按实际情况填写随诊、随诊期限未按实际情况填写1分

医师签名体现三级医师负责制，应由各级麻醉师姓名或麻醉方式错填或漏填2分/项

医切口愈合错填或漏填1分/项

师亲自签名手术操作名称错填或漏填5分/项

手术时间错填或漏填1分

手术者错填或漏填2分

病人基本信息或首页其他项目填写不全1分/项

医院感染错填或未填5分

损伤和中毒的外部原因错填或未填2分

首页无主治医师及住院医师签名2分/项

入院时间错填或漏填3分

出院时间错填或漏填3分

确诊时间错填或漏填3分

入院记录（20主诉要突出病人主要症状+体征+持续时无主诉5分无入院记录单项否决丙

分）间，概括准确、描述清楚主诉描述错误或与现病史不符3分级

现病史必须与主诉相关、相符；能反应现病史记录不全2分入院记录、再入院记录、

本次疾病现病史陈述者未填2分多次入院记录未在24

发病情况：起病时间、缓急、有无发病原发病的时间未记录2分小时内完成单项否决乙

因和诱因起病缓急描述不清2分级

主要症状特点、发生的部位、性质、持续未描述发病的前驱症状或欠缺2分

时间、程度及病情变化的发展情况有差未描述发病可能的原因、诱因或欠缺2分无完全民事行为能力的

异，主治医师应在入院记录中修正并签名未按疾病发生的先后顺序描述主要症状的部位或欠缺2分患者填写为病史陈述者

伴随发病症状：病情进展情况与主要症状未描述疾病性质或欠缺2分单项否决乙级

的关系，以及有鉴别诊断意义的阴性症状未描述疾病持续时间或欠缺2分无体格检查单项否决乙

及阳性症状未描述疾病轻重程度或欠缺3分级

发病以来诊治经过及结果：曾作过何种特未描述疾病缓解、加剧因素或欠缺3分无专科体格检查单项否

殊检查，诊断，治疗以及疗效未描述疾病演变发展情况或欠缺3分决乙级

一般情况：如精神、饮食睡眠、大小便等未描述疾病的伴随症状或欠缺2分

描述必须符合规范性语言要求。内容完未描述伴随症状与主要症状之间的相互关系或欠缺2分

整，未描述与本次入院有关的重要的阴性症状以及与鉴别诊断有关的阳性症状3分

要求重点突出、层次分明、概念明确、运未描述发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果或欠缺2

用术语准确。有鉴别诊断资料；分

既往史：包括与本病有关的各种过去病史未描述发病以来一般情况或欠缺2分

（含食物或药物过敏史，各种手术史，预未描述既往一般健康状况2分

防接种史等）以及诊治情况，平时健康状无月经史或月经史不全2分

况；未描述既往疾病史2分

个人史：与本病有关的出生、经历、职业、未描述既往传染病史2分

生活习惯、嗜好、接触过敏史。未描述既往预防接种史2分

婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、未描述既往手术外伤史2分

配偶健康状况、有无子女等。女性患者记未描述既往输血史2分

录初潮年龄、行经期天数、间隔天数、未描述既往食物或药物过敏史2分

末次月经时间（或闭经年龄），月经量、痛未描述个人史5分

经及生育等情况。妇产科专科病历应详细描述个人史有欠缺2分

描述婚育史及月经史。未描述婚育史2分

家族史：与本病有关的遗传史。主要亲属描述婚育史有欠缺1分

成员的健康状况未描述家族史2分

体格检查：项目齐全；要求全面、系统地描述家族史有欠缺1分

进行记录；有专科或重点检查。特别对诊儿童患者无婴幼儿喂养史和生长发育史3分

断有关的阳性体征和阴性体征要有记录查体记录不准确或有漏项，或表格病历漏填项或错填项2/项

辅助检查指入院前所作的与本次疾病相查体遗漏主要阳性体征或有鉴别诊断意义的阴性体征2/项

关的主要检查及其结果。应分类按检查时专科检查记录内容有欠缺2分

间顺序记录检查结果，如系在其他医疗机入院前若有辅助检查未记录或记录不完善或抄写不准确或描述不清2分

构所作检查，应当写明该机构名称及检查入院记录无入院初步诊断5分

号初步诊断是指经治医师根据患者入院入院初步诊断主次顺序错误或次要诊断有重要遗漏3分

时情况，综合分析所作出的诊断。如初步入院记录无记录的医师签名5分

诊断为多项时，应当主次分明。对待查病再次或多次入院记录未对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结2分

例应列出可能性较大的诊断。有修正诊断未填写3分

再次或多次入院记录，是指患者因同一种

疾病再次或多次住入同一医疗机构时书

写的记录。要求及内容基本同入院记录。

主诉是记录患者本次入院的主要症状（或

体征）及持续时间；现病史中要求首先对

本次住院前历次有关住院诊疗经过进行

小结，然后再书写本次入院的现病史。（再

次或多次入院记录评

分标准同入院记录）

入院诊断：

主要诊断（病因）

次要诊断（包括并发症）

表格式入院记录内容必须完整，不得遗漏

病程记录（25首次病程记录突出病例特点、拟诊讨论首次病程记录无病例特点3分未能在规定时间（8小

分）（诊断依据及鉴别诊断）、诊疗计划日常首次病程记录无鉴别诊断5分时）内完成首次病程记

病程记录是指对患者住院期间诊疗过程首次病程记录诊断依据不全3分录单项否决乙级

的经常性、连续性记录。由经治医师书写，首次病程记录诊疗计划不全面、不具体5分首次病程记录无诊断依

也可以由实习医务人员或试用期医务人病程记录无经治医师签名5分据单项否决丙级

员书写，但应有经治医师签名。书写日常病程记录病情稳定患者未能在规定时间内（至少3天记录一次病程记录）及时完首次病程记录无诊疗计

病程记录时，首先标明记录时间，另起一成病程记录5分划单项否决乙级

行记录具体内容。对病危患者应当根据病病程记录病重患者，未能在规定时间内（至少2天记录一次病程记录）及时完成无病危（重）通知书单项

情变化随时书写病程记录，每天至少1次，病程记录6分否决乙级

记录时间应当具体到分钟。对病重患者，病程记录病危患者未能在规定时间内（应当根据病情变化随时书写病程记录，每抢救病人无抢救记录单

至少2天记录一次病程记录。对病情稳定天至少1次）及时完成病程记录8分项否决丙级

的患者，至少3天记录一次病程记录。病程记录重要病情变化、体征变化记录未记录或记录不全5分病危、病重、疑难病人

疑难病例讨论记录是指由科主任或具有病程记录中对病情变化无分析判断或无具体处理意见3分无主（副主）任医师或

副主任医师以上专业技术任职资格的医重要的治疗措施未记录或记录不全3分科主任查房记录单项否

师主持、召集有关医务人员对确诊困难或病程记录中未反映重要医嘱的修改及分析3分决乙级

疗效不确切病例讨论的记录。内容包括讨无重要辅助检查记录3分未能在规定时间（6小

论日期、主持人、参加人员姓名及专业技无对检查结果异常的分析3分时）内及时完成抢救病

术职务、具体讨论意见及主持人小结意见无对检查结果异常的相应处理意见3分人抢救记录单项否决乙

等。检查不当3分级

病程记录及时记录各种检查结果的分析重要操作未记录或记录不规范、不完善3分无交（接）班记录或交

处理及诊治意见重要治疗的名称、方法、未对治疗中改变的药物、治疗方式进行说明5分（接）班记录未在规定

疗效及反应，重要医嘱的修改及其理由要抗菌药物使用不符合《抗菌药物临床应用指南》2分时间内完成单项否决乙

有记录有创诊疗操作记录是指在临床诊修改诊断时，未记录修改理由3分级

疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操病危（重）通知书描述不清（患者姓名、性别、年龄、科别，目前诊断及病情危重转科病人24小时内未

作（如胸腔穿刺、腹腔穿刺等）的记录。应情况，患方签名、医师签名并填写日期。一式两份，一份交患方保存，另一份归完成转入、转出记录或

当在操作完成后即刻书写。内容包括操作病历中保存）2分/项无转入、转出记录单项

名称、操作时间、操作步骤、结果及患者抢救记录无标题2分否决乙级

一般情况，记录过程是否顺利、有无不良抢救记录描述不清（病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名会诊病人无会诊记录

反应，术后注意事项及是否向患者说明，及专业技术职称）2/项（会诊单）单项否决乙

操作医师签名。确诊困难或疗效不佳病例无疑难病例讨论记录5分级

入院三天内应有上级医生意见，病程记录疑难病例讨论记录描述不清（讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、输血病人无输血治疗知

要及时反映上级医师查房和会诊医师的具体讨论意见及主持人小结意见）2分/项情同意书或签名单项否

意见，包括对病情的分析，对诊断治疗及死亡病人无死亡通知书2分决乙级

预后的具体意见），能反映三级医师查房死亡病人无死亡病例讨论记录5分输血病人未做输血前相

意见长期住院病人每月应写一次阶段小死亡病例讨论记录描述不清（科主任或副主任医师以上人员主持、参加人员姓名、关九项检查单项否决丙

结治疗用药或手术适应症选择合理更改专业技术职务及记录日期、记录者的签名无死亡病例讨论记录具体讨论意见及主级

重要医嘱要记录原因交班记录、接班记持人小结意见）2分/项无特殊检查、特殊治疗

录、转入记录、转出记录、会诊记录填写无有创诊疗操作记录或未即刻书写有创诊疗操作记录5分同意书单项否决乙级

完整。交（接）班记录、转科记录可代替阶有创诊疗操作记录描述不清（操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般无临床试验、药品试验、

段小结新诊断的确定或原诊断的修改，说情况，记录过程是否顺利、有无不良反应，术后注意事项及是否向患者说明，操医疗器械试验的知情同

明理由并记录作医师签名）2分/项意书单项否决乙级

有病人委托书的填写记录，凡特殊治疗和交（接）班记录未按规定书写2分

服务的病人（如：输血、放疗、化疗、有无阶段小结5分

创检查、麻醉等）均有病人同意书记录阶段小结未按规定书写2分

有抢救医嘱时应有抢救记录会诊记录（会诊单）未按规定书写（申请会诊记录和会诊意见记录。申请会诊记

自动出院者，应记录注明，并有病人委托录应当简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的，申请会诊医师签

人或家属的签名名）3分/项

死亡病历有按时间记录的抢救经过记录申请会诊医师未在病程记录中记录会诊意见及执行情况5分

（包括何级医师在场参加抢救）及死亡讨常规会诊意见记录未在会诊医师发出会诊申请48小时内完成5分

论综合意见输血治疗知情同意书是指输急会诊记录未按规定书写（会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内

血前，经治医师向患者告知输血的相关情到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录）3分

况，并由患者签署是否同意输血的医学文输血治疗知情同意书描述不清（患者姓名、性别、年龄、科别、病案号、诊断、

书。输血治疗知情同意书内容包括患者姓输血指征、拟输血成份、输血前有关检查结果、输血风险及可能产生的不良后果、

名、性别、年龄、科别、病案号、诊断、患者签署意见并签名、医师签名并填写日期）2分/项

输血指征、拟输血成份、输血前有关检查输血病人无输血反应记录5分

结果、输血风险及可能产生的不良后果、输血治疗记录单填写不全5分

患者签署意见并签名、医师签名并填写日特殊检查、特殊治疗同意书描述不清（特殊检查、特殊治疗项目名称、目的、可

期。能出现的并发症及风险、患者签名、医师签名）2分/项

病危（重）通知书是指因患者病情危、重无特殊检查、特殊治疗记录5分

时，由经治医师或值班医师向患者家属告实习医务人员或试用期医务人员书写的病程记录无在本医疗机构合法执业的医

知病情，并由患方签名的医疗文书。内容务人员审阅、修改并签名单项否决丙级重要病情变化未向患者及其法定代理人或

包括患者姓名、性别、年龄、科别，目前授权委托人告知5分/次

诊断及病情危重情况，患方签名、医师签自动出院、放弃治疗或放弃抢救者无记录及患者、法定代理人或授权委托人签名

名并填写日期。一式两份，一份交患方保5分/次

存，另一份归病历中保存。未记录死者家属或授权委托人是否同意尸检的意见及签名2分

无出院前一天或当天的病程记录2分

上级医师查房首次查房要求48小时内完成；病危病人入院72小时以上无副主任（主任）医师首次查房记录5分入院48小时内无主治

记录（10分）当天、病重病人第二天要有上级医师查房上级医师首次查房缺需补充的病史和体征及诊断依据与鉴别诊断分析及诊疗计医师首次查房记录单项

记录戈U3分否决乙级

病危病人每天、病重病人48小时内、病住院期间每周内无副主任医师以上的医师查房记录3分

情稳定病人七天内必须有上级医师查房上级医师查房无病情分析或欠缺、无诊疗意见2分/次

记录上级医师查房意见记录不全或记录错误2分

未写明上级医师查房医嘱或诊疗计划未执行的原因2分/次上级医师查房记录无

本人审阅及签名3分/次

上级医师查房内容与下级医师查房完全雷同2分/次

教学病历上级医师查房内容未体现国内外新进展2分/次

出院记录（10出院记录或死亡记录要简要记录入院情无新生儿脚印取样5分出院病人无出院记录单

分）况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、出出院记录缺项或内容不全（入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经项否决丙级

院诊断、出院医嘱过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名）2分/项死亡病人无死亡记录单

出院医嘱要具体，出院带药要记录清楚使死亡记录缺项或内容不全（入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经项否决丙级

用方法和剂量，用药时间、减药、停药等过（重点记录病情演变、抢救经过）、死亡原因、死亡诊断。记录死亡时间应当具患者入院不足24小时

注意事项体到分钟）2分/项出院的无24小时入出

出院记录无医师签名及上级医师审签5分院记录单项否决丙级

无入院主诉或主诉错误3分患者入院不足24小时

无入院时主要症状或阳性体征或重要的阴性体征3分/项死亡的无24小时内入

出院记录无入院诊断或入院诊断错误2分院死亡记录单项否决丙

无与诊断相关的重要辅助检查结果2分级

无主要诊治经过4分无新生儿患者住院病历

治疗经过不详细（无主要药品名称或名称写错、无用药剂量、给药途径、用药时单项否决乙级

间等）2分新生儿性别错误单项否

无治疗效果及病情转归2分决丙级

无出院时病人的症状和体征2分无出院诊断单项否决乙

出院诊断填写错误5分级

无出院医嘱或出院医嘱不全5分出院记录未在患者出院

出院带药不详细（无药品名称、用药剂量、给药途径、用药时间或药名、剂量写后24小时内完成单项

错）2分/项否决乙级

死亡记录中死亡时间与医嘱、体温单不符3分死亡记录未在患者死亡

出院诊断名称不全或主次错误3分后24小时内完成单项

否决乙级

辅助检查（5住院48小时以上要有血尿常规化验结果无住院期间对诊断、治疗有重要价值的辅助检查报告5分

分肿瘤病人应有病理报告单凡做病检者无病理报告5分

病历中已记录的检验、检查结果但无报告单2分/次

报告单、化验单粘贴不规范，不整齐或未按要求做标记2分/次

检验、检查报告单病人基本信息错误5分/次

住院48小时以上缺血、尿常规检验结果2分/次

医嘱及病历书字迹清晰、无错别字，自创字，外文拼写、违规涂改病历3分/次在病历中摹仿或代替他

写（10分）缩写正确清楚，不允许有任何涂改病史、病