医院质量与安全管理等委员会人员组成和工作职责制度及办公室职责

医院质量与安全管理等委员会人员组成和工作职责制度及办公室职责目录一、总则....................................................2

二、委员会组织结构与人员组成................................2

2.1委员会主席...........................................4

2.2委员会副主席.........................................5

2.3成员单位.............................................5

2.4办公室负责人.........................................6

三、工作职责................................................7

3.1委员会职责...........................................8

3.1.1制定和修订医院质量与安全管理规划、标准、程序和制度.9

3.1.2组织实施质量与安全管理制度、流程和应急预案.......11

3.1.3定期组织质量与安全检查，监督整改措施的落实.......12

3.1.4组织评估医疗安全风险，制定风险防范措施...........13

3.1.5对重大质量问题或安全隐患进行调查、分析和处理.....15

3.1.6定期组织质量与安全管理培训和教育活动............16

3.2办公室职责..........................................17

3.2.1负责委员会日常工作的组织、协调和安排.............19

3.2.2负责委员会会议的组织、记录和纪要的整理...........20

3.2.3负责委员会文件的收发、传阅和归档.................21

3.2.4负责委员会经费的管理和使用......................22

3.2.5负责与其他部门和机构的沟通协调..................23

四、附则...................................................25

4.1解释权..............................................25

4.2生效日期............................................26一、总则为了加强医院质量管理与安全管理工作，保障医疗质量和患者安全，提高医疗服务水平，根据国家有关法律法规和政策要求，结合本医院实际，制定本制度。本制度适用于本医院质量与安全管理等委员会的人员组成、工作职责以及办公室的职责。医院质量与安全管理等委员会是本医院负责质量管理与安全管理工作的决策机构，由院长担任主任委员，分管领导担任副主任委员，相关部门负责人为委员。委员会成员应具备较高的政治素质、业务能力和管理水平，具有较强的责任心和使命感。医院质量与安全管理等委员会办公室作为委员会的日常工作机构，负责委员会的日常工作安排、协调和督促，承担委员会交办的其他工作任务。办公室成员应具备较高的政治素质、业务能力和管理水平，具有较强的责任心和使命感。二、委员会组织结构与人员组成委员会组织结构：为确保医院质量与安全管理的高效运作，我们的委员会按照专业分工与协同合作的原则，设立了多个专项委员会，包括但不限于医疗质量管理委员会、护理质量管理委员会、感染管理委员会等。各委员会间相互独立，但在医院质量与安全管理委员会的统筹协调下形成联动机制。人员组成：各委员会的成员由医院领导、科室主任、专家及相关职能部门负责人组成。委员会主任一般由医院院长或副院长担任，副主任及成员则根据各委员会的实际情况和需要选定。成员的选择应充分考虑其专业知识、工作经验及领导能力，确保委员会的决策和行动具有高效和专业性。委员会主任：全面负责委员会的决策和领导工作，制定委员会的工作计划和策略方向，监督各项工作的实施情况。委员会成员：积极参与委员会的各项工作，提出专业意见和建议，推动决策的执行和落实。在各自领域内指导和监督相关工作，确保委员会的工作目标得以实现。各科室主任和专家：作为各专项委员会的重要成员，负责提供专业支持和技术指导，协助解决工作中的疑难问题。相关职能部门负责人：负责协调与各委员会的沟通和协作工作，确保各项工作的顺利进行。为确保医院质量与安全管理工作的顺利进行，人员组成应遵循动态调整原则，根据实际情况适时进行更新和调整。人员应保持相对稳定，以保证工作的连续性和专业性。2.1委员会主席在医院质量与安全管理等委员会的构成中，委员会主席的角色至关重要，其职责不仅限于主持委员会会议，更在于全面负责和监督委员会的工作。委员会主席应当是医院内部具有丰富管理经验和卓越领导能力的专家。他她应同时具备医学、管理学或相关领域的深厚背景，以便能够深入理解并评估医疗服务的各个环节，从而确保医院的质量和安全标准得到有效执行。在委员会主席的领导下，委员会将设立多个专业小组，每个小组负责特定的质量与安全领域，如医疗流程优化、感染控制、患者护理标准等。这些小组将定期召开会议，汇报工作进展，并提出改进建议。委员会主席还需确保委员会的工作遵循国家和地方的法律法规，以及医院的规章制度。他她还应积极与外部机构建立联系，促进医院质量与安全管理水平的不断提升。医院质量与安全管理等委员会的主席是一个关键职位，需要由具备丰富经验和专业知识的医院管理者担任。他她将带领委员会不断追求卓越，为患者提供更加安全、高效的医疗服务。2.2委员会副主席1医院质量与安全管理等委员会设立副主席一名，由委员会主任提名，医院领导批准任命。副主席负责协助主任开展委员会工作，对委员会的决策和工作进行监督和指导。对委员会成员的履职情况进行监督和指导，确保委员会工作的高效运行；负责协调与其他部门、机构的沟通与合作，推动医院质量与安全管理等工作的落实；3副主席在履行职责过程中，应当遵循公开、公平、公正的原则，维护医院利益和职工权益，积极推动医院质量与安全管理等工作的不断改进和发展。2.3成员单位成员单位包括医院内部各相关科室及部门，如医务科、护理部、药剂科、设备科、后勤管理部门等。这些科室和部门的主要负责人或骨干人员将成为医院质量与安全管理委员会的重要成员。成员单位的确定是根据医院职能分工和质量管理关键环节的实际需要进行的。这些成员单位在委员会中扮演着至关重要的角色，负责提供各自领域的专业意见和建议，共同参与到医院质量与安全的决策过程中。成员单位还应定期召开会议，共同商讨解决存在的问题和提升医疗质量的措施。通过这些机制化的沟通与协作，各成员单位共同努力提升医院的服务质量与安全水平。具体成员组成由医院院长负责决策并报请上级主管部门批准，在成员单位内部也需要有相应的职能角色设置，如责任人、执行人员等，确保委员会各项工作的有效实施。同时各成员单位应保持独立性和专业性，确保在决策过程中能够客观公正地履行职责。2.4办公室负责人办公室作为医院质量与安全管理等委员会的日常办事机构，承担着协调、组织、监督、管理等多项重要职责。为确保各项工作的顺利开展，办公室需设立负责人一名，全面负责办公室的日常运行和管理工作。负责办公室的日常管理工作，包括文件收发、会议组织、来访接待等工作，确保医院质量与安全管理等委员会的各项决策和部署能够得到及时、有效的执行。根据医院质量与安全管理等委员会的要求，组织制定工作计划、方案和预算，并对实施过程进行监督、检查和调整，确保各项工作按计划进行。负责组织与协调委员会各成员之间的沟通与合作，形成良好的工作氛围，提高工作效率。负责组织委员会会议的筹备工作，包括会议通知的发送、会议材料的准备、会议记录的整理等，确保会议顺利进行。负责处理委员会日常事务，包括文件资料的整理、归档以及往来信件的处理等，确保委员会工作的连续性和稳定性。具有较高的政治素质和组织协调能力，能够认真履行职责，积极投身于医院质量与安全管理事业。具备一定的医学专业知识或管理经验，能够熟悉并掌握医院质量与安全管理的相关政策和标准。具有较强的文字功底和表达能力，能够胜任办公室的文字工作，包括撰写报告、汇报材料等。具有良好的职业道德和敬业精神，工作认真细致，能够保证办公室工作的准确性和高效性。三、工作职责制定和完善医院质量与安全管理等委员会的工作制度和流程，确保委员会工作的顺利进行。负责组织和协调医院质量与安全管理等委员会的各项活动，包括定期召开会议、开展培训、组织检查等。负责对医院质量与安全管理等委员会的工作进行指导和监督，确保各项工作的落实。负责收集和整理医院质量与安全管理等方面的信息，为医院决策提供参考依据。负责协调各部门之间的沟通与协作，推动医院质量与安全管理等相关工作的有效开展。负责对医院质量与安全管理等委员会的工作进行总结和评估，提出改进意见和建议。负责对医院质量与安全管理等委员会成员的培训和指导，提高其业务能力和素质。负责处理医院质量与安全管理等委员会的相关事务，包括文件资料的整理、归档等。负责与上级主管部门、其他相关机构保持联系，及时了解并反馈医院质量与安全管理等相关信息。3.1委员会职责作为医院的核心管理机构，委员会的首要职责是制定医院的质量与安全管理战略。这包括确立医院的质量管理方针、目标和原则，确保医院的服务质量与安全管理工作符合法律法规和行业标准的要求。委员会需定期监督医院的运营质量，包括但不限于医疗服务质量、护理服务质量、医疗安全等方面。对医院的质量管理工作进行定期评估，以确保医疗服务的高质量和患者的安全。委员会需识别医院运营中的潜在风险，并制定应对措施。组织定期进行安全隐患排查，确保医院环境、设备、操作等方面的安全性。为了提高医疗服务质量，委员会需要推动质量改进与创新工作。这包括推广新的医疗技术、改进医疗流程、优化医疗服务模式等。委员会负责组织医院内部的质量与安全培训，提高员工的质量意识和安全意识。促进与行业内外的学术交流，提高医院的专业水平和竞争力。对于医院重大质量与安全问题，委员会需进行决策咨询，提供专业性建议。并定期向医院管理层报告质量与安全管理工作的进展和存在的问题。委员会之间需要相互协作，共同推进医院的管理与发展。在质量与安全管理方面，需与其他相关委员会如医疗技术临床应用管理委员等保持紧密的沟通与协作。3.1.1制定和修订医院质量与安全管理规划、标准、程序和制度医院质量与安全管理是医疗机构管理的核心，为确保医疗服务的安全性、有效性和一致性，必须制定和修订一套科学、系统、实用的质量与安全管理规划、标准、程序和制度。国家法律法规和政策要求：参照国家卫生健康委员会等相关部门发布的法律法规、政策文件以及行业标准，确保各项规范和标准符合国家法律要求。医院实际情况：结合医院的规模、结构、资源等因素，考虑医院的具体情况，使制定的规划和标准既具有前瞻性又切实可行。患者需求和期望：以满足患者需求为导向，关注患者安全，确保患者享有高质量的医疗服务。行业最佳实践：借鉴国内外先进经验和做法，吸收行业内的最佳实践，提升医院质量管理水平。持续改进：明确质量与安全管理的目标和计划，建立持续改进机制，不断优化工作流程和服务质量。医院质量与安全管理规划：明确医院质量与安全管理的总体目标、发展战略、实施步骤和保障措施。医院质量与安全管理标准：制定各项医疗服务的质量标准和操作规范，包括医疗安全、护理质量、药品管理、院内感染控制等方面。医院质量与安全管理程序：明确各项工作的流程、责任分工、监控指标和评价方法。医院质量与安全管理制度的建设：建立健全各项管理制度，如医疗质量监测与评估制度、医疗安全事件报告与处理制度、医护人员培训与考核制度等。委员会应定期组织专家对现有的质量与安全管理规划、标准、程序和制度进行评估，根据评估结果及时修订和完善，确保医院质量与安全管理的有效性和适应性。委员会还应积极推动全员参与质量与安全管理，提高员工的质量意识和安全意识，共同推动医院质量的持续改进。3.1.2组织实施质量与安全管理制度、流程和应急预案医院质量与安全管理委员会下设若干专项小组，包括但不限于医疗质量管理小组、护理质量管理小组、感染控制管理小组等。各小组组长由相应领域的资深专家担任，成员包括相关科室的主任、医生、护士及其他医疗技术人员。委员会下设办公室，负责日常事务性工作，办公室主任由医院指定负责人兼任。制定质量与安全管理制度：委员会需结合医院实际情况，制定全面且可实施的质量与安全管理制度，确保医疗服务的质量与安全。实施流程优化：针对医疗服务中的关键环节，制定和优化工作流程，确保医疗服务的高效与安全。制定应急预案：根据可能出现的紧急事件和突发事件，制定相应的应急预案，确保医院在紧急情况下能迅速响应和处理。制度推广与执行：委员会将制定好的质量与安全管理制度、流程和应急预案向全院推广，并确保各级人员严格执行。培训与教育：组织相关培训和教育活动，提高全院员工对质量与安全管理制度、流程和应急预案的认识和理解。监督与评估：定期对制度执行情况进行监督和评估，发现问题及时整改，确保制度与流程的有效实施。持续改进：根据实施过程中的反馈和评估结果，对制度与流程进行持续改进，提高医院的整体质量与安全管理水平。监督各项制度与流程的落实情况，及时向上级汇报工作进展和存在的问题。3.1.3定期组织质量与安全检查，监督整改措施的落实为确保医院各项工作的质量与安全，特设立医院质量与安全管理委员会，并制定本委员会的人员组成、工作职责及办公室职责。主任委员：由医院院长担任，负责全面领导和监督质量与安全管理工作。副主任委员：由医院分管医疗、护理、院感、药事、设备等工作的副院长担任，协助主任委员开展质量与安全管理工作。成员：由各科室主任、护士长及其他相关职能部门的负责人组成，负责具体实施质量与安全管理工作。制定和修订医院质量与安全管理相关的规章制度、操作规程和考核标准。定期组织质量与安全检查，对各科室的质量与安全管理情况进行全面评估。对发现的问题进行跟踪管理，监督整改措施的落实，确保问题得到有效解决。负责收集、整理和分析质量与安全检查的数据和信息，为委员会提供决策依据。负责与其他医疗机构或行业组织的交流与合作，学习借鉴先进的经验和方法。3.1.4组织评估医疗安全风险，制定风险防范措施为确保患者安全，降低医疗事故的发生率，医院质量与安全管理委员会应定期组织评估医疗安全风险，并针对存在的风险制定相应的防范措施。风险评估：委员会将组织各科室负责人、质控人员、医护人员等，通过数据分析、案例回顾等方式，全面评估医院各环节的医疗安全风险。重点关注高风险科室、高风险操作和高风险患者，确保评估的全面性和针对性。风险分析：对评估过程中发现的风险点进行深入分析，找出问题的根源和潜在原因。通过因果关系链分析，确定风险发生的概率和可能造成的损害程度。风险防范措施制定：根据风险分析结果，委员会将制定具体的风险防范措施。这些措施应包括改进管理制度、优化工作流程、提升人员技能、加强医患沟通等多个方面。要确保措施的可行性、有效性和可持续性。措施实施与监控：委员会将监督防范措施的实施情况，定期对实施效果进行评估。对于效果不佳的措施，要及时进行调整和优化。要建立风险信息反馈机制，确保风险信息的及时传递和处理。培训与教育：为提高全院医护人员的风险意识和防范能力，委员会将组织定期的培训和教育活动。内容包括医疗安全知识、风险防范技巧、应急预案等，确保医护人员能够熟练掌握并正确应用相关知识和技能。持续改进：委员会将依据评估结果和实施效果，不断完善和优化医疗安全风险管理体系。通过持续改进，逐步提升医院的医疗安全水平，保障患者的生命安全和身体健康。3.1.5对重大质量问题或安全隐患进行调查、分析和处理在医院质量与安全管理委员会中，设专门的质量安全监督小组，负责对医院内发生的重大质量问题或安全隐患进行调查、分析和处理。该小组应由多学科、多部门的专家组成，包括但不限于质量管理专家、临床医学专家、护理学专家、医院感染控制专家、设备与信息技术专家等。质量安全监督小组在接到重大质量问题或安全隐患的报告后，应立即组织相关人员展开调查。调查过程中，应确保信息的准确性和完整性，收集必要的数据和证据，以便进行深入的分析。在分析阶段，质量安全监督小组应根据调查结果，运用科学的方法和工具，对问题或隐患的原因进行深入剖析。应考虑可能的影响因素和潜在的风险点，以确保分析结果的全面性和准确性。在处理阶段，质量安全监督小组应根据分析结果，提出针对性的解决方案和预防措施。这些方案和措施应旨在解决问题或消除安全隐患，提升医院的质量和安全水平。应明确责任人和完成时限，以确保问题或隐患得到及时有效的处理。对于重大质量问题或安全隐患的处理结果，质量安全监督小组应及时向医院质量与安全管理委员会汇报，并在医院的内部公告栏或官方网站上进行公示，以提醒全体员工注意并汲取教训。应定期对处理结果进行跟踪和验证，以确保问题或隐患得到彻底解决，并防止类似问题或隐患的再次发生。3.1.6定期组织质量与安全管理培训和教育活动为不断提高医院员工的质量与安全意识，提升医院整体的服务质量和安全水平，委员会需定期组织质量与安全管理培训和教育活动。具体内容包括：制定培训计划：委员会应结合医院的实际情况和员工的需求，制定切实可行的年度或季度质量与安全管理培训计划。该计划应明确培训的目标、内容、方式、时间以及参与人员等要素。邀请专家授课：为确保培训的专业性和实用性，委员会可邀请行业内的专家学者或资深管理人员前来医院进行授课。通过分享行业前沿动态、讲解管理制度、剖析典型案例等方式，帮助员工深入理解和掌握质量与安全管理的相关知识和技能。组织实操演练：除了理论知识培训外，委员会还应注重实操演练环节。可以模拟真实的医疗场景，让员工在实际操作中检验所学知识，发现问题并及时纠正。这种以练促学的方式能够有效提高员工的应变能力和团队协作精神。鼓励自主学习：委员会应鼓励员工自主学习，为他们提供必要的学习资源和平台。员工可以根据自己的兴趣和需求选择学习课程，并将所学应用到实际工作中去。建立考核机制：为了检验培训效果并激励员工持续进步，委员会应建立相应的考核机制。通过对员工的学习成果进行定期评估和考核，可以及时发现存在的问题并采取相应的改进措施。定期总结与反馈：在完成每次培训或教育活动后，委员会应及时进行总结并形成书面报告。报告中应包含培训的主要内容、实施效果、存在问题以及改进建议等部分。委员会还需收集员工对培训活动的反馈意见，以便不断优化和完善培训方案。3.2办公室职责办公室是医院质量与安全管理委员会的重要辅助机构，负责处理日常行政管理事务，确保委员会工作的顺利运行。具体职责包括：负责接收、整理、归档委员会会议纪要、决策文件、工作计划、工作报告等相关文件资料。安排委员会会议的筹备工作，包括会议通知的发送、会场布置、会议记录和纪要的整理。作为委员会与医院其他部门之间的联络枢纽，保持信息流通，确保各项工作协同进行。编制和发布医院质量与安全管理的宣传材料，提高员工对相关政策和制度的认知度。组织医院员工参加质量与安全管理相关的培训课程，提升团队的专业素养。在发生质量与安全事件时，协助委员会迅速启动应急预案，组织协调各方资源进行应对。代表医院质量与安全管理委员会与外部机构建立联系，开展交流与合作。参与行业会议和研讨活动，了解行业动态和最新研究成果，为医院的质量与安全管理提供参考。完成委员会主任交办的其他工作任务，包括但不限于起草报告、处理突发事件等。办公室工作人员应具备良好的沟通能力、组织协调能力和一定的法律知识，以确保工作的准确性和高效性。他们应保持勤勉敬业的工作态度，为医院质量与安全管理委员会提供优质的服务和支持。3.2.1负责委员会日常工作的组织、协调和安排在医院质量与安全管理委员会中，指定一位或多位成员担任日常工作的负责人，该职位通常被称为“办公室主任”。办公室主任的职责重大，需要具备较强的组织、协调和执行能力。在日常工作中，办公室主任首先要确保委员会的各项工作得到有效组织和安排。这包括根据委员会的章程和年度工作计划，制定详细的工作计划和预算，并监控其执行情况。办公室主任还需负责召集和主持各种会议，包括委员会会议、专题会议等，以促进成员之间的交流和合作。办公室主任还需负责委员会文件的收发、整理和归档工作，确保各项决策和信息能够及时、准确地传达给相关人员。他还要协助其他部门或团队解决与委员会相关的问题，确保整个医院的运行更加顺畅高效。为了更好地履行职责，办公室主任通常需要与其他委员会成员保持密切沟通，定期召开工作会议，共同讨论和解决问题。通过这种方式，办公室主任不仅能够提升自身的领导力，还能够为医院的质量与安全管理做出积极贡献。3.2.2负责委员会会议的组织、记录和纪要的整理医院质量与安全管理委员会由医院领导、各科室主任、医疗专家及相关职能科室负责人组成。主任委员由院长担任，副主任委员由副院长担任，各科室主任及相关职能科室负责人为成员。下设办公室负责日常工作。为保证委员会会议的顺利进行和工作的高效执行，特制定以下工作职责制度：负责委员会会议的组织安排工作，确保会议的顺利进行和有效沟通。具体内容包括但不限于以下几个方面：会议组织：委员会会议定期召开，具体时间由办公室提前通知各位委员。会议地点设在医院会议室或其他指定地点，在会议开始前，确保会场布置、会议议程和参会人员名单等各项准备工作到位。负责会议的签到工作，记录委员们的出席情况。会议议题应涵盖医院质量与安全管理的重要事项，包括但不限于医疗质量、护理质量、感染控制等方面的讨论和改进措施。会议记录：每次委员会会议需有专人记录会议内容，确保会议纪要详尽且准确。会议记录应包含以下要素：会议时间、地点、出席人员名单、缺席人员原因、会议议程、议题讨论过程及结果等。会议记录应当场形成会议纪要初稿，并在会后整理完善。纪要整理：会议纪要是委员会决策和行动的依据，应当准确反映会议的实际情况和讨论结果。会议纪要需详细列出讨论的主要问题、提出的建议和决定的事项，以及下一步的行动计划和责任分工等。在整理过程中，要保证纪要的逻辑性和条理性，确保信息的准确性和完整性。整理完毕后，需提交给委员会主任委员审阅并签字确认。确认后的会议纪要作为委员会决策的依据和参考，由办公室归档保存。如遇到紧急或重大事项，可根据实际情况即时召开会议并形成相应的决议文件。同时确保文件的保密性，避免泄露敏感信息。3.2.3负责委员会文件的收发、传阅和归档委员会办公室承担委员会文件的收发、传阅及归档工作，确保文件顺利流转，保障信息的及时传递和准确无误。文件收发：办公室负责接收委员会全体会议、常委会会议以及其他重要会议的文件，并进行登记、编号和归档。负责向各部门、各委员及有关人员发送委员会文件，确保文件的及时传达。文件传阅：办公室根据文件内容和紧急程度，及时将文件分送至相关领导和委员。对于紧急或重要的文件，办公室应立即组织传阅，确保相关人员能够及时了解文件内容和要求。文件归档：办公室负责对委员会文件进行分类、整理和归档。每份文件都应明确标注编号、发文机关、成文日期、主送单位、抄送单位等信息，以便于日后的查询和管理。办公室还需定期对已归档文件进行清理，确保档案的完整性和准确性。文件保密：办公室应严格遵守保密规定，对涉及机密或敏感信息的文件进行加密处理，并严格控制文件的知晓范围。未经授权的人员不得擅自复制、摘录或泄露文件内容。文件保管：办公室应有专门的安全措施，如使用密码保险柜等，确保文件的安全存放。办公室还需定期对文件进行盘点，及时发现并处理缺失或损坏的文件。文件利用：在保证文件安全的前提下，办公室应积极提供文件利用服务，为各部门、各委员的工作提供便利。利用文件时应遵守相关规定，不得擅自复制、传播或用于其他非法用途。3.2.4负责委员会经费的管理和使用医院质量与安全管理等委员会应设立专门的财务部门，负责委员会经费的管理和使用。财务部门的主要职责包括：制定和执行委员会经费管理制度，确保经费的合理使用；编制和审核年度、季度、月度经费预算，报请医院领导审批；监督委员会经费的使用情况。医院质量与安全管理等委员会成员单位应按照规定的比例缴纳委员会经费，并按照年度经费预算进行使用。成员单位在使用委员会经费时，应遵循公开、公平、公正的原则，确保经费用于支持和推动委员会工作的开展。医院质量与安全管理等委员会应加强对成员单位经费使用的监督和检查，确保经费用于符合国家法律法规和政策要求的项目。对于违规使用经费的行为，应及时予以纠正，并追究相关责任人的责任。医院质量与安全管理等委员会应定期对委员会经费使用情况进行总结和评价，为进一步优化经费管理制度提供依据。应加强与其他相关部门的沟通协作，争取更多的资金支持和政策优惠，提高委员会经费使用效益。3.2.5负责与其他部门和机构的沟通协调医院质量与安全管理委员会在履行职责过程中，需要与其他部门和机构进行紧密协作，确保医疗质量和安全管理工作的高效运行。委员会中应包含相关部门的主要负责人或代表，如医疗、护理、行政、后勤、设备、药剂等部门的负责人。还可能涉及到外部机构，如卫健委、医保局、疾控中心等。负责与医院内部各部门之间的沟通协调，确保质量安全管理的政策和措施得到有效执行。定期召开联席会议，就医疗质量安全管理中的重大