医疗机构手术分级管理办法（试行）

医疗机构手术分级管理办法（试行）

第一章

总

则第一条

为加强医疗机构手术分级管理，提高医疗质量，保障医疗安全，维护患者合法权益，依据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》等法律法规，制定本办法。第二条

本办法所称手术是指医疗机构及其医务人员使用手术器械在人体局部进行操作，以去除病变组织、修复损伤、移植组织或器官、植入医疗器械、缓解病痛、改善机体功能或形态等为目的的诊断或者治疗措施。第三条

医疗机构实行手术分级管理制度。手术分级管理目录由卫生部另行制定。第四条

本办法适用于各级各类医疗机构手术管理工作。第五条

卫生部负责全国医疗机构手术分级管理工作的监督管理。县级以上地方卫生行政部门负责本行政区域内医疗机构手术分级管理工作的监督管理。

第二章

手术分级及授权管理第六条

医疗机构应当建立健全手术分级管理工作制度，建立手术准入制度，严格执行手术部位标记和手术安全核查制度，由医务部门负责日常管理工作。第七条

根据风险性和难易程度不同，手术分为四级：一级手术是指风险较低、过程简单、技术难度低的手术；二级手术是指有一定风险、过程复杂程度一般、有一定技术难度的手术；三级手术是指风险较高、过程较复杂、难度较大的手术；四级手术是指风险高、过程复杂、难度大的手术。第八条

医疗机构应当开展与其级别和诊疗科目相适应的手术。第九条

医疗机构按照《医疗技术临床应用管理办法》规定，获得第二类、第三类医疗技术临床应用资格后，方可开展相应手术。第十条

三级医院重点开展三、四级手术。二级医院重点开展二、三级手术。一级医院、乡镇卫生院可以开展一、二级手术，重点开展一级手术。第十一条

二级医院开展四级手术应当符合下列条件：（一）符合二级甲等医院的标准；（二）有重症医学科和与拟开展四级手术相适应的诊疗科目；（三）具备开展四级手术的人员、设备、设施等必要条件；（四）经省级卫生行政部门批准。第十二条

一级医院、乡镇卫生院、中心乡镇卫生院开展二级手术应当符合下列条件：（一）符合一级甲等医院的标准；（二）有麻醉科和与拟开展二级手术相适应的诊疗科目；（三）具备开展二级手术的人员、设备、设施等必要条件；（四）经核发其《医疗机构执业许可证》的卫生行政部门批准并向设区的市级卫生行政部门备案。第十三条

社区卫生服务中心、社区卫生服务站、卫生保健所、门诊部（口腔科除外）、诊所（口腔科除外）、卫生所（室）、医务室等其他医疗机构，除为挽救患者生命而实施的急救性外科止血、小伤口处置或其他省级卫生行政部门有明确规定的项目外，原则上不得开展本办法规定的手术。第十四条

择期手术患者，需要全身麻醉（含基础麻醉）或者需要输血时，其手术级别相应提升一级。麻醉前评估（ASA）Ⅲ级以上，且需要全身麻醉支持时，应当在三级医院或者经省级卫生行政部门批准准予开展部分四级手术的二级甲等医院实施手术。第十五条

遇有急危重症患者确需行急诊手术以挽救生命时，医疗机构可以越级开展手术，并做好以下工作：（一）维护患者合法权益，履行知情同意的相关程序；（二）请上级医院进行急会诊；（三）手术结束后24小时内，向核发其《医疗机构执业许可证》的卫生行政部门备案。第十六条

医疗机构应当根据手术级别、专业特点、医师实际被聘任的专业技术岗位和手术技能，组织本机构专家组对医师进行临床应用能力技术审核，审核合格后授予相应的手术权限。第十七条

医疗机构应当定期评估医师技术能力，适时调整医师手术权限，并纳入医师技术档案管理。第十八条

除急危重症患者需急诊手术抢救外，外聘医师、会诊医师不得开展超出实施手术医疗机构所能开展最高级别的手术。进修医师手术权限管理按照卫生部和省级卫生行政部门相关规定执行。

第三章

监督管理第十九条

县级以上地方卫生行政部门应当加强对本行政区域内医疗机构手术分级管理情况的监督检查。第二十条

县级以上地方卫生行政部门应当建立医疗机构手术安全评估制度，对于存在安全风险的医疗机构和手术项目，应当立即责令其停止开展。第二十一条

医疗机构出现下列情形之一的，卫生行政部门不得准予其开展相应级别手术；已经准予开展的，应当立即责令其停止开展：（一）超出登记的诊疗科目的；（二）未取得相应级别医疗技术临床应用资格的；（三）在申请相应级别手术临床应用过程中弄虚作假的；（四）由于人员、设备、设施等条件变化不再具备开展相应手术条件的；（五）省级以上卫生行政部门规定的其他情形。第二十二条

医疗机构出现下列情形之一的，卫生行政部门应当立即责令其改正；造成严重后果的，依法追究医疗机构主要负责人和直接责任人责任：（一）开展卫生行政部门废除或者禁止开展的手术项目的；（二）擅自开展卫生行政部门明确要求立即停止的手术项目的；（三）擅自开展应当经卫生行政部门批准方能开展的手术项目的；（四）省级以上卫生行政部门规定的其他情形。

第四章

附

则第二十三条

本办法自2012年10月1日起施行。围手术期管理规定

一、围手术期是指围绕手术的一个全过程，具体是指从确定手术治疗时起，直到与这次手术有关的治疗基本结束为止的时间段。围手术期管理是指对于医疗机构在对患者手术前、手术中、手术后所涉及的所有医疗行为的管理。二、科室主任为科室围手术期管理第一责任人，科主任应加强本科室手术管理各项工作，须注重本科室医师手术能力及水平的提高。三、手术前管理（一）临床医师为患者实施手术必须按照手术分级权限开展手术，不得越级手术。医院对手术医师权限实行动态管理，对于医师无能力开展的手术项目，医院将予以停止该手术项目权限。（二）严格履行术前讨论制度，包括术前诊断、术式选择、手术风险评估及预防和处理措施等。所有择期手术必须经全科室集体讨论，三四类手术必须有完整的讨论记录，由科主任按照手术级别的要求确定手术组成员，科主任需做好手术权限把关工作，不得出现科室择期手术科主任不了解的情况。（三）急诊一类手术由主治及以上医师主刀或指导高年资住院医师主刀；急诊二类手术须副主任及以上医师认定后，可由主治及以上医师主刀；急诊三类及以上手术，值班医师须报科主任，经科主任确认后由副高及以上医师主刀开展手术。（四）严格履行知情告知谈话签字制度，所有手术必须签署委托书。术前谈话必须由主刀亲自完成。（五）手术前，必须完善相关检查，留下客观依据，认真书写术前小结及术前讨论等病程记录。主刀必须查房，认真审阅病历，严格把握手术适应症，全面了解患者状况。（六）对于疑难、危重、四类、新开展手术需报医务科备案。危重患者手术术前讨论需请其它相关科室参加，做好必要的抢救准备。（七）手术前麻醉会诊，麻醉医师必须认真诊察患者，进行麻醉风险评估并谈话告知，签署知情同意书，注意与委托书中委托人是否一致。对于术前检查不完善的，麻醉风险较大的，麻醉医师有权建议临床医师完善检查，或推迟手术。（八）手术通知单一律由前一日上午11:00前送达手术室，手术时间统一由手术室护士长确定。手术时间一旦确定，不得随意更改，如因患者自身原因需更改手术时间，必须由患者所在科室主任通知手术室护士长后方可更改。如因急诊手术占用手术间，使得患者手术时间推迟，临床医师需向患者解释、说明争取理解。急诊手术，可由医师及时联系手术室，事后再补报手术通知单。（九）手术前，手术医师必须确认相关术前准备情况，如血液准备情况和材料、器械到位情况等。术中如需使用植入假体材料、器材等，手术开始前，手术护士与医师须共同核对标示信息及效期并将条形码贴在手术记录单背面。（十）按照抗菌药物合理使用的相关规定，合理使用抗菌药物。四、手术中管理（一）按时开展手术，上午第一台手术必须在9:00之前开展。对于超时未开展手术者，手术室护士长有权调配其它科室手术，如因此造成患者不满意者，由临床科室负责向患者解释说明。（二）手术室提前半小时至一小时接手术病人，手术科室在手术室接病人前必须完成所有术前护理准备工作，否则手术室可以拒绝接病人，病人由科室护理部准备好后自行护送至手术室。接台手术手术室必须提前30分钟通知病区，病区做好准备，以便手术室接病人。（三）麻醉医师及手术护士应在病人抵达手术间后及时完成手术前各项工作，手术医师组成员必须在病人接走后尽快到达手术室，做好准时开台的准备。（四）严格履行手术安全核查制度，必须由主刀、麻醉医师、手术室护师三方在手术前、手术中及手术后共同核查，确保手术患者、部位、术式等相关信息正确。（五）所有医护人员在手术间内必须保持严谨地工作态度，不得喧哗、嬉闹、闲谈，以免给患者造成不良印象。手术开始后，手术组所有成员不得擅自离开手术间。（六）在手术过程中如改变术式或出现未预料状况要采取其它处置措施时，需及时告知患者家属，并签字。（七）手术中发现疑难问题，要立即报告上级医师和科主任。（八）手术中所切组织、器官等必须送病检，不能主观臆断，并详细记录情况。（九）手术完毕待患者苏醒后，手术医师组成员方可离开手术室。手术患者由医师、麻醉师、护士共同护送至病房，并与病房交接。（十）术后病程录应由主刀或一助即时书写，对于一助书写的手术病程录须由主刀审签。术后对需要特殊观察的项目及处理要明确书面交待。五、手术后管理（一）术后医嘱必须由术者开具。术后3天，主刀必须查房，麻醉医师必须进行随访，做好记录，发现问题及时处理。（二）值班医师要加强当日手