肾脏内科常见病诊疗常规

第三篇肾脏内科常见病诊疗常规第一章肾脏病护理常规按一般内科护理常规。每日记录液体出入量，如有高血压、心功能不全和水肿应限制水分摄入，每日入水量应限制在前一日的排出量（尿、呕吐物、大便等）+500ml左右。测体重，有水肿者每周测2次，浮肿明显或使用利尿剂者宜每日测量。测血压，必要时每日测量或按医嘱执行。加强饮食管理，肾病综合征、大量蛋白尿及低蛋白血症患者给予低蛋白低脂饮食。有氮质血症者应予高热量，并限制蛋白质摄入（按医嘱执行），并采用蛋、乳类及瘦肉等优质蛋白，忌食含有大量植物蛋白的食物，如豆制品、烤麸等。如有高血压、肾功能不全和水肿者，应给予少盐或无盐饮食。少尿、无尿患者应限制高钾食物，如柑橘、香蕉、西瓜等水果。高磷血症者应限制含磷多的蛋白质摄入。按不同的送检项目，采用不同的时间留取尿标本，如晨尿、清洁中段尿、1h尿、3h尿、12h尿或24h尿等，并按送检要求进行相应处理。如留24h尿标本，应按送检项目的要求加入相应适量的防腐剂；如进行尿红细胞形态学检查，应留新鲜尿。容器应加盖。应将留尿方法和注意事项在前一日告知患者并嘱及时送检。对慢性肾脏病患者，应注意保护肢体静脉，特别是上肢静脉，以备将来行血液透析之用。透析患者按血液或腹膜透析常规护理。注意皮肤、口腔及外阴（女性患者）护理，避免受凉、感冒和接触病毒感染患者。第二章原发性肾病综合征诊断：病史：注意起病缓急详询发病前有无接触过敏源（如预防接种、各种血清制剂、药物、牛奶、枯草、花粉等）；有无细菌感染（如上呼吸道感染，特别是溶血性链球菌、肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌感染以及伤寒、麻风病等）；有无病毒感染（如水痘00-、流行性腮腺炎、风疹、传染性单核细胞增多症、乙型肝炎等）；有无梅毒、三日疟、恶性疟以及血吸虫病等病史；有无急慢性肾小球肾炎、系统性红斑狼疮、糖尿病、心力衰竭、肝硬化以及汞、铅中毒等病史。青年及中年患者应查询有无霍奇金病，对老年性患者应查询有无多发性骨髓瘤及各脏器实体肿瘤等病。家庭中有无同样患者。借以帮助确定可能的病因及排除继发性肾病综合征。体检：注意水肿（包括浆膜腔积液）、营养、血压情况，有无皮肤黏膜等处感染、血管栓塞以及抽搐等。检验：入院后连续三天行尿常规检查，以后每周1-2次；连续两次行24小时尿蛋白定量，以后每2-4周一次，直至尿蛋白定性阴性。酌情送检尿C3、本周蛋白、圆盘电泳、醋酸纤维膜电泳或行尿蛋白选择性指数测定。送检血浆总蛋白、白蛋白、球蛋白、蛋白电泳、血脂（包括胆固醇、三酰甘油、脂蛋白、载脂蛋白及各种脂酶）和血尿素氮、肌酐、尿酸，并行内生肌酐清除率、晨尿渗透压检查等。送检血沉、免疫球蛋白、抗核抗体（ANA）、抗双链DNA抗体、狼疮细胞、血清补体CH50及C3、循环免疫复合物（CIC）、尿纤维蛋白降解产物（FDP）、尿溶菌酶、血及尿β2微球蛋白等。胸片、心电图及双肾B超检查，必要时行肾穿刺活体组织检查。病理分型（参照WTO标准）：⑴微小病变型肾病。⑵局灶-节段性病变：①局灶-节段性增殖性肾小球肾炎；②局灶-节段性坏死性肾小球肾炎；③局灶-节段性肾小球硬化。⑶弥漫性肾小球肾炎：①膜性肾病；②弥漫性增殖性肾炎：1）系膜增殖性肾炎；2）毛细血管内增殖性肾炎；3）系膜毛细血管性肾炎（膜增殖性肾炎I型及Ⅲ型）；致密沉积物肾炎（膜增殖性肾炎II型）；5）新月体性（毛细血管外）肾小球肾炎。③硬化性肾炎。⑷IgA肾病。⑸未分类的其他肾小球肾炎。诊断标准：①24h尿蛋白>3.5g（尿蛋白定性>+++）；②血浆白蛋白<30g/L；③高脂血症；④有较明显水肿；⑤无持续性高血压，离心尿红细胞<10个/HP，无持续性氮质血症或肾功能减退；⑥排除继发性肾病综合征（狼疮性肾炎、紫癜性肾炎、糖尿病肾病等）。护理：按肾脏病护理常规。加强基础护理，防止口腔、尿道、肠道及皮肤继发感染。如出现血管栓塞性疾患、低血容量性休克、低钙性抽搐，应立即报告医师，并按有关常规护理。治疗：一般治疗：①低盐（2-4g/d）、低脂、低蛋白、高热量（146.4-167.4Kj/(kg*d)）饮食。②卧床休息，有继发感染者应使用抗生素。③选用适当利尿剂如氢氯噻嗪、速尿、螺内脂及氨苯蝶啶等。必要时也可给予血浆、人血清白蛋白、血浆代用品（如右旋糖酐40）或甘露醇等。④酌情给予肝素、潘生丁等抗凝药。⑤适当补充钙剂。糖皮质激素疗法：口服法：开始用足量以诱导症状缓解。成人一般初量为泼尼松1-2mg/kg*d，分三次口服，根据病情也可采用每晨餐后一次顿服或间日疗法。连用10-12周后逐渐减量，减量不可过快，可按每周5mg的速度递减，直至停药或以最小有效量维持。整个疗程一般需半年到一年。静脉短程冲击法：对于激素依赖者或常规服激素不敏感者，可考虑用该法（见急进性肾炎治疗）。注意事项：①激素治疗1-2周左右出现利尿反应后，应及时补充钾、钠、钙离子，以防出现低钾、钠、钙血症。②如经足量激素治疗两周后尿蛋白无明显减少趋势，可认为对激素不敏感。③其他注意事项见激素治疗常规。细胞毒类免疫抑制疗法：用法：在激素治疗开始后1-2周，症状有明显缓解时开始联合用药，一般不做首选药物，仅用于减、撤激素后复发者，激素依赖者或对激素不敏感者。常用药物有环磷酰胺（CTX）、氮芥、塞替哌、苯丁酸氮芥等，可选用其中一种。剂量：CTX成人一般为200mg，静注，1/1-2d，或100-200mg/d，分次口服。总量6-8克。也可采用静脉冲击治疗：CTX0.5-1.0g/m2，每月一次，共6-8个月，以后每3月1次，共3次；氮芥从1-2mg/d开始，每次增加1mg，直至每次5mg，以后维持在每次5mg，2次/周，总量可达1-2mg/kg；塞替哌10mg，1/d或1/2d，静注，20次/1疗程。注意事项：①用药期间至少每周检查血白细胞数2次，当白细胞<4*109/L时即应减量，<3*109/L时暂停用药。②疗程结束时一般先停免疫抑制剂，后撤激素，以防白细胞突然减少。③定期复查肝功能，原有肝功能损害者慎用。④疗程不宜超过8周，如用CTX应注意防止中毒性肝损伤及出血性膀胱炎等。环孢素A（CyA）：对难治性肾病综合征患者可选用此药。剂量：开始时5-6mg/kg*d，然后调整CyA剂量，使其血浓度谷值在100-200mg/L，疗程3-6个月。用药期间每1-2周复查肝、肾功能，有肝、肾功能损害者慎用。中医中药治疗：在应用激素之初，尚未出现利尿反应时可加用温肾利水中药；激素治疗期间可用养阴清热利湿药物；减撤激素期间可用补肾温阳及补益气血之剂，以巩固疗效，减少复发。另外，可服用雷公藤制剂。治愈标准、出院标准及随访：水肿消退、尿常规正常或基本正常、血浆白蛋白、胆固醇正常、肾功能正常，可认为完全缓解，可以出院。开始每2-4周门诊复查1次，经半年仍属正常者，复查时间可以延长。随访期间又复发时，应重新用足量激素治疗，如尚在服用维持量激素亦应改为足量，同时合用免疫抑制剂。停药5年后，仍完全缓解者，可视为痊愈。第三章急性肾小球肾炎诊断：病史：同原发性肾病综合征，特别注意发病前2-3周有无咽痛、发热、脓皮病等链球菌感染病史，有无少尿、肉眼血尿和水肿及其持续时间。体检：注意水肿、血压情况，有无心脏扩大与奔马律，有无鼻窦炎、扁桃体炎、齿龈炎、脓皮病等活动性病灶。检验：入院后连续行尿常规检查3次，以后每周2-3次。咽拭子培养连送3次，如为阳性，以后每周复查一次，直至阴性，常规检查肾功能及内生肌酐清除率。血清抗“O”实验、血补体C3、C4、C50、抗透明质酸酶以及脱氧核糖核酸酶B测定可每2-3周1次。其他检验可参考“原发性肾病综合征”。其他检查：眼底、心电图、胸片及双肾B超检查，必要时作腹部平片及肾穿刺活体组织检查。诊断标准：①起病急、部分病例在感染1-4周后发病，预后良好，病程在1年以内。②血尿（肉眼或镜下）、管型尿、蛋白尿，可有高血压、短期氮质血症，少数患者兼有肾病综合征表现，且伴有血尿和（或）高血压，和（或）肾功能衰竭。③发病早期大部分患者有低补体血症及血清抗“O”增高；④B超检查双肾无缩小。中医分型：①风寒型：发病急，初有恶寒、发热、咳嗽、全身水肿，以头面颈部为甚；舌苔薄白，脉浮紧或沉细；尿少，血压偏高，蛋白尿较重，尿中细胞成分较少。②风热型：发热无恶寒，常有咽喉肿痛，头面、眼睑轻度浮肿，全身水肿较少见，舌苔薄黄，舌质红，脉滑数或细数；尿少赤涩，可有肉眼血尿。③湿热（毒）型：可有发热，咽干口苦，舌苔薄黄或黄腻，脉滑数；尿少、色红，头面眼睑或全身水肿，多见于皮肤湿疹、创疡所致或外感表证已解，湿郁化热者。护理：按肾脏病常规护理。注意尿量、呼吸、脉搏、血压。如发现尿量<500ml/d，有呼吸困难、脉速、血压>180/120mmHg，或有急性心衰征象、剧烈头痛、呕吐甚至抽搐时应立即报告医师，并予吸氧，调整体位，限制活动和绝对安静。卧床休息至水肿、肉眼血尿消退、血压及肾功能基本恢复正常后，才可起床逐步活动。如并发心衰、高血压脑病及急性肾衰竭者应按有关常规护理。治疗：低盐（2-4g/d）或无盐、低蛋白（20-40g/d）、高热能>146kJ/kg*d饮食，好转后酌情增加蛋白质及盐量。每日尿量<500ml者，应限制高钾食物。有链球菌感染或其他感染者，应使用青霉素或其他敏感抗菌药物治疗，禁用肾毒性抗生素。尿少、浮肿明显者可选用利尿剂，但忌用保钾利尿剂。有高血压者使用降压药，尽可能选用增加肾血流量、改善肾微循环的降压药，如甲基多巴、肼苯达嗪等（见慢性肾炎）。并发急性心衰、高血压脑病或急性肾衰时，按有关常规处理。但急性心衰的治疗以利尿、降压及扩张血管疗法为主，慎用洋地黄类药物。如有微循环系统重度充血表现，应加强利尿治疗，并严格限制水、盐摄入。中医、中药治疗：（1）急性期按中医辨证分型施治：①风寒型用宣肺利水法。②风热型用疏风清热、凉血解毒法。③湿热（毒）型用清热解毒和凉血活血法。（2）恢复期继续治以清热化湿，适当佐以健脾养阴。感染病灶行手术根治，如扁桃体切除术，可在急性肾炎相对稳定，尿蛋白<+、尿沉渣红细胞<10个/HP及扁桃体无急性炎症时进行。手术前后用青霉素不少于2周。但单纯脓腔引流术应及时进行。治愈标准、出院标准及随访：水肿消失、血压、血沉正常及尿常规检查正常者，认为治愈。水肿消失、血压、血沉正常而尿常规检查仍出现微量蛋白或少量红细胞，经3个月观察仍保持原状者，认为基本治愈。达到上述标准者，可逐渐增加活动，2周后无任何变化者可出院；活动中一旦恶化仍需卧床休息。每3-4周门诊复查1次，经半年仍属正常者，复查时间可以延长。第四章急骤进行型肾小球肾炎（急进型肾炎）诊断：病史：注意发病前有无链球菌、结核杆菌、流感病毒等感染史，有无各种羟化物接触史及服用肼苯达嗪等药物史，有无过敏性紫癜或系统性红斑狼疮等系统性疾病的临床表现，少尿、无尿出现的时间、尿量，及有无肉眼血尿、头痛、恶心、呕吐、心悸、气急、咯血及其他出血倾向。体检：同急性肾炎，但尚应注意意识、贫血、血压和某些原发病体征。检验：胸片检查，血清抗基底膜抗体（ANCA）、抗双链DNA抗体及抗核抗体测定，血找狼疮细胞及皮肤活检，以确定有无肺出血-肾炎综合征或结缔组织疾病。常规行双肾B超检查，必要时行肾穿刺活检。其他检验同原发性肾病综合征及急性肾炎。临床分型：①抗肾小球基底膜（抗GBM）抗体型（I型）：约占10-30%，血清中可测到抗GBM抗体，循环免疫复合物阴性，补体水平正常。免疫荧光显示，IgG及C3沿GBM呈线状沉积，肾小球内炎症反应轻微，临床贫血表现较突出。②免疫复合物介导型（II型）：约占30%，血清中免疫复合物阳性，抗冷球蛋白血症及低补体血症，抗GBM抗体阴性，免疫荧光显示，IgG，IgM及C3在系膜区及毛细血管壁呈颗粒状沉积，临床上多表现为肾病综合征。③微量免疫球蛋白血型（III型）：约占50%，血清中抗GBM抗体及免疫复合物均阴性，血补体水平正常，部分患者ANCA抗体阳性，免疫荧光及电镜检查均未发现或仅有微量免疫球蛋白沉积，临床上中老年人多见，以乏力、体重下降、发热、肌痛等为主要表现。诊断标准：①起病急骤、病情重，肾功能急剧损害以至尿毒症；②除蛋白尿、血尿、管型尿以外，少尿(<400ml/24h)或无尿突出；③可有水肿、高血压及迅速发展的贫血、低蛋白血症；④肾组织检查50%以上肾小球内有新月体形成；⑤如无有效治疗，多于半年或1年内死亡。护理：有急性肾衰竭者按急性肾衰竭治疗常规处理，积极行透析治疗。循环中存在抗GBM抗体的患者可行血浆置换治疗，直至该抗体在循环中不再检出为止，对准备肾移植的患者尤为重要。加强对症处理。伴有高血压者，应予降压，必要时静脉注射快速降压药物；明显贫血者应予输血或用促红细胞生成素治疗；并发感染者应控制感染。糖皮质激素、其他免疫抑制剂、肝素、潘生丁联合治疗。①泼尼松龙开始剂量60-100mg/d，（40mg/m2*d），1-3月内逐渐减量到10-20mg/d。②环磷酰胺3mg/kg*d，或硫唑嘌呤2mg/kg*d(当白细胞<4.0*109/L，应减量或停药)。③剂量以血凝时间（试管法）延长至正常值的2-2.5倍为指标，成人用药约6个月，以后改口服双香豆素，其剂量以使凝血酶原时间延长一倍为度。④潘生丁：成人600mg/d，儿童10mg/kg*d。一般约治疗1年后逐渐停用各种药物。已出现少尿、无尿者无效。大剂量糖皮质激素短程疗法。甲基泼尼松龙15-30mg/kg*d，每日最大剂量1g，溶于5%葡萄糖溶液250ml中，于1h内静滴完毕。连用三日为一疗程，最多可用三个疗程。每个疗程间隔一周，间歇期可用泼尼松30-40mg/d，口服。双冲击治疗。环磷酰胺静脉注射0.5-1g/m2，每月一次，共6个月，伴甲基泼尼松龙500-1000mg/d，共3d，其后口服泼尼松60-100mg/d，3个月后逐渐减量为30mg/d，再逐渐停药。纤溶疗法，尿激酶15000-30000U/d，静脉给药，连续1-2周。血浆置换法，应用膜式血浆分离器除去血浆，代之以等量正常人血浆或4-5%白蛋白溶液。如为Goodpasture综合征，经内科治疗无效，可慎重考虑做双肾截除术，以血透维持，待肺部病损得以改善后可行肾移植。中药活血化淤治疗，可用丹参、川穹制剂静注或静滴。第五章慢性肾小球肾炎（慢性肾炎）诊断：病史：注意询问有无急性肾炎、水肿、血尿、高血压，或系统性疾病如糖尿病、系统性红斑狼疮、过敏性紫癜及病毒性肝炎等；了解病程经过；如经过治疗，应了解对治疗的反应。体检：注意一般状况、血压，有无贫血、水肿、浆膜腔积液等。检验：同原发性肾病综合征，但应注意复查，如尿常规检查至少每周一次，血红蛋白及肾功能每月一次。每月检查血气分析，血电解质，并每半年测定一次内生肌酐清除率。其他检查：双肾B超及眼底、心电图、胸片检查，必要时行肾核素检查，肾穿刺活检。护理：按肾脏病常规护理，高血压明显者可参照高血压病护理常规。治疗：休息与饮食：大量蛋白尿和高血压突出者应酌情卧床休息，予低盐（2-4g/d）或无盐饮食，有多尿者不宜限制钠盐。肾功能不全者应予低蛋白（20-40g/d，优质蛋白）饮食。避免感染：有继发感染者应予有效抗生素治疗（避免使用损害肾脏药物）。高血压治疗：血压超过160/100mmHg时应予降压治疗。药物治疗：首选血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI），通常根据病情选用卡托普利（25-100mg，3次/天）、依那普利（5-10mg/，1次/天）、苯那普利（5-20mg，1次/天），以及钙通道阻滞剂，如硝苯啶（10-40mg，3次/天）、非洛地平（2.5-10mg，1次/天）。其他可选用扩血管药，如肼酞嗪（75-200mg/d，分次口服）、甲基多巴（750-3000mg/d，分次口服）和中枢性降压药可乐宁（0.2-0.8mg/

d，分次口服）。对顽固性高血压者可联合用药，如普萘洛尔（心得安）、肼酞嗪和氢氯噻嗪或甲基多巴联合使用（参阅高血压病节）。血透超滤：对容量依赖性高血压及利尿剂治疗效果不佳者，可选用。大量蛋白尿的治疗：同原发性肾病综合征，可试用激素和其他免疫抑制剂，但激素需用足量，疗程宜长，且应两者并用，或再加中药。但如血压甚高合并氮质血症，应慎用或不用激素。中医中药治疗：辨证施治，多着重调理脾肾、扶正固本。有高血压者用滋肾利水法，有明显血尿者用清热利湿、活血化淤或滋阴凉血等法，包括保肾康（200mg，3次/天）、丹参（3-4片，3/d）等中成药物。对症处理：有水肿者可用利尿剂。当内生肌酐清除率>30ml/min时，常选用噻嗪类利尿剂，如双氢克尿塞25mg，2-3次/天，或保钾类利尿剂，如螺内脂20mg，2-3次/天。当内生肌酐清除率<30ml/min时，应选用襻利尿剂，如速尿20mg，2-3次/天或丁尿胺0.5mg，3次/天。此时应禁用保钾类利尿剂，以免诱发或加重高钾血症。第六章隐匿性肾小球肾病（无症状性血尿或蛋白尿）诊断：病史：注意病因，有无腰酸、乏力、眼睑水肿史，尿常规检查是否随疲劳、感冒、病灶感染等因素而波动。检