护理文件书写规范

《护理文件书写规范》

—、书写基本要求

护理文件是病历的重要组成部分，是护士根据医嘱和病情，对病人住院期间护

理过程的客观记录。护理文件包括体温单、医嘱执行单、护理记录单（一般病人

护理记录单、危重病人护理记录单）、手术护理记录单。

护理文件书写基本要求是：

（一）护理文件书写应当客观、真实、准确、及时、完整。

（二）护理文件书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水笔。

（三）护理文件书写应当使用中文和医学术语，通用的外文缩写可以使用。

（四）护理文件书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，应当用同色笔双线

横行划在错字（句）上，就近写上正确字（句）并签名，不得采用刮、粘、涂等

方法掩盖或去除原来的字迹。

（五）护理文件应当按照规定的内容进行书写，并由相应护士注明日期并签全

名，签名要清晰、可辨。实习、试用期护士书写的护理文件，应当经过在本医疗

机构合法执业的护士审阅、修改并签名。进修护士应当由接收进修的医疗机构根

据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写护理文件。

（六）因抢救急危病人，未能及时书写抢救记录的，当班护士应当在抢救结束

后6小时内及时据实补记，记录时间应当具体到分钟，并注明抢救完成时间和补

记时间。

二、体温单

体温单用于记录体温、脉搏、呼吸曲线及其他情况，如出人院、手术（分娩）、

转科或死亡时间、出人液量、血压、体重等。

（一）眉栏各项：姓名、科别、床号、住院病历号、日期、手术（分娩）后日

数均用蓝黑墨水、碳素墨水笔填写。

（二）填写“日期”栏时，每页第一日应填写年、月、日，其余6天只填写日

期。如在6天中遇到新的年度或月份开始时，则应填写年、月、日或月、日。

（三）填写“手术（分娩）后日数”时，以手术（分娩）次日为第一日，依次

填写至14天为止。如在14天内行第二次手术，则不需填完14天，而在第二次

手术的次日用1/2表示第二次手术后第一日，再填写至14天。三次以上手术以

此类推。

（四）在40℃〜42℃间相应时间格内，用红墨水笔纵行顶格填写人院、出院、

转人、手术、分娩、死亡，除手术外均写时间。如“入院于九时三十分”。

（五）病人请假离院须经医师书面签名同意，由护士在体温单呼吸线10〜15

次处用蓝黑墨水、碳素墨水笔注明“请假”，在离院和来院时各测一次体温。测

体温时，外出作检查和未请假离院的病人，原则上应补测，如不能补测，则在呼

吸线10〜15次处用蓝黑墨水、碳素墨水笔注明“外出”，并在护理记录单上记录

外出原因和时间。如病人拒测体温，则在体温单呼吸线10~15次处用蓝黑墨水、

碳素墨水笔注明“拒测”，并在护理记录单上记录拒测的时间。请假、外出、拒

测病人的体温、脉搏、呼吸前后不连线。

（六）呼吸线以下各栏包括住院周数均用蓝黑墨水，碳素墨水笔填写，用阿拉

伯字记数，可免记计量单位。

1、大便次数：每24小时记录一次，记录前一日的大便次数。无大便用“0”

表示，灌肠符号用“E”表示，0/E表示灌肠后无大便排出，1/E表示灌肠后

大便1次，H/E表示灌肠前自解大便1次，灌肠后又大便1次。大便失禁或人

工肛门则用“米”表示。

2、液体出人量应当记录前一日24小时的出人总量，用ml表示，分别填写

于相应栏内。

3、血压、体重应当按医嘱或护理常规测量，每周至少记录一次。血压用mmHg

表示，体重用Kg表示。人院当天应有血压、体重的记录。人院时或住院期间因

病情不允许测体重时，分别用“平车”、“卧床”表示。

4、空格作为机动，根据病情需要记录相关项目，如特殊用药、药物过敏、

人工冬眠等。

（七）体温曲线的绘制

1、体温符号：口腔温度以蓝点表示，腋下温度以蓝叉表示，直肠温度以蓝圈

表不o

2、按测量度数，用蓝笔绘制于体温单上，相邻的体温用蓝线相连，如在同一

平行线上不连线。

3、新人院病人每日至少测量3次体温，危重病人、手术后病人每日至少测量

4次体温，连续测量3天，根据病情变化，随时测量。高热病人每日至少测量6

次体温，体温正常后连续测量3天。一般病人每日常规测量2次体温。

4、物理降温半小时后，测量的温度以红圈表示，划在物理降温前温度的同

一纵格内，并以红虚线与物理降温前的温度相连，若体温无改变，在原体温符号

外划一红圈；下次测得的温度应与降温前的温度相连；若病人高热经多次物理降

温，应将体温变化情况记录于护理记录单上。

5、体温上升或下降幅度较大者，应重复测试。无误者在原温度符号上方以

蓝色“V”表示核实。

6、体温低于35℃,在35℃线处用蓝笔划一蓝点，并在蓝点处向下划一蓝箭

头表示，长度不超过2小格，并与相邻的温度相连。

7、人工冬眠（冬眠降温、亚低温治疗）的体温绘制，在35℃线处用蓝笔划

一蓝箭头表示，长度不超过2小格，并与相邻的温度相连。同时，在体温单相应

日期的空格内填写“人工冬眠”。

（八）脉搏、心率曲线的绘制

1、脉搏以红点表示，相邻的脉搏用红线相连，如在同一平行线上不连线。

2、脉搏短细时，心率以红圈表示，相邻的心率用红线相连，在脉搏与心率两

曲线之间用红笔斜行划线填满。

3、脉搏与体温相重叠时，先划体温符号，再用红笔在其外划红圈表示。

4、使用心脏起搏器的病人，心率应以红“H”表示，相邻两次心率用红线相

连。

（九）呼吸曲线的绘制

1、呼吸以蓝点表示，相邻的呼吸用蓝线相连，如在同一平行线上不连线。

2、呼吸少于10次者,在呼吸线10次处填写实际次数，并与相邻呼吸相连。.

3、呼吸与脉搏相重叠时，先划呼吸符号，再用红笔在其外划红圈表示。

4、使用机械辅助呼吸的病人，呼吸应以蓝“R”表示，相邻的两次呼吸用蓝

线相连。

三、医嘱及医嘱执行单

（一）医嘱是医师在医疗活动中下达的医学指令。医嘱内容及起始、停止时间

应当由医师直接书写在医嘱单上。护士须及时、准确的执行医嘱。对有疑问的医

嘱，护士应与主管医师联系，确认无误后再执行。

（二）医嘱包括长期医嘱、临时医嘱、长期备用医嘱、临时备用医嘱。

1、长期医嘱：有效时间24小时以上，医师注明停止时间后即失效。长期医

嘱可由医师直接下在医嘱执行单上或由办公室/当班护士及时分别转抄于长期

医嘱执行单上（输液、注射、口服、其它等），每项医嘱护士执行后均应及时注

明执行日期、时间并签名。

2、临时医嘱：有效时间在24小时以内，护士应在短时间内执行，对限定执

行时间的临时医嘱，应在限定时间内执行，执行后在临时医嘱单上注明执行日期、

时间并签名。

3、长期备用医嘱（prn医嘱）：有效时间在之24小时以上，医师注明停止时

间后即失效。长期备用医嘱每次执行时应由医师在临时医嘱单上记录医嘱内容，

护士每次执行后应在临时医嘱单上记录执行日期、时间并签名。

4、临时备用医嘱（SoS医嘱）：仅在12小时内有效，过期尚未执行则失效。

护士执行后应及时在临时医嘱单上注明执行日期、时间并签名。过期末执行应由

当班护士用红笔在医嘱上标注“未用”并签名。

（三）一般情况下，护士不得执行口头医嘱。因抢救危急病人需要执行口头医

嘱时，护士应当复诵一遍，经医师核实后执行。抢救结束后，医师应当即刻据实

补记医嘱，护士应当据实补记执行时间并签名。

（四）药物过敏皮试结果，记录在临时医嘱单上。阳性用红笔划“十”表示，

阴性用蓝笔划“一”表示。

（五）医嘱执行单是护士执行医嘱时的客观、真实的原始记录。医嘱执行单内

容包括病人姓名、科别、住院病历号、床号、页码、医嘱转抄日期和时间、转抄

护士签名、医嘱内容、医嘱停止日期和时间、护士签名、医嘱执行日期和时间、

执行护士签名等。医嘱执行单用后归人病历。

四、护理记录单

护理记录分为一般病人护理记录和危重病人护理记录。

（一）一般病人护理记录：是指护士根据医嘱和病情对一般病人住院期间护理

过程的客观记录。一般病人护理记录适用于除抢救、危重、大手术及须严密观察

病情外的所有住院病人。

1、记录内容包括病人姓名、科别、住院病历号、床号、页码、记录日期、

时间、病情观察情况、护理措施和效果、护士签名等。

2、根据病人病情决定记录的频次，病情变化随时记录。病情稳定的一级护理

病人每周至少记录2〜3次；病情稳定的二、三级护理病人每周至少记录1~2

次。

3、新人院病人当天要有记录，急诊人院病人当天每班要有记录。急诊人院的

病人根据病情至少连续记录2天。

4、一般手术病人手术前、手术当天、术后第1天要有记录。

5、特殊检查、特殊治疗、特殊用药、输血病人等应及时记录病人的情况，根

据病人病情决定记录频次。

6、仅记尿量、血压、饮食等的医嘱，可不记其他内容。

（二）危重病人护理记录：是指护士根据医嘱和病情对危重病人住院期间护理

过程的客观记录。危重病人护理记录适用于抢救、危重、大手术及须严密观察病

情的病人。

1、危重病人护理记录应根据医嘱、护理常规和病情作好记录，记录时间应

当具体到分钟。病情观察应根据各专科的护理特点，如实记录病人客观的病情变

化、施行的护理措施和护理效果。

2、记录内容包括病人姓名、科别、住院病历号、床号、页码、记录日期及时

间、出人液量、体温、，脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理措施和效果、护士

签名等。

3、抢救病人随时记录，未能及时书写抢救记录的，当班护士应当在抢救结束

后6小时内据实补记，并加以注明。

4、危重病人及须严密观察病情的病人日间至少2小时记录1次，夜间至少4

小时记录1次，病情有变化随时记录。病情稳定后至少每班记录1次。

5、大手术后的病人根据术后情况随时记录，至少连续记录2〜3天。手术当

天应重点记录手术时间、麻醉方式、手术名称、病人返回病房的时间及情况、麻

醉清醒时间、伤口情况、引流情况、镇痛药使用情况，详细记录生命体征变化情

况及出人液量。

6、危重病人护理记录白班交班前小结12小时（日间）出人量，夜班交班前

总结24小时出人量，不足12小时或24小时按实际时间记录。

7、特殊专科记录单：根据病人病情、专科特点制定专科护理记录单。

五、手术护理记录单

（―）手术护理记录是指巡回护士对手术病人术中护理情况及所用器械、敷料

的据实记录，应当在手术结束后即时完成。

（二）记录内容包括病人姓名、科别、床号、住院病历号、手术日期、时间、

手术名称、术中护理情况、所用各种器械及敷料的名称、数量的清点核对情况、

手术器械护士和巡回护士签名等。

（三）记录要求：

1、手术开始前，器械护士和巡回护士须清点、核对手术包中各种器械及敷

料的名称、数量并逐项准确填写。

2、手术中追加的器械、敷料应及时记录。

3、手术中需交接班时，器械护士、巡回护士要共同交接手术进展及该台手

术所用器械、敷料清〃点情况，并由巡回护士如实记录。

4、体腔关闭前，器械护士和巡回护士共目清点台上、台下的器械、敷料，

确认数量核对无误，告知医师。清点时，如发现器械、敷料的数量与术前不符或

器械有缺损，护士应及时要求手术医师共同查找，如查找后的数量仍与术前不符

或手术医师拒绝查找，护士应在手术护理记录单的“其他”栏内注明，并由手术

医师签名。

5、器械护士、巡回护士在手术护理记录单上签名。

6、术毕，巡回护士将手术护理记录单放于病人病历内。

7、手术无菌包的灭菌指示卡和手术植人物（如人工关节、人工瓣膜等）的合格

标识，经检查后粘贴于手术记录单的背面。

护理文件书写

内容：体温单、医嘱单、长期医嘱执行单、一般患者护理记录单、危重患者护

理记录单、手术室巡回护士记录。

总标准：

1、记录必须客观、及时、准确、真实、完整。内容重点突出、层次分明，

表述准确，语句通顺，标点正确，不留空行。使用中文和医学术语。

2、卷面整洁，字迹工整、清楚，无滥用简化字。格式符合要求、楣栏页码

项目填写完整。

3、书写护理文件时，按规定使用蓝黑墨水、红墨水钢笔。记录者签全名，

签名清晰、可辨。

4、书写过程中出现错字（错字数不超过2个）时，用蓝笔划双线在错字上,

就近写上正确字后签全名，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

5、实习生、非执业护士在带习老师和上级护士的指导下书写护理文件，审

阅后带习老师和上级护士签名。护理记录修改、签名时用红笔，在需修改处划单

线，修改后注明修改时间，同时保持原记录清楚、可辨。医嘱单、长期医嘱执行

单用蓝笔签名。格式为：带教老师签名/实习生签名，斜单线由带教老师书写。

6、病员或家属拒绝治疗、护理，护士应在护理记录上记录：拒绝的原因、

是否进行医学知识教育、是否报告医生。病员欠费、药房无药应在护理记录上记

录是否报告医生。

7、青霉素皮试结果为阴性的，应在护理记录单上记录青霉素的生产厂家和

生产批号。为病员输血时，在护理记录单上记录输入的血型、血量、输血开始和

结束时间、是否发生输血不良反应及处理。

8、各种护理记录单楣栏中的日期写X年X月X日，记录栏中的日期用分数

表示：日/月。准确、完整、及时填写诊断，手术后以手术记录的术后诊断为准。

9、各种护理文件分别从第1页起，依次连页码。患者因病情等原因改用护

理记录单时，应接本记录单最后一次记录连续书写，中间不留空行，并记录改用

护理记录单的原因。

具体标准：

（一）体温单

1、用蓝笔书写楣栏和呼吸线以下各栏。

2、填写“日期”栏时，每页第一格应填写X年X月X日，其余6天只填写

X日。如在6天中遇到新的年度或月份开始时，则应填写X年X月X日或X月X

日。

3、写“手术（分娩）后日数”时，以手术（分娩）次日为第一日，依次填写

至14天为止。如在14天内行第二次手术，则不需填完14天，而在第二次手术

的次日用1/2表示第二次手术后第一日，再填写到14天，三次以上手术以此类

推。

4、在40〜41.5℃之间相应的时间格内，用红笔纵向填写入院、出院、转科、

手术、分娩、死亡时间。入院时间是指入病房的时间，手术病人只填手术不填时

间，死亡时间以医生的医嘱为准。如：死亡于十七日二十分。

5、请假离院病人在呼吸线15次以下用蓝笔注明”请假，在病人离院和来院

时各测一次体温、脉搏、呼吸。未请假离院病人未观察生命体征的，在呼吸线的

15次以下用蓝笔注明“外出”。“外出”病人回院后应补测体温、脉搏、呼吸，

划在相对应的时间栏内。病人拒测而未观察生命体征的，应在呼吸线的15次以

下用蓝笔注明“拒测”。对写有请假、外出、拒测时间栏前后的体温、脉搏、呼

吸不连线。

6、外住（时间超过24小时）病人在呼吸线的15次以下用蓝笔填写“外住”。

病人回院后，在“外住”的第2日如实填写日期、住院天数。住院日数按实际日

数递加。

7、24小时的出入量是指前一日7:00至次日7:00的出入量。出入量的记录

包括：小便量、大便次数、引流液量、输入液量（静脉注射、输液、输血）、饮

入量（口服、鼻饲、胃肠造屡饮食），病房、监护室由下夜班总量后填写，手术

室由巡回护士总量后填写。非24小时出入量的总结，在总量后用括号注明实际

总结出入量的小时数。0:01-7:00入院的病人，其0:01~7:00,7:00〜次日

7:00的出入量均填写在同一日期的出入量格内。如：一名2004年3月3日3:00

入院的病危病人，其中体温单3月3日的尿量格记录为：200（4h）1500o200

（4h）表示3月3日3:00-7:004个小时的尿量，1500表示3月3日7:00-3

月4日7:00的尿量。

8、大便记录：无大便用“0”表示，灌肠符号用“E”表示，0/E表示灌肠

后无大便排出，1/E表示灌肠后大便1次，11/E表示灌肠前自解大便1次，灌肠

后又大便1次。大便失禁用“米”表示。在测量7:00体温时间询问前24小时的

大便次数后填写在前一日相应的栏内。

9、血压：入院时测一次（1岁以下小儿按照医嘱测量），住院期间常规每周

测一次，其它按照医嘱或护理常规测量。填写内容：入院当天血压，每周常规观

察的血压，危重、一级护理、需特殊观察病人的7:00血压，病人手术前一天、

术后第一次、术后第一天血压。单位：mmHgo

10、体重：入院时测一次。出生28天以内的新生儿住院期间每3天常规测

量一次，其他按医嘱测量。因病情不允许测体重时，分别用“平车”、“轮椅”、

“卧床”表示。

11、空格作为机动，根据病情需用记录相关项目。

12、体温曲线的绘制

①体温符合：口腔温度以蓝点表示，腋下温度以蓝叉表示，直肠温度以蓝圈

表示。如体温上升，于35℃处划蓝点，并在蓝点处向下划一蓝色“I”，长度不

超过两格，并与相邻温度相连。如测量的体温三41.5℃,则在同一纵格41℃以

上的小格内用蓝笔填写实际体温，并与相邻温度相连。人工冬眠（冬眠降温、亚

低温治疗）的体温绘制，在35℃线处用蓝笔向下划一蓝箭头“I”表示，长度

不超过2小格，并与相邻的温度相连。同时，在体温单相应日期的机动空格内填

写“人工冬眠”。

②绘制要求点圆圆、线直。

③常规绘制病人的口腔温度（腋下温度+0.3,直肠温度-0.5）。相邻体温用

蓝线相连，如在同一水平线上不连线。

④一般住院病人每日测量2次体温。新入院病人每8小时测量一次体温，连

测3天。发热病人（口腔温度237.5℃）每日测量4次至体温正常三天后，每日

测量两次，体温在39℃以上的每日测理6次，正常3天后每日测量2次体温。

病危、一级护理病人每4小时测一次生命体征（包括血压）。停病危，一级后8

小时测一次生命体征连续3日。当日局麻手术病人术毕每班测量生命体征一次，

以后每天测2次。其它当日手术病人，术后每小时测量1次生命体征，连测3

次正常后每班测量一次，以后每8小时测一次连续3天。其中病危、一级护理、

当日手术病人还应根据病情变化随时测量，并记录于护理记录单上。

⑤物理降温半小时后测量的体温（无论上升或下降）在物理降温前温度的同

一纵格内用红“0”表示，并用红虚线与降温前温度相连。如体温无改变，在原

体温符号外划一红圈。下次测得的温度仍与降温前体温相连。

⑥体温上升或下降辐度较大者，应重复测试。无误者在原温度符号上方以蓝

色“V”表示核实。

13、脉搏、心率曲线的绘制

①脉搏以红点表示，相邻的脉搏红线相连，如在同一水平线上不连线。

②脉搏短细时，心率以红圈表示，相邻的心率用红线相连，在脉搏与心率两

曲线之间用红笔斜行划线填满。

③脉搏与体温相重叠时，先划体温符号，再用红笔在其外划红圈表示。脉搏、

体温分别与相邻的脉搏、体温相连。

④使用心脏起搏器的病人，心率应以红“H”表示，相邻两次心率用红线相

连。

14、呼吸曲线的绘制

①呼吸以蓝点表示，相邻的呼吸用蓝线相连，如在同一水平线上不连线。

②呼吸少于10次者，在呼吸线10次处填写实际次数（用阿拉伯数字表示）,

并与相邻呼吸相连。

③呼吸与脉搏相重叠时，先划呼吸符号，再用红笔在其外划红圈表示脉搏。

呼吸、脉搏分别与相邻的呼吸、脉搏相连。

④使用机械辅助呼吸的病人，呼吸应以蓝“R”表示，相邻的两次呼吸用蓝

线相连。

（二）医嘱单

1、医嘱必须经具有执业医师资格的医师签名后才有效。

2、长期医嘱（包括长期备用医嘱）分类转抄于长期医嘱执行单上，转抄者

在长期医嘱单上注明转抄日期、时间，并签名。医嘱停止后及时在各种执行单上

取消，护士执行医嘱后在长期医嘱执行单上签名，注明时间。

3、长期备用医嘱执行一次由执行护士将开医嘱的日期、时间、医生姓名、

医嘱内容转抄于临时医嘱单上，签全名，注明执行日期、时间。同时，在长期医

嘱执行单上填写执行时间、签名。医生停止后长期备用医嘱方失效。

4、临时医嘱严格按照指定时间执行。办公护士将输液（在前面注明“临时”）、

输血的医嘱抄在输液卡上，将肌注、皮试、导尿、灌肠等护理操作的医嘱转抄于

临时医嘱执行卡上交给专业护士或辅助护士执行，护士执行医嘱后分别在临时医

嘱单、临时医嘱执行卡（输液卡）上签名，写执行时间。其它择期手术、检验、

检查等医嘱由办公护士签名，写处理医嘱时间。

5、临时医嘱未执行或已执行，医生又取消医嘱的，由医生在该项医嘱后用

红笔写“取消”，注明取消时间，并签名。其中护士已执行签名，医生又取消医

嘱的，需在护理记录单上作好记录。

6、日间的临时备用医嘱晚上7:00后失效，夜间的临时备用医嘱7:00后失

效。未执行的医嘱由当班护士在该项医嘱的后面用红笔写“未用”，并签名。

（三）长期医嘱执行单

1、用蓝笔书写。

2、客观、真实填写各项医嘱的执行时间。

3、各种医嘱转抄后必须查对。

4、办公护士将长期医嘱的口服用药、注射用药等治疗性医嘱分别转抄于此

执行单上，在相应栏内写明转抄医嘱日期、时间、签名，并在标题的空白内写“口

服药”、“注射药”、“其它”。医嘱停止在相应栏内写停止日期、时间、签名。书

写格式为：日期写上、时间写下、签名竖写。

5、护士执行医嘱后，在表格顶端的空白栏依次填写执行日期，在相应医嘱

和执行日期的对应栏填写执行时间、签名（横写）。

6、药物使用次数超过4次/日的，护士在转抄时应留够签名格数。一页转抄

不够时，应另起一页，并依次填写页数。口服药、注射药、其它分别从第1页起。

7、医嘱修改多、一页不够，执行天数写满6天时，应重新整理。将有效医

嘱转抄于重整长期医嘱执行单上，重整护士在转抄医嘱日期、时间栏内写重整日

期、时间，并签名，依次填写页数。在原医嘱执行单的最后一栏下线用红笔划横

线，表示以上医嘱作废。

8、医生下重整、术后、分娩后、转科医嘱后，护士在原医嘱执行单的最后

一栏下线用红笔划横线，表示以上医嘱作废。按要求转抄各类长期医嘱，在第一

项医嘱内容顶端分别用红笔写明“重整”、“术后”、“产后”、“转科”。如医生重

整医嘱与原医嘱内容未变的，则无需重整。

9、说明：

（1）“注射药”包括长期皮下注射、肌肉注射、静脉注射、静脉输液等。其

中皮下注射、肌肉注射另抄于注射单上，静脉注射、静脉输液转抄于输液卡上，

以便床旁注射、加液时查对使用。

（2）“口服药”：用于转抄长期口服用药。

（3）“其它”包括超声雾化吸入、膀胱冲洗、滴眼、滴鼻、理疗等。

（4）长期医嘱执行过程中，医生临时取消一次的，应下临时医嘱，护士在

相应时间栏内写“医嘱不用”。

（5）药房无药、病员欠费、外出等原因不能执行长期医嘱的在相应执行时

间栏内写明。

（6）静脉输液已签名，但因特殊原因而未使用完的，在护理记录单上作好

记录。

（四）一般患者护理记录单

1、对n、in级护理的病人使用此护理记录单进行记录。

2、用蓝笔书写。

3、每3天记录一次，在当日下午5:00前完成。记录内容：当日下午4:00

生命体征，几天的病情变化、病员的饮食、睡眠、心理状态、健康指导、治疗、

护理措施的落实情况及效果等。

4、特殊检查、治疗、穿刺、医嘱的更改等由办公护士或值班护士及时记录。

特殊病情变化、处理、输血由专业护士或值班护士随时记录。

5、病人离院时应填写《住院病人外出请假申请单》，经医生书面签字同意后

方可离院。专业护士或值班护士记录离院时间、请假原因。未请假离院的，应记

录：病人未经请假于何班次外出。

6、“外住”病员中途来院时，应测量生命体征，了解现在病情、饮食、睡眠、

心理状态、来院作何处理，并作好记录。

7、入院当天，手术前一天，局麻手术、分娩当天，手术后第一天，停病危、

I级护理当天必须有记录。其中手术前、后一天在当日下午5:00前完成，入院、

局麻手术当天在当班完成。

（1）首次记录

记录内容：①入院时间、入院方式、门诊收入院原因、神志、生命体征、病

情观察、治疗护理措施及落实情况、级别护理、饮食、健康教育情况、专科情况

等。②另起行书写：患者药物过敏史，是否向患者进行入院介绍（住院规章制度、

注意事项、贵重财物的保管、主管医生、护士等），是否将书面的入院介绍交给

患者（代理人），并请患者（代理人）签名。

（2）手术前一天记录

记录内容：当日下午4:00生命体征（包括血压）、预定手术时间、麻醉方式、

手术名称、术前准备（皮肤、皮试）的完成情况、健康教育的落实及效果、病员

的心理状态、术前用药。

（3）局麻手术当天记录

记录内容：入手术室时间、手术时间、麻醉方式、手术名称、回病房时间、

回病房后的情况（生命体征、伤口、管道、引流液、镇痛药物的使用、专科病情

观察、护理措施落实、效果等）。

（4）分娩当天记录

记录内容：当班生命体征、入产房时间、分娩时间、分娩方式、新生儿性别、

回病房时间、生命体征（包括血压）、阴道出血情况等专科需观察的内容。

（5）术后第一天记录

记录内容：当日下午4:00生命体征（包括血压）、级别护理、伤口、管道、

饮食、大小便、病情观察、护理措施落实情况和效果等。

（6）手术（分娩）病人，术后连续记录三天。

（五）危重患者护理记录单

1、对病危、I级护理、除局麻以外手术当天的病人使用此护理记录单进行

记录。仅观察血压（每日超过1次）、尿量的病人，使用此护理记录单记录。

2、用蓝笔书写，时间记录到分钟。

3、记录日期、时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察、护

理措施和效果、护士签名等。病情观察应体现出各专科疾病特点。入量栏记录输

入和饮入项目、备用量、实入量、途径。

4、入院即是病危、一级护理的病员第一次记录按照一般患者护理记录单首

次记录书写，并详细记录抢救情况。

5、无特殊病情变化及处理，每2小时必须有一次文字记录。特殊检查、穿

刺、病情变化、皮肤情况、健康指导、各种治疗（包括肌肉注射、皮下注射）、

护理措施的落实情况及效果等随时记录于病情记录栏内。

6、手术病人（局麻以外）当天记录：

术前记录术前准备情况、有无异常病情变化、入手术室时间。术后第一次记

录包括手术时间、麻醉方式、手术名称、回病房时间、神志、生命体征、专科情

况、伤口、管道、体位、交班护士和麻醉师特殊交待、护理措施等。

7、晚上7:00小结12小时出入量，早上7:00总结24小时出入量，总量者

签名。不足12小时或24小时的按实际时间总量。7:00在总结出入量栏上、下

线用红笔划横线。

8、翻页后，晚上12:00后，24小时总量后的第一次记录时间栏内需书写日

期。在每次记录最后一行相对应的签名栏内签名。7:00后的记录在24小时总量

栏后连续书写。

9、抢救病人时应有专人在旁书写护理记录。如为一人值班应同医生共同作

好抢救用药时间、名称、剂量、途径的登记，保存药物安甑备查。在抢救结束后

6小时内据实补写抢救记录。

（六）手术室巡回护士记录

1、由巡回护士据实记录，在手术结束后及时完成。

2、记录内容包括病人姓名、病室、床号、住院号、手术名称、术前查体、

术中情况、术中出入量、术毕输液、引流管、皮肤情况、术中所用器械及敷料的

名称、数量的清点核对情况、手术洗手护士和巡回护士签名等。

3、术前查体栏记录术前对病人的查体、健康教育、心理护理情况。

4、将手术所用无菌包的包内灭菌指示卡，经检查后横贴在手术护理记录单

背面中部。手术开始前，洗手护士和巡回护士共同清点，核对手术包中各种器械

及敷料的名称、数量，并逐项准确填写。

5、手术中追回的器械、敷料应及时记录。

6、手术中需交接班时，洗手护士、巡回护士要共同交换手术进展及该台手

术所用器械、敷料清点情况，并由巡回护士如实记录。

7、体腔关闭前，洗手护士和巡回护士共同清点台上、台下的器械、敷料，

确认数量核对无误，告知医师。清点时，如发现器械、敷料的数量与术前不符或

器械有缺损，护士应当及时要求手术医师共同查找，如查找后的数量仍与术前不

符或手术医师拒绝查找，护士应在术中情况栏内注明，并由手术医师签名。

8、洗手护士、巡回护士、巡回接班护士在相应栏内签名。术毕，由巡回护

士将记录放于病人病历内。

9、术毕，巡回护士应将病人术中出入量分类总结在相应的护理记录单（危

重患者护理记录单）上。手术中如遇总量时间（晚上7:00、7:00）,则由巡回护

士先将术中现在的出入量小结或总结在护理记录单上，再按要求进行小结或总结

出入量。术毕，将总量以后的出入量再分类总结书写在护理记录单上。输入液体

应在项目栏内注明“术中液”，分别总结备入量和实入量。

护理文书书写质量评定标准

项目内容标准分考核要点及扣分标准

一处填写不全或不按

项目填写齐全正确6分

要求填写扣1分

用蓝黑墨水或碳素墨水书写2分达不到不得分

页面整洁，文字工整，字迹清楚，无错别字，一处达不到扣5分，

20分

禁止刮、粘、涂扣完为止

书写

基本

要求按规定内容书写。并由相应护士注明日期并签

全名。试用期护士书写的护理文书应有合法执5分一处达不到扣1分

业护士签名

中文和医学术语、通用的外文缩写进行书写2分一处达不到扣1分

记录不及时一处扣2

分，不客观、准确、

记录及时、客观、准确、正确20分

无动态记录一处扣5

分

少一次扣5分，凡是

跨年或换页的未注明

根据病情按要求决定记录频次20分年、月、日及时间一

次扣2分，无生命体

征一次扣2分

记录少一次扣5分，记录

要求手术病人按要求记录10分不全或不规范一次扣

5分

特殊检查、治疗、用药、输血病人等应及时记

15分少一次扣5分

录

体温单

项目内容标准分考核要点及扣分标准

一处填写不全或不按要求填写扣

项目填写齐全，正确10分

2分

用蓝黑墨水或碳素墨水书写5分达不到不得分

页面整洁，文字工整，字迹清楚，

无错别字、5分一处达不到扣1分，扣完为止

禁止刮、粘、涂

书写

要求

未按要求填写一处扣2分，填写

40—42℃之间填写符合要求20分

错误一处扣2分

未按要求绘制一处扣2分，绘制

点圆大小不一一处扣2分，连线

图像绘制正确40分粗细不一一处扣2分，未按规定

频次测绘少一次扣5分，特殊标

记绘制不正确，错漏一处扣5分

未按要求填写一处扣2分，填写

呼吸15次以下填写符合要求20分

错误一处扣2分

注：此评定标准以四川省护理文件书写规范（试行）为依据。

医嘱及医嘱执行单

项考核要点

内容标准分

目及扣分标准

2分一处填写不全或不

项目填写齐全，正确

按要求填写扣1分

用蓝黑墨水或碳素墨水书写2分大不到不得分

页面整洁，文字工整，字迹清楚，无错别字，禁止刮、一处达不到扣1分，

5分

粘、涂扣完为止

按规定内容书写、并由相应护士注明日期并签全名。试

5分一处达不到扣1分

用期护士书写的护理文书应有本科室合法执业护士签名

书用中文和医学术语、通用的外文缩写进行抄写2分一处达不到扣1分

转抄错误一处扣2

写长期医嘱转抄于医嘱单上正确、及时30分

分

要

未按规定一处扣2

求每项医嘱由执行护士亲笔签写执行日期、时间、全名30分

分

凡过期或尚未执行的医嘱应有红笔在医嘱上注“未用”未按规定一处扣2

4分

并签全名。分

药敏试验结果标示正确。用药时间符合皮试规定时间20分未按规定不得分

一般病人护理记录单

项目检查内容扣分标准

眉

病人姓名、科别、病室、床号、住院号、日缺一处或错一处扣1

(10)

栏期、时间、诊断、书写正确分

1、书写应用范围适当；记录不及时，扣2分/处

2、根据病情决定记录的频次：病情变化随不符合要求，扣1分/次

内

时记录，病情稳定的一般护理病人每日至少

记录一次，病情稳定的二、三级护理病人每

(50)周至少记录记录1—2次；

3、新入病人当天有记录，急诊入院病人当缺一次记录，扣3分/次

天每班要有记录；根据病情至少连续记录2

容天；

4、一般手术病人手术前、手术的当天、术缺一次记录，扣1分/次

5、特殊检查、特殊治疗、输血病人等应及无小结、无总结，扣3

时记录，根据病情决定记录频次；分/次，不及时记录，扣

2分/次

1、书写整洁、无折皱、破损；不规范书写扣1分/处

书

写2、语句通顺，表述准确，标点正确，不留不符合要求，扣1分/处

(10)空格、签写全名；

3、不得涂改，书写出现错字（句）时，按涂改一处扣2分

要

规定修正。

求

内

1、病情记录真实、客观，正确应用医

1

(30)学术语；不符合要求扣2分/次

质

量2、根据病情有针对性制定能体现专科疾病

护理特点，并有连续效果评价。

危重病人护理记录单

项

内容标准分考核要求及扣分标准

目

一处填写不全或不按要求填写扣1

项目填写齐全正确2分

分

用蓝黑墨水或碳素墨水书写2分达不到不得分

页面整洁，文字工整，字迹清楚，无

书5分一处达不到扣1分，扣完为止

写错别字，禁止刮、粘、涂

基

本

要按规定内容书写。并由相应护士注明

求日期并签全名。试用期护士书写的护5分一处达不到扣1分

理文书应有合法执业护士签名

用中文和医学术语、通用的外文缩写

2分一处达不到扣1分

进行书写

抢救危急患者，未及时书写抢救记录

的，当班护士应当在其结束后6小时无病情变化记录扣3分，无抢救经

14分

据实补记，并注明抢救完成时间和补过扣5分。

记时间，时间具体到分钟。

少一处扣5分，记录时间未具体到

分钟一处扣2分，未按规定记录生

根据医嘱，记录常规病情以及规定频

60分命体征一处扣2分,无专科特点扣2

次做好记录

记分，无护理措施扣5分，无动态记

录录扣5分

要

求无12小时小结或24小时总结各扣2

出入液量按要求记录10分分，错记、漏记出入量的一处扣2

分

手术护理记录单

项标准考核要点

内容

目分及扣分标准

一处填写不全或不

项目填写齐全，正确4分

按要求填写扣1分

用蓝黑墨水或碳素墨水书写2分达不到不得分

页面整洁，文字工整，字迹清楚，无错别字，禁止刮、一处达不到扣1

10分

书写粘、涂分，扣完为止

基本按规定内容书写，由相应护士注明日期并签全名。试

要求用期护士书写的护理文件应有本科室合法执业护士5分一处达不到扣1分

签名

用中文和医学术语、通用的外文缩写进行书写2分一处达不到扣1分

记录不及时一处扣

记录及时，客观，准确，正确10分2分，不客观准确

记录一处扣2分

交接查对病人，并记录4分未做到不得分

正确执行术中医嘱并签全名10分未签名不得分

术中追加的器械、辅料应及时记录10分未记录不得分

一个环节达不到扣

术前、术中、体腔关闭前清点器械、辅料名称、数量

20分5分，签名不全扣2

逐项准确填写。器械护士和巡回护士分别签全名

记录分

要求

危重病人或术中病情加重的病人，按危重病人护理记

录单书写，术中输血应根据情况记录于危重病人护理10分未记录不得分

记录单或一般护理记录单上

手术所用无菌包的灭菌指示卡，贴于手术记录单的背

10分未粘贴不得分

面

其它需要特别说明的事项在“其它”栏内注明，各种未注明扣1分，未

5分

特殊用物、质量合格证等贴于手术记录单的背面粘贴扣1分

护理文书书写质量评定标准

项目