临床助理医师考试辅导：过期妊娠

临床助理医师考试辅导：过期妊娠

⑴头盆不称时，由于胎先露部对宫颈内口及子宫下段的刺激不强，简单发

生过期妊娠。

⑵无脑儿畸胎不合并羊水过多时，由于胎儿无下丘脑，使垂体-肾上

腺轴发育不良，由胎儿肾上腺皮质产生的肾上腺皮质激素及雌三醇的前身

物质16a-羟基硫酸脱氢表雄酮削减及小而不规章的胎儿，缺乏以刺激宫

颈内口及子宫下段引起宫缩，孕周可长达45周。

⑶缺乏胎盘硫酸酯酶，是一种罕见的伴性隐性遗传病，均见于怀男胎

病例，胎儿胎盘单位无法将活性较弱的脱氢表雄酮转变为雌二醇及雌三醇,

致使发生过期妊娠。若给孕妇注射硫酸脱氢表雄酮后，血浆雌激素值不见

上升，即可确诊。

⑷内源性前列腺素和雌二醇分泌缺乏而孕酮水平增高。有认为过期妊

娠系雌孕激素比例失调导致孕激素优势，抑制前列腺素和缩宫素，使子宫

不收缩，延迟分娩发动。

2.病理生理

⑴胎盘：过期妊娠的胎盘有两种类型。一种是胎盘功能正常，胎盘外

观和镜检均与妊娠足月胎盘相像，仅重量略有增加。另一种是胎盘功能减

退，胎盘绒毛内血管床削减，间质纤维化增加，合体细胞小结增加，某些

合体细胞小结断裂、脱落，绒毛外表消失缺损，缺损部位由纤维蛋白沉积

填补并在纤维蛋白沉积外表消失钙化灶，绒毛上皮与血管基底膜增厚。另

外有绒毛间血栓、胎盘梗死、绒毛四周纤维素或胎盘后血肿增加等胎盘老

化现象，使物质交换与转运力量下降。有资料分析说明，过期妊娠胎盘中

的25%〜30%绒毛和血管正常，15%〜20%仅有血管形成缺乏，但无缺血影

响，另有40%消失血流灌注缺乏而导致缺血，供氧缺乏，使胎儿在临产后

不能适应子宫收缩附加的缺氧而易发生意外。

⑵羊水：妊娠38周以后，羊水量开头削减，妊娠足月时的羊水量为

1000ml,随着妊娠推延，羊水量越来越少。过期妊娠时，羊水量明显削减，

可削减至300ml以下。

⑶胎儿：过期妊娠胎儿生长模式可能有以下几种：①正常生长：过期

妊娠的胎盘功能正常，胎儿连续生长，体重增加成为巨大胎儿，颅骨钙化

明显，不易变形，导致经阴道分娩困难，使新生儿病率相应增加。②成熟

障碍：由于胎盘血流缺乏和缺氧及养分的供给缺乏，胎儿不易再连续生长

发育。可分为3期：第I期为过度成熟，表现为胎脂消逝，皮下脂肪削减，

皮肤枯燥松弛多皱褶，头发浓密，指（趾）甲长，身体瘦长，容貌似“小老

人”。第n期为胎儿缺氧，肛门括约肌松弛，有胎粪排出，羊水及胎儿皮

肤粪染，羊膜和脐带绿染，围生儿病率及围生儿死亡率。第iii期为胎儿全

身因粪染历时较长广泛着色，指（趾）甲和皮肤呈黄色，脐带和胎膜呈黄绿

色。此期胎儿已经受和渡过n期危急阶段，其预后反较n期好。③宫内发

育缓慢小样儿可与过期妊娠并存，后者更增加胎儿的危急性。

临床表现

1.病症：过期妊娠时，对母儿影响较大。由于胎盘的病理转变致使胎

儿窘迫或胎儿巨大造成难产，二者均使围生儿死亡率及新生儿窒息发生率

增高。对母体又因胎儿窘迫、头盆不称、产程延长，使手术产率明显增加。

2.诊断：应核实预产期。

⑴仔细核实末次月经；

⑵月经不规章者，依据早孕反响及胎动消失日期推算，或早孕期妇科

检查子宫大小状况，综合分析推断；

(3)B超检查；

⑷临床检查子宫符合足月孕大小，孕妇体重不再增加，或稍减轻，宫

颈成熟，羊水渐渐削减，均应考虑过期妊娠。

3.并发症：过期妊娠在分娩时，常由于羊水削减、胎儿较大，颅骨硬，

可塑性差，易发生难产。对胎儿的影响，易消失胎盘老化、变性，直接影

响胎儿氧和养分物的供应。严峻时可因缺氧，造成窒息而死亡。

⑴胎儿窘迫：过期妊娠的胎盘，由于渐渐退化，胎盘功能衰退，胎儿

脐静脉血中氧的饱和量下降，因此供应胎儿的氧气和养分渐渐削减，同时

胎儿越成熟，对缺氧的耐受力量越差，故当临产子宫收缩较强时，过期胎

儿就简单发生窘迫，甚至在子宫内死亡。

⑵羊水量削减。

⑶分娩困难及损伤。

医技检查

应正确计算预产期并确定胎盘功能是否正常。

1.核实预产期：诊断过期妊娠之前必需精确核实预产期过期，若平常

月经周期不准，推算的预产期不行靠，因此应留意：

⑴具体询问平常月经变异状况，有无服用避孕药等使排卵期推迟；

⑵依据孕前根底体温上升的排卵期推算预产期；

⑶夫妇两地分居，应依据性交日期推算；

⑷依据开头消失早孕反响时间(孕6周消失)加以估量；

⑸妊娠早期曾做妇科检查者，按当时子宫大小推算；

⑹用听筒经腹壁听到胎心时，孕周至少已18〜20周；

⑺B型超声检查，早孕期测定妊娠囊直径，孕中期以后测定胎儿头臀

长、双顶径、股骨长等，以及晚期依据羊水量的变化推算预产期；

⑻子宫符合孕足月大小，宫颈已成熟，羊水量渐削减，孕妇体重不再

增加或稍减轻，应视为过期妊娠。

2.推断胎盘功能

⑴胎动计数：由于每个胎儿的活动量各异，不同孕妇自我感觉的胎动

数差异很大。一般认为12小时内胎动累计数不得少于10次，故12小时

内少于10次或逐日下降超过50%。而又不能恢复，应视为胎盘功能不良，

胎儿有缺氧存在。

⑵测定尿雌三醇与肌酎(E/C)比值：采纳单次尿测定E/C比值。E/C

比值在正常状况下应大于15,若E/C比值〈10说明胎盘功能减退。

⑶胎儿监护仪检测：无应激试验(NST)每周2次，NST有反响型提示

胎儿无缺氧，NST无反响型需做宫缩应激试验(CST),CST屡次反复消失胎

心晚期减速者，提示胎儿有缺氧。

⑷超声监测：每周1〜2次B型超声监测，观看胎动、胎儿肌张力、

胎儿呼吸样运动及羊水量等。羊水暗区直径<3cm,提示胎盘功能不全，

<2cm胎儿危急。彩色超声多普勒检查尚可通过测定胎儿脐血流来推断胎

盘功能与胎儿安危。

⑸羊膜镜检查：观看羊水颜色，了解胎儿是否因缺氧而有胎粪排出。

若已破膜可直接观看到羊水流出及其性状。

3.了解宫颈成熟度能对猜测引产是否胜利起重要作用，通常采纳

Bishop宫颈成熟度评分法，得7〜9分的引产胜利率约为80%,9分以上

均胜利。

诊断依据

1.平常月经为每28天左右1次，妊娠到达或超过42周(294天)尚未

分娩者。

2.平常月经不规章，末次月经日期记不清，或哺乳期受孕，可依据子

宫大小、消失妊娠反响及胎动或首次听到胎心音的时间估量妊娠周数。

3.依据孕妇体重、宫底高度及腹围增长状况与同期正常妊娠作比拟。

若增长过慢或停滞，可能有胎儿宫内生长缓慢；增长过速，则可能为巨大

胎儿。

4.超声检查测胎儿双顶径、腹径、股骨长度、头围及腹围等推算胎儿

体重。

5.胎儿-胎盘功能检查。胎盘功能缺乏可引起胎儿宫内生长缓慢，胎

盘功能正常则胎儿正常或为巨大儿。

简单误诊的疾病

依据hPL测定、尿E3比值测定、B超检查、羊膜镜检查、NST、OCT

试验等与正常妊娠鉴别。

治疗原则

1.产前处理：凡妊娠确已过期者，如有以下状况之一存在，应马上终

止妊娠：

⑴宫颈已成熟；

⑵胎儿＞4000g；

⑶每12小时内胎动计数V10或NST(-),CST为阳性或可疑时;

⑷羊水中有胎粪或羊水过少；

⑸有其他并发症如妊高征等；

⑹妊娠已达43周。终止妊娠的方法应依据宫颈是否成熟以及胎盘功

能及胎儿状况而定。宫颈已成熟者可采纳人工破膜，破膜时羊水多而清楚,

可在严密监护下经阴道分娩，宫颈未成熟者可先静脉滴注催产素引产。如

胎盘功能不良或胎儿有危急者，则不管宫颈是否成熟均应直接行剖宫产。

2.产时处理：虽然有时胎儿有足够的储藏力，足以保证产前监护试验

正常，但临产后宫缩应激力的显着增加，可能超过此储藏力而导致胎儿宫

内窘迫，甚至死亡。此外，过期妊娠羊水削减，产程中脐带受压的时机增

加，以及过期妊娠时羊水中胎粪消失和巨大胎儿可能性增加，均是造成产

时胎儿死亡的缘由，故临产后应严密观看产程进展和胎心音变化，有条件

时采纳分娩监护仪长期监护。如发觉胎心率特别，产程进展缓慢，或羊水

混有胎粪时，应即行剖宫产。

3.治愈标准：分娩完毕。

预防

1.正确计算预产期：孕妇自身要明确末次月经的日期；月经不规章的

孕妇，可依据早孕反响及胎动消失日期推算，或结合早孕期妇科检查子