医疗质量安全管理工作流程

6.1患者安全委员会组织架构图6.5门急诊急危重症患者优先处置流程图6.6高风险患者医疗服务流程图6.8急救类、生命支持医学装备故障处理流程图6.9医院设备质量改进与安全治理方案流程图6.11接病人入手术室工作流程图6.14手术及高风险操作授权流程图6.15手术及高风险有创操作确定分级程序图6.19输血不良反应处理流程图6.21住院患者评估数据、信息的分析和整合流程图6.22住院病人治疗打算流程图6.32住院患者临时离院工作流程图6.33终止治疗、舍弃抢救流程图6.35住院病案质量管路流程图6.36质量改进项目(品管圈)监管流程图6.37发生严峻医疗纠纷应急处理流程6.39不良事件上报处理流程图6.40医疗器械不良事件上报流程图6.41医院感染治理组织流程图6.42危险值（危险结果）报告处理流程图6.46重危病人急救分诊流程图6.48急性心肌梗死抢救流程6.49急性左心功能衰竭抢救流程6.50严峻心律失常院前急救流程6.51成人致命性快速性心律失常抢救流程6.52创伤的急诊服务流程与规范6.53急性颅脑损害急救流程6.54急性缺血性脑卒中急诊救治流程图患者安全委员会组织架构图权责单位作业流程讲权责单位作业流程讲明引用临床路径管理委员会医疗质量管理小组手术质量管理委员会麻醉管理委员会急诊管理委员会重症医学管理委员会患者安全管理委员会病历质控小组病历质量管理委员会患者安全管理委员会病历质控小组护理质量管理小组药事管理与治护理质量管理小组药事管理与治疗管理小组医院感染管理小组输血安全管理小组放射质量管理小组药事管理与药物治疗学委员会生物安全管理委员会医院感染管理生物安全管理委员会输血管理委员会放射诊疗与放射防护管理委员会装备管理委员会装备管理委员会风险管控小组医院安全管理委员会风险管控小组权责单位权责单位患者预约有现场预约、电话预患者预约有现场预约、电话预患者来院后由导医协助完成挂号，并指导到权责单位权责单位严格执行门诊治理制度、患者严格执行门诊治理制度、患者会诊制度、危重重大事项报告制度权责单位权责单位师师通知病区值班医师联系加床通知病区值班医师联系加床告知患者同意后收入院入院处处落实门急诊患落实门急诊患者评估制度经评估诊断符合住院标准知情告知入院需知入院须知入院证无床联系床位分诊护士评估是否护送护送标准（不限行动不便等患者其他医保或自费患者依照评估结果决定赶忙住院或择期住院持入院证、身份医保卡、身医保卡、身入院须知签字审核医保资格刷卡确认身份交纳入院预交金交纳入院预交金护工与家属护送患者入院门急诊急危重症患者优先处置流程权责单位权责单位群体伤病情危重者群体伤病情危重者昏迷、心肺骤停、严重急性重要脏器功能衰竭垂危者立即给与抢救各科室间必须密切配合患者评估，必要的辅助检查挂号缴费危重患者监护优先入院补办住院手续高风险患者医疗服务流程图权责单位权责单位急诊科住院部大夫评估护士评估临床科室责任大夫、医疗组长、主任责任大夫任管床医师病人就诊评估后按相应流程执行病人就诊是否高风险病人是否高风险病人医师查房制度、会诊制度、请示报告合适的护理等级初始评估后落实三级查房《请示报告制度》确定并实施医疗护理方案、制定预防和应急风险方案告知病情落实评估制度，必要时进行科内或院内讨论落实医患沟通制度尊重患者和家属医疗对决策的参与、知情同意等权利，并根据患方意愿适当调整诊治方案落实患者评估制度医生执行《三级医师查房制度》，并对进行诊治过程进行再评估、调整护士执行相应的的护理规范，做好医疗各环节交接及健康教育对死亡病例落实死亡病例讨论制度病情好转至出院病情恶化抢救无效至死亡落实预约诊疗制度适时随访权责单位权责单位仅在紧急情形各临床科仅在紧急情形急救类、生命支持医学装备故障处理流程图权责单位权责单位各临床科室各临床科室设备治理处设备治理处设备治理科室急救类、生命支持设备出现故障各科室及设备治理处应加强急救设备的日常爱护，完好率急救类、生命支持设备出现故障故障是否发生在急救使用过程中本科室同类无替代设备总值班）院内协调通知医务处负责人第一时间向设备维修工程师报修设备治理处启动应急和谐机故障设备，及时报告维修情况设备维修好后，通知临床科室设备负责人验收后，交付使用设备维修工程师立即维修故障设备，及时报告维修情况设备维修好后，通知临床科室设备负责人验收后，交付使用医院设备质量改进与安全治理方案流程图权责单位权责单位引用表单或文件权责单位引用表单或文件权责单位科室科室设备处设备处设备处设备处设备处设备处各临床科落实患者病情患者转运麻醉科手术室关检查科室必要时携带设备由主班护士通知转运方式病情变化时就地抢救，并向科内主任及其它科室呼救支援落实交接班制度，必须做到急诊-病区、门诊-区-病区、急诊-手术室、病区-手术室之间无缝连接，并有效交接患者院内转运流程图接病人入手术室工作流程图权责单位引用表单或文件权责单位引用表单或文件手术室病区手术室病区病区或急诊科指征和风险评估，并做好手术部位标识及其它术前预备病区-手术室病区-手术室急诊科-手手术室手术安全核查流程图权责单位权责单位有效落实卫生部《手术安全核为每例手术患者填写手术安病区手术室手术室交接手术室主刀医师麻醉医师巡回护士主刀医师麻醉医师巡回护士主刀医师麻醉医师巡回护士主刀医师麻醉医师巡回护士主刀医师麻醉医师巡回护士主刀医师麻醉医师巡回护士师、麻醉师、手术手术室和科室手术风险评估流程图权责单位权责单位主刀医师麻醉医师手术室护士严格执行卫生部《手术风险评严格执行卫生部《手术风险评例手术病人进行手术风险评估，并填写手术出院前执行患者病情评估制口清洁程院前再评口清洁程院前再评手术及高风险操作授权流程图权责单位权责单位技科室天医院高风险诊疗技术治理级授权治理制级授权治理制执术及腔镜手术需医务人员填写申请表，经手术安全治理权依照医师手术能力每年授疗技术需医疗技术治理委员会和伦理委员会同意开展后纳入新技术治高风险有创操作确定分级程序图权责单位权责单位各科室医疗质量理委员会险操作清册”权责单位权责单位病区麻醉科麻醉科手术室急诊手术医生紧急手术评估麻醉师进行麻醉评估麻醉前教育知情同意签字择期手术医生进行手术评估手术前完成医疗文件：手术前教育、知情同意签字前一日术前讨论主任或副主任以上医师手术审批手术前一日手术通知单术前医嘱术前准备、腕带核对手术部位标记麻醉前用药核对病人信息、交接严格执行《围手术安全核查制理制度》《麻醉风险评用血知情同意签字、备血申请单完善输血手续接病人入手术室麻醉前暂停一切操作；核对手术申请单、腕带、病历、病人等麻醉科手术组麻醉科麻醉前再次评估实施麻醉手术开始麻醉结束手术结束完成麻醉记录麻醉结束手术结束手术组医生向病人家属交代术中情况，术后注意事项手术组医生、麻醉师、麻醉师、护士与病房科室医护交接返回病房临床路径实施流程图权责单位权责单位执行《成都航天医院临床路径为每例进入路执行《成都航天医院临床路径为每例进入路径患者填写《知行《中意度调人进行变异缘进入临床路径的患者临床路径退出标准部分退出临床路径权责单位权责单位病区病区护士按卫生部《临床用血治理制度》按卫生部《临床用血治理制度》要求，在决定输血前对病人是否需输血治疗进行评估，并记录在病程记录病区医师病区护士医师在实施输血前完成输血成后赶忙书写成后赶忙书写输血记录完成输血治疗后评估记录输血不良反应处理流程图权责单位权责单位处理过程需如实记录在病程处理过程需如实记录在病程记录中入院评估优选流程图权责单位权责单位落实患者病情接诊医师接诊医师住院患者评估数据、信息的分析和整合流程图权责单位权责单位管床医师管床医师管床医师管床医师管床医师住院病人治疗打算流程图权责单位权责单位检验科病区医师病区医师病区医师病区病区检验科检验科药剂科转诊转院流程图权责单位权责单位权责单位非本院收治范围疾病科主任科主任主管医师主管医师值班医师途中风险请会诊函符合会诊医院确定诊断搬动有风险告知患者家属签告知家属署知情同意书根据家属意愿办理出院手续签署知情情况允许时请外院会需科主任同意，医务初步评估后告知病处批准，并向被患者无转院条件告知家属、下病危通知，根据家属意愿接收医院医师医师开具医嘱发送至护士站打印标本条码指南》的要求操作采集标本标本送至检验科标本运送人员需及时登记、检验需在规定的时刻内危险值即刻电话通需在规定的时刻内危险值即刻电话通检验师检验师标本采集运送流程执行会诊总流程权责单位权责单位科室危重疑难病人科室师医师填写急会诊单或电话请求医师填写急会诊单或电话请求科主任同意会诊医师会诊医师科内会诊科间会诊院内会诊院外会诊安排会诊安排会诊前往会诊参与会诊，或参与抢救，填写会诊意见，或转科转院权责单位权责单位首诊医师患者会诊途径会诊医师考虑非本专科疾病或合并患有他科疾病判断会诊首诊为住院医师首诊为主治及主治判断会诊首诊为住院医师先请本科出诊的主治及主治以上医师会诊不需会诊决定请他科医师会诊不需会诊为慢诊，一般状态较好状态较好病历标明会病历标明会必要的辅助检查诊目的病情较复杂为慢诊，一般由导诊员状态差护送到他科病情较复杂请本专科出诊的主治医师以上医师会诊为急诊，且可首诊医师以转送陪送到急诊科根据患者根据患者状况急危重病人，专科医师不宜立即转运到场会诊情况危重者允许者危重者实施救治后适时转运收住入实施救治后适时转运情况危重者允许者情况通知相关专科联合会诊需多科会诊门诊部主任主持急诊会诊流程图权责单位权责单位请会诊科室请会诊科室确定请会诊科室请会诊科室会诊医师会诊医师到场会诊医师治疗观察检查治疗抢救确定诊断治疗观察检查治疗抢救确定诊断处置后及时请上级医师效果不佳到场解决问题处置后及时请上级医师效果不佳到场解决问题科间会诊流程图权责单位权责单位涉及其他学科诊治问题，本学科无法解决的病例请会诊科室主治或主治以上医师同意经治医师填写主治或主治以上医师同意经治医师填写会诊申清单与病人或家属沟通经治医师及时记录病程请会诊科室诊普通会诊诊普通会诊主治或主治以上主治或主治以上医师到达翻阅病历查体翻阅病历汇总信息诊治不明确请上级医师诊治不明确请上级医师前来会诊诊治明确提出诊疗记录在会诊单中会诊医师向患者或家属告知会诊意见管床医师执行会诊意见科内会诊流程图权责单位权责单位医疗组长组内疑难病内急、危、,经三级医症病例，诊医疗组长查房，诊断不明确或治经治医师准备带组主治或主治以上主持者提前查阅医师提出会诊病历和相关资料其他医师了解会诊患者的病情会诊管床经治医师汇报病史补充诊治情况管床医师主持者带领所有经治医师书写会诊医师对患者进一诊记录，完查体并收集信息整表达全科讨论意见进行会诊讨论主治或主治以上告知会诊结论管床医师主持人管床各级其他组医师发表医师意见发表意见提出下一步检查和治疗措施及时执行会诊确定的诊疗方案指定专人将会诊内容记录于《疑难会诊讨论记录本》全院会诊流程图权责单位权责单位会诊进行（提请会诊的科室主任主持）会诊提出会诊准备会诊后科室主任主持）请会诊科室请会诊科室需三个或三个以上学科共同参与诊治科主任同意患者及家属科主任同意科室填写会诊经治医师完成各项检查结果送交医务处收集齐全通知相关会诊医师医务处处长或其委托人到达科室协调会诊完成会诊请会诊科执行确认拟请的会诊医师均到场会诊医师到病房进一步询问病史，查体经治医师在病历中记录会诊记录,上级医师审阅签字各位会诊医师回会诊室提出各专科诊治意见科室主任总结发言主治或主治以上告知会诊结论执行会诊意见将会诊意见记录于《疑难会诊讨论记录本》权责单位权责单位院际会诊流程请会诊科室提出与被邀医联系落实实施会诊会诊提出疑难复杂病患者存在本院未开患者存在本院未开诊、院内会诊后，诊断范围疾病设的学科诊后，诊断范围疾病或治疗上仍有困难科主任同意填写院际会诊报医务处与拟邀请会诊医师所在医院的医务处联系，落实会诊前准备会诊进行（提请会诊的会诊前准备告知会诊目的,征得同意经治医师完成各结果齐全医务处处长或处长委托人协调并落实会诊人员管床主治医师详细报告病历，提出拟解决的问题医疗组长做病情补充经治医师在病历中记录会诊记录，上级医师审阅签字会诊医师到病房进一步询问病史、查体会诊意见记录于《疑难会诊讨论记录本》《疑难会诊讨论记录本》总结会诊促会诊意科室主任总结发言管床主治或主治以属告知会诊结果执行会诊意见住院患者临时离院工作流程图权责单位权责单位私自离院要求临时离院否离开流程护士通知主管医师、值班医师主管医师、值班医师评估主管医师、值班医师评估患者签署《住院患者临时离院风险知情告知责任承诺书》患者签署《住院患者临时离院风险知情告知责任承诺书》病程记录护理记录交接班记录病程记录护理记录交接班记录病历中相关记录如实记载返回医院后医护人员重新评估终止治疗、舍弃抢救流程图权责单位引用表单或文件权责单位引用表单或文件授权托付人授权托付人授权托付人授权托付人监护人授权托付人监护人监护人监护人权责单位权责单位各临床科长患者出院前落实患者评估责任护士主班护士管床医师主班护士药剂科处前健康教育住院病案质量管路流程图权责单位权责单位讲明出院后第三日A经治医师B上级医师C科主任D各科指定的病案管全套病历作质量评估按医院治理规定，出院三天后病理每迟交一乙级病历扣罚在原处修改并签字完成出院病程、出院病历、整理全套病历病案室病案室管理人员对病历进行登记、整理、装订由病案质检医师进行终末检查评分。绩效考核病案室病案整理上架质量改进项目(品管圈)监管流程图权责单位权责单位监管改进“品管圈”监管改进各参与科室“品管圈”会”发生严峻医疗纠纷应急处理流程权责单位权责单位发生科室后上报科室评估发生科室后上报医务处介入，评估后上报院领导，必要时请院领导协助处理发生科室沟通，陈述解决通知发生科室沟通，陈述解决途径要求警方协助发生科室发生科室行保处行保处行保处医疗纠纷处理流程图权责单位权责单位按《成都航天医院医疗纠纷处按《成都航天医院医疗纠纷处置预案》执行科室不良事件上报处理流程图权责单位权责单位科室发现不良事件科室评估评估科室防止损害扩大科室科室负责人报告科室当事人及时提出初步的改进建议内填写《医提出初步的改进建议不良事件报科室或院总值班报告科室护理部核实结果后上报护理部《医疗质量安全（不良）事件报告表》，上交至医务科或护理部部或相关部门调查分析事件发生的原因析，制定对策及整改措施析，制定对策及整改措施召开院务会（决定实施意见）召开院务会（决定实施意见）门，督促限期整改医疗器械不良事件上报流程图权责单位权责单位不良事件监测工作评估实施□□□□□□□□□□□□□□□使用科室□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□设备处□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□设备处□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□医院感染治理组织流程图权责单位权责单位危险值（危险结果）报告处理流程图权责单位权责单位按《危险值治理按《危险值治理制度》落实并有住院病区住院病区地震应急流程图禁烟流程图行保处医务处应急办应急办行保处应急办行保处院应急办组织全院各科室成立急应急办引用表单或文件权责单位党工部制定本院控烟措施引用表单或文件权责单位党工部制定本院控烟措施党工部行保处党工部行保处宣传吸烟危害党工部党工部行保处行保处院内突发抢救应急流程图权责单位权责单位病人需要时启动《危重病人抢救紧急急救预案》需要时启动《危重病人抢救紧急急救预案》给予吸氧、建立静脉通生主持，护相关科室参与相关科室参与相关科室预备通知相关科室预备重危病人急救分诊流程图权责单位权责单位重危病人来诊护士分诊、护送流程救流流救流程心脏骤停抢救流程权责单位权责单位急性心肌梗死抢救流程权责单位权责单位1怀疑缺血性胸痛2紧急评估有无气道阻塞有无呼吸，呼吸的频率和程度有无脉搏，循环是否充分神志是否清楚气道阻塞呼吸异常呼之无反应，无脉搏无上述情况或经处理解除危及生命的情况后3停止活动，绝对卧床休息，拒探视4清除气道异物，保持气道通畅；大管径管吸痰气管切开或者插管心肺复苏稳定后建立大静脉通道、监护心电、血压、脉搏检查5β-受体阻滞剂（禁忌时改用钙离硝酸甘油氯吡格雷氯吡格雷氯吡格雷不能延迟心肌再灌注治疗他汀类17是否进展为高中危心绞痛13或肌钙蛋白转为阳性顽固性缺血性胸痛否室性心动过速21是反复或抬高室性心动过速2114血流动力学不稳定收住急诊或者监护病房：介入治疗（有无溶栓禁忌症）早期介入治疗的适应症和时机存在争议。给予最理想药物治疗后仍有明显进行性的或反复发生缺血才介入治疗如无心肌梗死或缺血证据，允许出院也可以选择氟伐他汀、西立伐他汀也可以选择氟伐他汀、西立伐他汀急性左心功能衰竭抢救流程权责单位权责单位符合急性左心功能衰竭的诊断依据现场评估气道阻塞清除气道异物，保持气道通畅：大口径管吸痰◆神志是否清楚呼之不应，无呼吸，无上述情况或经处理解除危及生命的情况◆取半坐位，双腿下垂（经过心肺复苏后，患者体位为平卧位）◆描记心电图，监护心电、血压、脉搏和呼吸、神志镇静（老年、阻塞性肺部疾病史、血压下降、神志改变者慎用）利尿、扩血管◆酌情选用正性肌力药物（有外周低灌注的表现或利尿剂和血管扩张剂治疗无效的肺水肿者适用，根据平均动脉压调整剂量）如：多巴酚丁胺、多巴胺、米力农、去甲肾上腺素、肾上腺素、洋地黄等病情稍稳定后转运，途中再次评估，院内治疗消除诱发因素，积极治疗基础病◆侵入性人工机械通气只在上述治疗和（或）应用无创正压机械通气无反应时应用严峻心律失常院前急救流程权责单位权责单位性心动过速心动过速EQ\*jc3\*hps35\o\al(\s\up9(物理方法刺胺激),走神经兴奋加10)EQ\*jc3\*hps35\o\al(\s\up12(：mg以/kg),糖00ml)EQ\*jc3\*hps35\o\al(\s\up12(需),并)EQ\*jc3\*hps35\o\al(\s\up12(排W除P),房颤)），EQ\*jc3\*hps35\o\al(\s\up3(内心),时)EQ\*jc3\*hps35\o\al(\s\up6(注),每5)EQ\*jc3\*hps35\o\al(\s\up6(完),1隔分0)EQ\*jc3\*hps35\o\al(\s\up6(）),钟)EQ\*jc3\*hps35\o\al(\s\up7(mg),糖ml)EQ\*jc3\*hps35\o\al(\s\up11(出现快速),用西地02兰)EQ\*jc3\*hps35\o\al(\s\up10(后重),到)EQ\*jc3\*hps35\o\al(\s\up4(复),复)EQ\*jc3\*hps35\o\al(\s\up4(注50),律)EQ\*jc3\*hps35\o\al(\s\up4(g直),总)EQ\*jc3\*hps35\o\al(\s\up5(缓慢静2),量小已时达后)EQ\*jc3\*hps35\o\al(\s\up5(注),可)EQ\*jc3\*hps35\o\al(\s\up17(0葡%萄5),以复10滴/分)EQ\*jc3\*hps35\o\al(\s\up17(糖00),静)EQ\*jc3\*hps35\o\al(\s\up9(4m葡g+萄糖稀),后缓慢静注)EQ\*jc3\*hps35\o\al(\s\up3(10),缓)EQ\*jc3\*hps35\o\al(\s\up3(葡%),慢)EQ\*jc3\*hps35\o\al(\s\up3(萄2),静)EQ\*jc3\*hps35\o\al(\s\up3(糖0m),注)EQ\*jc3\*hps35\o\al(\s\up12(30),效)EQ\*jc3\*hps35\o\al(\s\up12(0m为),后1)EQ\*jc3\*hps35\o\al(\s\up13(有使),i0n2)EQ\*jc3\*hps35\o\al(\s\up14(地兰),糖)成人致命性快速性心律失常抢救流程权责单位权责单位成人致命性快速性心律失常抢救流程怀疑缺血性胸痛2紧急评估◆有无气道阻塞◆有无呼吸，呼吸的频率和程度◆有无脉搏，循环是否充分◆神志是否清楚气道阻塞呼吸异常呼之无反应，无脉搏无上述情况或经处理解除危及生命的情况后3◆卧床，保持呼吸道通畅◆建立静脉通道◆清除气道异物，保持气道通畅；大管径管吸痰◆气管切开或者插管心肺复苏稳定后465血流动力学评估有，不稳定◆立即同步电复率◆保持筋脉通道通畅有无神志改变、进行性胸痛、低血压、休克征象◆清醒着给予镇静剂，但不能因此延迟电复率7整齐不整齐折返性室上性心动过速心房扑动过速或类整齐心房纤颤伴差心房纤颤伴差上性心动过速伴差异传导异传导不整齐预激综复发性尖端扭合征伴多形性转型室心房纤室性心性心动颤动过速过速◆有无转复未转复异位性房性心动心动过速，可若复发若复发★准备同步电复率★腺苷（剂量方法同上）★钙通道(帕米、地尔硫卓）★地尔硫卓体阻滞剂★胺碘酮25~25~静脉推静脉推地尔硫并治疗创伤的急诊服务