外科学资料总结

第一章绪论

1、按病因分，外科疾病分五类：

损伤；感染；肿瘤；畸形；其他

2、外科与内科：

①范畴是相对的；

②外科一般以手术或手法未主要疗法；内科以药物为主；

③外科疾病中，发展到一定阶段才需手术；内科中，发展到一定阶段也需手术。

④由于医科学的发展，手术与非手术会变化。

3、外科学要解决三大问题：手术疼痛；伤口感染；止血与输血。

4、发展史：①抗菌术的基本原则——1876英国Lister采用石炭酸溶液冲洗手术器械，并

用其覆盖伤口；

②无菌术---1877德国Bergmann采用蒸气灭菌：

③1890年美国Halsted倡议戴橡皮手套。

第二章无菌术

1、无菌术——针对微生物及感染途径所采取的一系列预防措施。

2、无菌术的内容：灭菌；消毒法；操作规则及管理制度

3、灭菌与消毒法：①高压蒸气法（灭菌条件：蒸气压力104.0-137.3kPa；T121-126℃；30

分钟；可维持2周）（需灭菌的包裹40*30*30cm）（指示带出现黑色

条纹表灭菌）

②煮沸法

③火烧法

④药液浸泡法

⑤甲醛蒸气熏蒸法

4、手术人员的术前准备：①一般准备

②手臂消毒法

③穿无菌手术衣和戴手套

5、病人手术区的准备：（消灭切口处及其周围皮肤上的细菌）

①涂擦药液消毒时，由手术区中心向四周涂擦；感染伤口，

由外周涂向伤口

②手术有延长切口可能，应扩大消毒范围

6、无菌操作原则：

①手不能接触背部、腰部以下和肩部以上部位（有菌地带）

②不可背后传递，掉了不能再用（可重新消毒用）

③手套破损或碰到有菌地方，应换手套或无菌手术衣、袖套

④同侧人员调位，一人先退后，背对背转身换

⑤术前术后要清点手术器械等

⑥切口边缘要遮盖

⑦作皮肤切口及缝合皮肤前，用70%酒精消毒

⑧切空腔前，用纱布保护周围组织，防感染

⑨参观人员不可靠太近，站太高，不可常走动

⑩不可开窗或用风扇，空调机风口不吹向手术台

7、多手术时，先无菌，后污染或感染；术后清洁消毒；

第一:章外科病人的体液失调

第四章输血

一、输血的作用：补充血容量；改善循环；增加携氧能力；提高血浆蛋白：增进机体免疫力；

凝血功能。

二、输血的适应证：①大量失血

②贫血或低蛋白血症

③重症感染

④凝血异常

三、Hb>100g/L,不需输血;

Hb〈70g/L,可输浓缩红细胞；

Hb为70T00g/L,应根据具体情况决定；

对于可输可不输的患者应尽量不输。

四、输血后血袋应保留2小时，以便必要时化验检查。

五、输血的并发症：

①发热反应（最常见）

②过敏反应

③溶血反应（最严重）

④细菌污染

⑤循环超负荷（输血速速过快，过量）

⑥急性肺损伤

⑦输血相关性移植物抗宿主病

⑧疾病传播

⑨免疫抑制

⑩大量输血影响（低体温：碱中毒；暂时性低血钙；高血钾；凝血异常等）

六、自体输血：收集病人自身血液后在需要时进行回输。

主要优点：节约库存血；减少输血反应和疾病传播；不需检测血型和交叉配合回输试

验

三种方法：①回收式自体输血

②预存式自体输血

③稀释式自体输血（先输最后采的血液）

禁忌症：①血液已受胃肠内容物、消化液或尿液等污染

②血液可能受肿瘤细胞玷污

③肝、肾功能不全的病人

④已有严重贫血的病人

⑤脓毒症或菌血症

⑥胸、腹腔开放性损伤超过4小时或血液在体腔中存留过久

七、常用的血液成分制品：血细胞；血浆：血浆蛋白

血细胞成分：红细胞；白细胞：血小板

血浆成分：新鲜冰冻血浆（FFP）；冰冻血浆（FP）；冷沉淀（Cryo）

血浆蛋白成分：白蛋白制剂；免疫球蛋白；浓缩凝血因子。

八、血浆代用品：右旋糖酎；羟乙基淀粉；明胶类代血浆

第五章外科休克

一、休克——机体有效循环血容量减少、组织灌注不足，细胞代谢紊乱和功能受损的病理过

程。（综合征）

二、休克的本质：氧供给不足和需求增加

------特征：产生炎症介质

S关键环节：恢复对组织细胞的供氧，重新建立氧的供需平衡和保持正常的细胞功能。

-分类：低血容性休克；感染性休克；心源性休克；神经性休克；过敏性休克

三、病理生理基础：①微循环的变化（20%）：K微循环收缩期

2、微循环扩张期

3、微循环衰竭期

②代谢变化：代酸；能量代谢障碍

③炎症介质释放和缺铁再灌注损伤

④内脏器官的继发性损害（肺、肾、脑、心、胃肠道、肝）

四、休克发病过程：休克代偿期；休克抑制期

五、•般监测（五个）

精神状态；皮肤温度、色泽；血压；脉率；尿量

六、特殊监测（七个）

①CVP；②PCWP；③C0和CI；④动脉血气分析；⑤动脉血乳酸盐测定；⑥胃肠粘膜内

PH值监测（PHi）；⑦DIC检测

七、治疗：①一般紧急治疗

②补充血容量

③积极治疗原发病

④纠正酸碱平衡失调

⑤血管活性药物

⑥治疗DIC

⑦皮质类固醇和其他药物

八、创伤性休克〜机制：①引起血液或血浆丧失，损伤处炎性肿胀和体液渗出，导致低血容

量

②受损机体内可出现组胺、蛋白酶等血管活性物质，引起微血管

扩张和通透性增高

③剌激神经系统，引起疼痛

④可影响心肺

⑤截瘫可使co暂时减少，颅脑伤科使血压下降

-----------治疗：①扩张血容

②适当给予镇痛镇静剂

③妥善临时固定受伤部位

④对危及生命，紧急处理

⑤一般在血压稳定或想、初步回升后进行手术

⑥可使用抗生素

九、失血性休克的治疗：补血容量；处理原发病；止血

十、感染性休克的临床表现

临床表现冷休克（低动力型）暖休克（高动力型）

神志躁动、淡漠或嗜睡清醒

皮肤色泽苍白、发甜或花斑样发维淡红或潮红

皮肤温度湿冷或冷汗比较温暖、干燥

毛细血管充盈时间延长1-2秒

脉搏细速慢、搏动清楚

脉压(mmHg)<30>30

尿量（每小时）<25ml>30ml

第六章多器官功能障碍综合征

一、MODS的发病基础——全身炎症反应综合征。

〜〜“〜〜〜发病机制—有各种炎症介质，细胞因子的参与加剧了SIRS并导致MODS的

发生。

二、病因（任何引起SIRS的疾病都可能发生MODS）：

①脓毒症；②创伤、烧伤或大手术致失血、缺水

③休克④缺血再灌注损伤⑤急腹症⑥输血、输液、药物

⑦患心肝肾慢性病，糖尿病，免疫功能低下等的易MODS

三、临床表现：①速发型②迟发型

▲对于发病24小时内因器官衰竭死亡者，一般只归于复苏失败，而不作为MODS

四、诊断MODS注意：①熟悉常见病，警惕高危因素

②及时做详细的检查

③危重病人动态监测心、呼吸和肾功能

④及时观察其他器官

⑤熟悉其诊断指标

五、预防与治疗

①原发病

②监测病人生命体征

③防感染

④改善全身情况和免疫调理治疗

⑤保护肠粘膜

⑥及早治疗先功能障碍的器官

六、急性肾衰竭（ARF）：少尿型；非少尿型

病因（三类）：①肾前性（出血、脱水、休克等血容量不足；心脏病、肺动脉高压、肺

栓塞等CO降低；全身性疾病等致有效血容量减少及肾血管病变）

②肾后性（尿路梗阻）

③肾性（肾缺血和肾毒素致肾实质性病变）

七、少尿型ARF：（一）少尿期：三高三低、三中毒一倾向：

（高钾、高镁、高磷；

低钠、低氯、低钙；

水中毒、酸中毒、尿毒症；

出血倾向）

▲少尿期越长，病情越重

八、多尿期——在少尿或无尿后的7T4天，如24小时内尿量增加至400ml以上，多尿期开

始。

▲刚开始，功能尚未完全恢复，尿量虽增加，但血尿素氮、肌醉和血钾仍上升，尿毒症状未

改善

▲多尿期尿量增加有三种形式：突然增加、逐步增加、缓慢增加

八、肾前性和肾性的鉴别：补液试验；血液及尿液检查

肾性和肾后性的鉴别：肾后性突然无尿；有尿路梗阻

▲少尿期治疗，补液宁少勿多；高血钾是少尿期最主要的死亡原因；血液滤过(CAVH或

CVVH)是治疗严重酸中毒的最佳方法

▲常用血液净化：血液透析(HD)；连续性肾替代治疗(CRRT)；腹膜透析(PD)

▲多尿期的治疗：维持水、电解质和酸碱平衡，控制氮质血症，增进营养，补充蛋白质，

治疗原发病和防止各种并发症。使机体轻度负平衡而不出现脱水现象。

九、急性胃肠功能障碍(A6D)

临床表现：腹胀、腹痛；消化道出血；腹膜炎：肠源性感染；急性非结石胆囊炎

治疗：原发病；保护和恢复胃肠粘膜的屏障功能；降低胃酸及保护胃黏膜；手术

第七章麻醉

-、麻醉的分类：

•全身麻醉

•局部麻醉

­椎管内麻醉

•复合麻醉

•基础麻醉

二、ASA病情分级

I系统功能正常

II轻度病变、代偿健全

III重度病变、尚可代偿

IV严重病变、代偿不全，生命威胁

V严重病变、濒死

急诊手术加“急”或“E”I、n级麻醉风险小，与正常人相同；in级应可耐受麻醉；w、

(emergency)V级麻醉风险大

三、麻醉前用药

目的：①消除紧张、焦虑

②减轻疼痛

③防误吸

④消除不良反应

四、药物选择：

①全麻病人以镇静药和抗胆碱药为主

②腰麻以镇静药为主

③准备选用普鲁泊福祸硫喷妥钠行全麻者、椎管内麻醉者、术前心动过缓者、行上腹部或盆

腔手术者，除有禁忌，均应用阿托品

④冠心病及高血压，适当加量，心脏瓣膜病，心功能差级病危者，减量

⑤一般状况差、年老、恶病质及甲状腺功能低下，减量，年轻体壮及甲亢，加量

⑥抗胆碱药以东蔗'碱为宜

⑦麻醉前用药一般在麻醉前30-60分钟肌肉注射。

五、全身麻醉四要素：

镇痛完善、意识消失、肌肉松弛、消除不良反射

▲全身麻醉药：吸入麻醉药；静脉麻醉药；肌松弛药；麻醉性镇痛药

六、吸入麻醉药的强度——最低肺泡有效浓度(MAC)衡量。

▲MAC越小麻醉效果越好！

▲常用药物：

•氧化亚氮(N2O)：毒性最小，弥散性低氧

•安氟酸：诱导苏醒迅速、扩血管、(眼内压、癫痫样脑电图

•异氟酸：心肌抑制、体内代谢〈安氟酸，不引起痉挛性脑电图

•七氟酸：诱导苏醒迅速、不刺激呼吸道；分子不稳定

•地氟酸：血气分配系数最低；起效苏醒迅速；分子稳定；气味不佳、价格昂贵、麻醉强度

很弱

七、静脉麻醉药

▲途径：静脉注入fCNS-全身麻醉

▲优点：诱导迅速；呼吸道无刺激性；

病人舒适；无污染；操作方便

八、肌松弛药：阻断神经-肌传导功能使骨骼肌松弛。

九、麻醉性镇痛药

十、气管内插管术

目的：

•保持呼吸道通畅

•进行有效的人工或机械辅助通气

•便于吸入全身麻醉药应用

分类：

•经口明试插管

•经鼻明试插管

•经鼻盲探插管

十一、全身麻醉的并发症与防治

＞呼吸系统

＞返流、误吸

＞呼吸道梗阻

＞通气量不足

＞低氧血症

＞循环系统

＞低血压&高血压

＞心律失常&心肌缺血

＞高热、抽搐、惊厥

十二、局部麻醉(Localanesthesia)

将局麻药应用于身体局部，使机体某一部位的感觉神经传导功能暂时被阻滞，运动神

经传导保持完好或者同时有程度不等的被阻滞状态，这种阻滞应完全可逆，不产生损害。

十三、局麻药药理

■分类

□化学结构

■酯类：普鲁卡因、丁卡因

■酰胺类：利多卡因、布比卡因

□作用时效

■短效局麻药：普鲁卡因、氯普鲁卡因

■中效局麻药：利多卡因、丙胺代因

■长效局麻药：丁卡因、布比卡因、罗哌卡因

■理化性质与麻醉特性

□脂溶性与阻滞效能：正比

□pKa与显效时间：反比

□蛋白结合率与作用时间：正比

十四、局麻的不良反应（毒性反应，过敏反应）

毒性反应原因：

①一次用药超过最大剂量（血药浓度t）

②局麻药误注入血管内（突然〉阈值）

③局麻药吸收加快（A血管丰富B未加付肾?）

④对局麻药耐受差（A体质差B病情重C肝功严重受损）

十五、局麻不良反应的预防

■麻前应用镇静药，纠正病人的病理状态

□高热、低血容量、心衰、贫血及酸中毒等

□术中避免缺氧及C02蓄积

■局麻药

□A不超量B不禁忌时加付肾

□C采用较低有效浓度D注前回抽

■下列情况减量

□A年老体弱B肝功不全

□C病情严重D血管丰富区

十六、局麻不良反应的治疗

①立即停止局麻药注入

②吸氧、补液

③控制抽搐、喉痉挛

A安定（地西泮）0.2〜0.4mg.kgiv

B1.25〜2.5%硫喷妥钠3〜5mliv

C琥珀胆碱1〜2mg.kgiv控制呼吸

1）环甲膜穿刺或气管切开

④维持呼吸循环稳定（血压、心律变化）

十七、局麻方法

表面麻醉；局部浸润麻醉；区域麻醉；神经麻醉

十八、椎管内麻醉一一蛛网膜下隙和硬脊膜外间隙

▲蛛网膜下腔阻滞

常用局麻药

普鲁卡因；丁卡因；布比卡因

麻醉平面调控

□穿刺间隙:L3、L2-3,L3-4

□病人的体位：头低位一重比重平面较高；轻比重平面较低

□注药速度：注药速度越快，麻醉平面越高

并发症

­术中并发症：血压下降呼吸抑制恶心呕吐

•术后并发症：头痛尿潴留脑神经受累

▲硬膜外阻滞

■分类

•连续法•单次法•舐管阻滞

■常用局麻药

利多卡因；布比卡因或罗哌卡因；利丁合剂

■术中并发症

全脊麻；血压下降T4；呼吸抑制T8、T2

■术后并发症

脊神经根损伤：硬膜外血肿

■适应证

□横膈以下腹部、腰部、下肢手术

■禁忌证

□穿刺点感染

□凝血功能障碍

□休克或严重心血管疾病

□脊柱结核、肿瘤或严重畸形

□中枢神经系统疾患

第八章重症监测治疗和复苏

一、ICU——注重疾病的病理生理演变过程和治疗的整体性、连续性，应用先进的诊断、检

测、监护和治疗设备与技术，对病情进行连续、动态的定性和定量观察，通过有效的干预措

施，对危重患者进行抢救治疗。

二、ICU特点：1跨专业、多学科协作

2连续、动态生命机能监测

3先进的监测仪器和治疗手段

4集中资源配置带来的高效益。

三、心电图的临床意义：了解心率的快慢，心率失常类型的诊断，心肌缺血的判断等

四、循环功能的好坏是输送氧的关键，而氧供取决于血液在肺内氧合德程度，血液携带氧的

能力及心排出量。

五、机械通气的应用：治疗呼吸衰竭的有效方法；

呼吸衰竭引起：肺氧合功能；呼吸泵功能障碍；

前者是因肺病理改变引起肺泡气与血液之间的气体交换障碍；低氧血症为主；后者

是C02排除障碍为主。

▲判断是否行机械通气可参考以下条件：

1.呼吸衰竭一般治疗方法无效者；

2.面罩吸氧后Pa02小于6OmmHg,和或Pa02/Fi02小于150；

3.呼吸频率大于30~35次/分或小于5次/分；

4.肺活量小于15ml/kg,VT小于正常的1/3；

5.VD/VT大于0.6；

6.最大吸气负压小于25cmH20o

结合临床病人需要应用机械通气。

▲机械通气的禁忌症

■巨大肺大泡或肺囊肿，若行机械通气治疗，可使大泡或肺囊肿内压力升高，有发生

破裂及发生气胸的可能。

■张力性气胸伴有/不伴有纵隔气肿，没有进行适当引流时。

■大咯血发生窒息及呼吸衰竭，因气道被血块堵塞，正压通气可把血块压入小气道。

此时应先吸净气管内的血块，使气道通畅后再行机械通气治疗。

■活动性肺结核出现播散时。

六、心肺脑复苏(CPCR)——针对呼吸和循环骤停采取的抢救措施，以人工呼吸替代病人的

自主呼吸，以心脏按压形成暂时的人工循环并诱发心脏的自主搏动。

七、CPCR的三个阶段：初期复苏(BLS)；后期复苏(ALS)；复苏后治疗(PRT)

四个关键环节：①早期识别和启动紧急医疗服务系统(EMS)

②早期进行CPR

③早期进行电除颤

④早期由专业人员进行高级生命支持

▲早期电除颤——挽救病人生命最关键的环节

▲①提倡早期除颤

②有效、不间断的胸外心脏按压

③有效人工呼吸

④建立EMS

八、初期复苏的任务和步骤(ABC)：A保持呼吸道顺畅

B有效人工呼吸

C有效人工循环

▲现场心肺复苏的意义

呼吸心跳终止时，心、脑及器官组织将缺氧而渐趋坏死

©3秒钟以上头昏

®10秒钟以上昏厥

®40秒钟以上抽搐

®60秒钟以上呼吸停止，大小便失禁

@4〜6分钟以上脑组织不可逆的损害(开始死亡)

九、▲心跳骤停的临床表现:

©意识丧失

@面色苍白或紫绢

®胸部起伏动作消失

®大动脉搏动消失

®眼球固定、瞳孔散大

▲心跳骤停的诊断：

对心跳骤停的诊断必须迅速、果断,万万不可等待血压的测定或根据心电图限心电图的

监测，以免延误复苏时机。10秒内判断

十、通气频率：8-10b/min；儿童12-20b/min

吹（通）气潮气量:500~600ml/次

十一、心脏停搏时丧失其排血能力，使全身血液处于停止状态；

表现为三种类型：①心室停顿

②心室纤颤

③电-机械分离

▲胸外按压具体方法：

部位：按压两乳线胸部中部

深度：4—5cm

频率：100次/分

按压：通气比：30：2

对儿童专业人员:15：2

作功周期

按压（时限）：放松（时限）=1:1

十二、后期复苏：

①呼吸道管理（通畅，机械通气，气管插管，气管切开）

②呼吸器应用（机械通气，呼吸治疗）

③监测（心电图一呼吸、循环、肾；动脉血气分析）

④药物治疗（激发复跳，心收缩t,防心律失常等）

⑤体液治疗（低容量对治疗很不利）

⑥电除颤（一定量电流冲击心脏致室颤停止。治疗室颤唯一有效方法）

⑦起搏（电刺激波激发心肌收缩）

十三、药物治疗：

▲首选静脉给药；借助细导管经气管内导管深入到支气管内注药的效果更好；只有当静脉

或气管内注药途径仍未建立时，才采用心内注射肾上腺素。

▲肾上腺素：首选药物，使心室纤颤由细颤转为粗颤，提高电除颤成功率

▲血管加压素：抗利尿激素，建议和肾上腺素合用

▲阿托品：提高窦房结兴奋性，促进房室传导，窦性心动过缓疗效好

▲氯化钙：延长心脏收缩期，提高心肌激惹性

▲利多卡因：治室性心律失常的有效药

▲碳酸氢钠：复苏时纠正急性代谢性酸中毒的主要药物

十四、复苏后治疗

①心脏缺氧损害是否可逆，决定病人是否能存活

②中枢神经功能的恢复取决于脑缺氧损伤的程度

③肺、肾、肝功能的损害程度，决定整个复苏和恢复过程是否平顺

▲维持血压在正常或稍高于正常水平为宜

十五、脑复苏：是复苏成败的关键，安全时限4—6min

脑复苏的主要任务：防治脑水肿和颅内压升高

--------原则：防止或缓解脑组织肿胀和水肿

防治急性脑水肿——脱水，降温，肾上腺皮质激素治疗

▲脱水应以减少细胞内液和血管外液位主；

一般以渗透性利尿（甘露醉）为主，快速利尿药（如速尿）为辅

▲体温每降低1℃,代谢率下降5-6%。

▲脑复苏的结局：

■1级脑及总体情况良好

■2级轻度脑及总体残疾

■3级中度脑及总体残疾

・4级植物状态（或大脑死亡）

■5级脑死亡：

包括脑干在内的全脑功能不可逆性停止。

表现为：①意识丧失；②脑干反射消失；

③呼吸停止；④脑电活动停止。

▲心肺复苏有效指征：

•动脉搏动•色泽•神志•自主呼吸•瞳孔

▲有效心脏按压时，可测得上肢血压60-80/40mmHg,心排出量可达正常25—30%,脑血流可

达正常的30%

第十章围手术期处理

一、围手术期处理——为病人手术做准备和促进术后康复。

------开始：从病人决定需要手术治疗

二、外科手术分类：①急症手术（最短时间内手术，如血管破裂）

②限期手术（尽可能短时间手术，如恶性肿瘤）

③择期手术（选择合适时机手术，如良性肿瘤）

三、术前准备：一般准备和特殊准备

一般准备：1、心理准备

2、生理准备：①适应性锻炼（大小便，咳嗽，咳痰）

②输血和补液

③预防感染

④热量、蛋白质、维生素

⑤胃肠道准备

⑥其他

▲卜列情况需预防性应用抗生素:①感染病灶或切口接近感染区域的手术②肠道手术③操作

时间长、创伤大的手术④开放性创伤，创面已污染或有广泛软组织损伤，创伤至实施清创的

间隔时间较长，或清创时间较长以及难以彻底清创者⑤肿瘤手术⑥涉及大血管的手术⑦需植

入人工制品的手术⑧脏器移植术

▲胃肠道准备：术前4小时开始禁止饮水，前8—12小时开始禁食

涉及胃肠道，术前『2日开始进流质饮食：有幽门梗阻，需在术前洗胃；结肠或直肠手术,

术前1天火当天清晨灌肠或灌洗，并于术前2-3天开始口服肠道制菌药物。

▲其他：手术前夜，可给予镇静剂，良好睡眠；体温升高（与疾病无关），或月经等，应延

迟；进手术室前，应排尽尿液……

四、术后处理

（-）常规处理：术后医嘱；监测；静脉输液；引流管。

（-）卧位：▲全身麻醉未清醒的，除非有禁忌，均应平卧，头转向一侧

①颅脑手术后，如无休克或昏迷，可取15°-30。头高脚低斜坡卧位；

②颈、胸手术后，多用高半坐位卧式，便于呼吸机有效引流

③腹部手术后，多取低半坐位卧式或斜坡卧位，减少腹壁张力

④脊柱或臀部手术后，俯卧位或仰卧位

⑤腹腔污染的，尽早半坐位或头高脚低位

⑥休克，下肢抬高15°-20°,头部和躯干抬高20°-30°

⑦肥胖，侧卧位

五、缝线拆除：①头、面、颈，术后4-5日

②下腹部、会阴部，术后6-7日

③胸部、上腹部、背部、臀部，术后7-9日

④四肢，术后10-12日

⑤减张缝线14日

⑥青少年可缩短，年老、营养不良可延迟

⑦电刀切口，可延迟『2日

六、切口情况：

①清洁切口（I类切口），无菌，如甲状腺大部切除

②可能污染切口（II类切口），可能污染，如胃大部切除

③污染切口（皿类切口），如阑尾切除，肠梗阻坏死等

愈合情况：

①甲级愈合（无不良反应）②乙级愈合（炎症，未化脓）

③丙级愈合（化脓）▲记录：如1/甲，II/乙...

七、术后并发症：

术后出血（可发生在手术切口，空腔，体腔内）；

发热（非感染性发热：手术时间长，广泛组织损伤，术中输血，药物）；

过敏，麻醉引起的肝中毒等）；

低体温（麻醉，开腹或开胸，输冷液体或库存血液）；

呼吸系统（肺膨胀不全，肺炎，肺脂肪栓塞）；

感染（腹腔脓肿和腹膜炎，真菌感染）；

切口并发症（血肿、积血、血凝块；血清肿；伤口裂开：切口感染）；

泌尿系统（尿潴留；泌尿道感染）

▲伤口裂开原因：

①营养不良，组织愈合能力差

②缝合技术有缺陷

③腹腔内压力突然增高，剧烈咳嗽（最好平卧），严重腹胀。

▲除皮肤缝线完整而未裂开外，深层组织完全裂开，称部分裂开；

切口全层裂开，有肠或网膜脱出者，称全层裂开。

▲预防与治疗：缝线距伤口缘2-3cm,针距1cm,消灭死腔，引流物勿通过切口。①可加全

层腹壁减张缝线②在良好麻醉、腹壁松弛下缝合③及时处理腹胀④咳嗽时最好平卧⑤适当

腹部加压包扎

第十一章外科病人的营养代谢

一、人体的基本营养代谢，最重要的是蛋白质代谢及能量代谢。

二、必需氨基酸EAA和非必需氨基酸NEAA

▲正常机体的蛋白质（氨基酸）需要量为0.8-1.0g/（kg•<!）,相当于氮量0.15g/（kg-d）,

三、机体的能量储备包括糖原、蛋白质、脂肪。

▲体脂是体内最大的能源仓库，储存量约15kg。

▲Harris-Benedict公式计算基础能量消耗（BEE）

男性BEE（kcal）=66.5+13.7*W+5.0*H-6.8*A

女性BEE(kcal)=655.1+9.56*W+1.85*11-4.68*A

W——体重H——身高A——年龄

1kcal=4.1868kj

▲实际静息能量消耗(REE),比BEE低10%左右。

四、营养状态的评定

1、人体测量：体重低于标准15%,营养不良；

三头肌皮皱厚度是测定体脂储备的指标，上臂周径测定可反映全身肌及脂肪

的状况，若低于标准10%,营养不良

2、内脏蛋白测定:

血清清蛋白(白蛋白)，20天；

转铁蛋白，8天；

前白蛋白，2天。

3、淋巴细胞计数计数＜1.5*1。9儿，营养不良

4、氮平衡试验

五、肠内营养(EN)

凡胃肠道功能正常，或存在部分功能者，营养支持时首选EN。

分类：①以整蛋白为主的制剂适用于胃肠道功能正常

②以蛋白水解产物为主的制剂适用于胃肠道消化、吸收功能不良者

实施：鼻胃管(最常用)，鼻十二指肠管，鼻空肠管，空肠造口管

并发症：误吸；腹胀、腹泻(输注过快)

适应症：胃肠功能正常、但营养摄入不足或不能摄入者；胃肠功能不良

六、肠外营养(PN)

凡不能或不宜经口摄食超过5-7天的病人；

营养剂：葡萄糖；脂肪乳剂(LCT,MCT)；复方氨基酸溶液：电解质；维生素；微量元素

全营养混合液(TNA)

途径：周围静脉输注；中心静脉导管输注

第十二章外科感染

-、外科感染是指需要外科治疗的感染。(手术，换药等)

二、分类

1、按病菌种类和病变性质归类

(1)非特异性感染(nonspecificinfection)

亦称化脓性感染或一般性感染。病变通常先有急性炎症反应，从而形成局部脓肿。

如疝、痈、皮下急性蜂窝织炎、丹毒、急性淋巴管炎和淋巴结炎

(2)特异性感染(specificinfection)

引起较为独特的病变。如结核、破伤风、气性坏疽等

2、按病程区分

(1)急性感染：3周内。

(2)亚急性感染：3周至2个月内。

(3)慢性感染：2个月以上。

3、按发生条件归类：

(1)原发性感染、继发性感染

(2)外源性感染、内源性感染

(3)条件性(机会性)感染、二重感染(菌群交替症)、医院内感染。

三、病因

1、外因：

致病微生物的数量与毒力起决定性作用。

2、内因：

机体局部改变或全身性抗感染能力降低。

四、病理(非特异性感染)：

1、炎症好转：

2、局部化脓；

3、炎症扩散；

4、转为慢性炎症

五、临床表现

1、局部症状：红、肿、热、痛、功能障碍。

2、全身状态：“中毒”表现(发热，呼吸加快，头疼，食欲减退)

3、器官一系统功能障碍。

4、特殊表现。

六、治疗：

1、局部处理(保护感染部位：理疗和外用药：手术)

2、抗感染药物的应用

3、改善全身状况

七、浅部组织的化脓性感染

定义临床表现治疗

单个毛囊及其周围组织以金葡菌为主；范围V2cm,“危险三角区”不要挤碰，“疳病”。

疳的急性化脓性感染“危险三角区”：鼻、上唇及周围。

邻近的多个毛囊及其周老年居多，皮肤硬肿、色暗红，有少量脓点；脓点增多、破溃、坏死脱切口作

痈围组织的急性化脓性感落，疮口呈蜂窝状，皮肤呈紫褐色。全身中毒症状明显。注意患者有否“+”或

染糖尿病，低蛋白血症、心脑血管病等。“++”

皮下急皮下疏松结缔组织的急①一般性皮下蜂窝织炎

性蜂窝性感染②产气性皮下蜂窝织炎：致病菌以厌氧菌为主。

织炎③新生儿皮下坏疽：发展较快（及时切开以减压）

红、硬一软、浮动感一灰褐色或黑色、破溃

④颌下急性蜂窝织炎：小儿多见（及时切开以减压）

丹毒皮肤淋巴管网的急性炎色鲜红，稍隆起，边界清，烧灼样痛。反复发作者可出现“象皮肿”

症感染，乙型溶血性链

球菌侵袭

浅部急病菌从皮肤、粘膜破损红色线条或条形触痛区。局部淋巴结肿大、疼痛

性淋巴处或其他感染病灶侵入

管炎和淋巴流，导致淋巴管与

淋巴结淋巴结的急性炎症

炎

▲癌病：不同部位同时发生几处疳，或在一段时间内反复发生疳。

八、手部急性化脓性感染

（••）甲沟炎和脓性指头炎

甲沟炎是甲沟及其周围组织的感染。

脓性指头炎是手指末节掌面的皮下化脓性感染。

治疗:

反复发作甲沟炎，可考虑拨甲。

脓性指头炎及时切开减压，引流。

（-）急性化脓性腱鞘炎和化脓性滑囊炎

临床表现：

（1）急性化脓性腱鞘炎

被动伸指运动，剧痛

（2）化脓性滑囊炎

尺则滑囊炎——小指

楼则滑囊炎——拇指

（三）掌深间隙感染

包括鱼际间隙与学中间隙。

九、全身性外科感染

脓毒症：是指因感染引起的全身性炎症反应，体温、循环、呼吸有明显改变者。

菌血症：是脓毒症的一种，即血培养检出病原菌者.

▲除常见原因外，要注意静脉导管感染和肠源性感染。

▲条件性（机会性感染）：在人体局部或（和）全身的抗感染能力降低的条件下，本来栖居

于人体但未致病的菌群可以变成致病微生物所引起的感染。

▲二重感染（菌群交替症）：在使用广谱抗生素或联合使用抗菌药物治疗感染过程中，原来

的致病菌被抑制，但耐药菌株大量繁殖，致使病情加重。

第十三章创伤

一、是机械性致伤因素作用于人体造成的组织结构完整性的破坏和功能障碍。

二、分类：1、致伤因素：烧伤、冷伤、挤压伤、火器伤等

2、受伤部位：颅脑伤、颌面伤、颈、胸、背伤等

3、伤后皮肤：闭合伤、开放伤

4、伤情：轻、中、重伤

▲创伤评分：估计损伤的严重程度，指导合理治疗等。

创伤评分越高，伤情越

三、局部反应主要表现为局部炎症反应，是非特异性的防御反应，有利于清除坏死组织、杀

灭细菌及组织修复。

四、全身反应

神经内分泌系统变化：下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴；交感神经-肾上腺髓质轴；肾素-血管

紧张素-醛固酮系统

代谢变化：基础代谢率增高，能量消耗增加

组织修复和创伤愈合：完全修复：组织缺损完全由原来性质的细胞来修复，恢复原有的结

构和功能（理想）

不完全修复：由其他性质细胞（成纤维细胞）

五、组织修复的基本过程：1、局部炎症反应

2、细胞增殖分化和肉芽组织生成

3、组织塑形阶段

六、骨折愈合过程（机体最完善的组织愈合之一）：

局部血管反应及血肿形成；骨折断端组织的坏死和吸收；细胞增殖；骨痂形成及改建和

重塑。

七、创伤愈合：1、一期愈合：以原来细胞为主，无感染、血肿或坏死组织，再生修复迅速

2、二期愈合：以纤维组织为主，常伴感染

八、影响创伤愈合的因素：（局部和全身）

局部：伤口感染；损伤范围大、坏死组织多；异物存留；血液循环障碍；采取措施不

当…

全身：营养不良；大量使用细胞增生抑制剂；免疫功能低下；全身性严重并发症…

九、创伤并发症：1、感染2、休克3、脂肪栓塞综合征4、应激性溃疡5、凝血功能

障碍6、器官功能障碍

十、创伤的诊断：受伤史；体格检查；辅助检查

▲创伤检查的注意事项——①危重立即抢救

②步骤尽量简捷

③重视症状明显，寻找隐蔽的损伤

④不可忽视异常安静的病人

⑤难以诊断，密切观察，尽早确诊

H-一、▲创伤急救：

1、复苏（人工呼吸，胸外按摩，除颤…）

2、通气（手指掏出：抬起下颌；环甲膜穿刺或切开：气管插管或切开）

3、止血（指压法；加压包扎法；填塞法；止血带法）

4、包扎（三点一走行）

5、固定

6、后送（背、夹、拖、抬、架）

▲进步救治：

1、判断伤情（①第一类：致命性创伤②第二类：生命体征平稳③潜在性创伤）

2、呼吸支持

3、循环支持

4、镇静止痛和心理治疗

5、防治感染

6、密切观察

7、支持治疗

十二、清创步骤：

①无菌敷料覆伤口，清洗周围皮肤

②去除敷料，取异物，冲洗

③常规消毒铺巾

④切创缘皮肤1〜2nlm

⑤切失活组织，酌情修复

⑥彻底止血

⑦生理盐水反复冲洗

⑧缝合，后消毒皮肤

第十四章烧伤、冷伤、咬蛰伤

一、由热力所引起的组织损伤。

如火焰、热液、热蒸气、热金属电、化学物质等

二、伤情判断的最基本要求——烧伤面积和深度，还兼顾呼吸道损伤的程度。

1、烧伤面积的估算

中国新九分法（11*9%+1%）

头颈：发部3面部3颈部39

双上肢：双上臂7双前臂6双手59*2

躯干：躯干前13躯干后13会阴19*3

双下肢：双臀5双大腿21双小腿13双足79*5+1

▲儿童头大下肢小，头颈占9+（12-年龄）,双下肢占9*5+1-（12-年龄）;成年女

性双臀与双足各占6%

手掌法（宁多算，不足一个手掌记一个！）

2、烧伤深度的识别（：度四分法）

伤及深度症状愈合情况

1°表皮浅层，生红斑3〜7天，短期有色素沉着

发层健在

浅H"表皮生发层、水疱，创面红润、潮湿、疼1〜2周内，不留疤痕，色素。（上

真皮乳头层，痛明显皮再生靠残存表

皮生发层和皮肤）

深II"表皮真皮层水疱，创面微湿，红3〜4周，常有疤痕。（靠

白相间，痛觉迟钝残存皮肤附件）

111°全皮层甚至皮下、蜡白、焦黄、炭化，必须植皮

肌或骨骼焦痂。痛觉消失

3、烧伤严重性分度

轻度烧伤：II烧伤面积10%以下。

中度烧伤：n烧伤面积11—30%,或nr烧伤面积小于io%,

重度烧伤：总面积31-50%,或HIT1—20%,或n、in达不到上述百分比，但发生休

克、呼吸道烧伤或复合伤。

特重烧伤：总面积50%以上，或加20%以上；或已有严重并发症。

4、吸入性损伤（呼吸道烧伤）

诊断：①燃烧现场相对密闭

②呼吸道刺激，咳出炭末痰，呼吸困难，肺部可有哮鸣音③面、颈、口鼻周有

深度烧伤，鼻毛烧伤，声音嘶哑

三、病理生理和临床分期（各期往往互相重叠）

1、急性体液渗出期（休克期）

2、感染期

3、修复期

▲烧伤早期的休克基本属于低血容量休克；

急性渗出期逐步的，2〜3小时最急剧，8小时达高峰，递减，至48小时逐渐恢复，开

始回收水肿液。所以补液速度先快后慢。

四、治疗原则

1、小面积、浅表烧伤：清创、保护创面。

2、大面积、深度烧伤：

①早期及时补液，纠正低血容性休克，维持呼吸道通畅；

②尽早切除坏死组织，自、异体皮移植覆盖；

③防治多脏器功能障碍等并发症；

④重视形态、功能的恢复。

五、现场急救，转送与初期处理

1、迅速脱离热源

2、保护受伤部位

3、维护呼吸道通畅

4、其他（太严重避免长途转送；安慰和鼓励…）

六、烧伤休克

1、临床表现与诊断：

①心率增快，脉搏细弱，听诊心音低弱

②早期脉压变小，血压下降

③呼吸浅快

④尿量减少

⑤口渴难忍

⑥烦躁不安

⑦肢端凉，畏寒

⑧血液浓缩

2、治疗；

①第一个24小时补液量（毫升）=烧伤面积X病人体重（公斤）义常数+生理量

注释：常数成人为L5,小儿2.0;生理量成人2000ml（5%葡萄糖溶液），小儿按年龄、

体重计算；

②第二个24小时补液量（第一个24小时补液量的一半）。

▲原则：先快后慢；先晶后胶，晶胶交替；先盐后糖，盐糖交替；碱

七、烧伤全身性感染

八、创面处理

1、暴露疗法

2、包扎疗法

3、半暴露疗法（一层纱布）

4、浸泡疗法

5、皮肤移植术

九、植皮术

自体皮移植法：游离皮片移植和皮瓣移植

供皮：自体皮；异体皮【同种异体（3周）和异种（2周）】

异体皮移植方法：大张异体皮开洞嵌植自体皮；自体微粒植皮（微粒皮与创面之比可达1：

10-20）

十、电烧伤——电火花或与电源直接接触所致的烧伤。

注射破伤风抗毒素是绝对指证。

十一、化学烧伤

特点：除立即损伤，可继续侵入或被吸收，导致局部损害或全身性中毒。

▲一般大量清水冲洗，勿乱使用中和剂

▲酸烧伤：

共同特点：使组织蛋白凝固而坏死，组织脱水；不形成水泡

▲碱烧伤

▲磷烧伤：隔绝氧气

十二、冷伤

▲非冻结性冷伤——10°C以下，冰点以上的低温。如冻疮、战壕足、

水浸足（手）等

▲冻结性冷伤——冰点以下低温，局部