安全生产标准化表格

上海市一电机有限公司

安全生产标准化

表格汇总

AQSC

编制受控状态

日期-------------------版本号A/0

批准___________________

日期页数

发布日期:2013-10-01实施日期：2013-12-01

目录

安全生产目标实施情形监测表AQJL-01-01.....................................................................1

部门安全生产工作季度考核表AQJL-01-02......................................................................2

纠正、预防措施处理单TS-QR8.5-01............................................................................3

安全生产目标调整申请表AQJL-01-03.......................................................................4

安全生产组织机构登记表AQJL-02-01...........................................5

安全治理人员基本情形登记表AQJL-02-02..........................................6

安全治理人员登记卡AQJL-02-03..............................................................................7

安委会安全专题会议汇总表AQJL-02-04..................................................................8

各级治理层安全生产责任制权限培训记录表AQJL-02-05.........................................................9

安全生产责任制执行情形考核表AQJL-02-06..................................................................10

安全生产责任制清单AQJL-02-07...........................................................................11

文件评审表AQJL-02-08...................................................................................12

安全生产委员会会议纪要AQJL-02-09.........................................................................13

上海市一电机有限公司会议筌到记录AQJL-02-10.......................................................14

上海市一电机有限公司会议纪要AQJL-02-11......................................................................15

（）年安全生产费用提取计划AQJL-03-01...................................................................16

年安全生产费用实施计划表AQJL-03-02.............................................................................17

计划外安全生产费用使用申请表AQJL-O3-O3......................................................................18

（年度）安全费用使用台帐AQJL-03-04..................................................................19

（年度）本公司安全物资购置台帐AQJL-O3-O5...........................................................20

（年度）员工保险台账AQJL-03-06.....................................................................21

（年度）受伤员工获赔记录AQJL-03-07................................................................22

安全法律法规与其他要求清单AQJL-04-01...........................................23

安全生产法律法规与其他要求台账AQJL-04-02..........................................24

安全法律法规与其他要求符合性评判表AQJL-04-03.................................25

安全生产规章制度清单AQJL-04-04...........................................26

安全操作规程清单AQJL-04-05...............................................27

受控文件清单AQJL-04-06...........................................................................................28

文件发放记录AQJL-04-07.............................................................................................29

文件评审表AQJL-04-08...............................................................................................30

文件更换申请单AQJL-04-09....................................................................................31

文件（档案）销毁记录AQJL-04-10.................................................................................32

文件（档案）借阅、复制记录AQJL-04-11......................................................................33

安全培训记录表AQJL-05-01......................................................................................34

培训申请表AQJL-05-02.........................................................................................35

职工安全生产记录卡AQJL-05-03.............................................................................36

相关方安全教育培训记录表AQJL-05-04......................................................................37

外来参观、学习人员安全教育培训记录表AQJL-05-05......................................................38

安全生产培训教育登记表AQJL-05-06...........................................39

安全生产培训计划表AQJL-05-07....................................................40

特种作业人员基本情形登记表AQJL-05-09........................................41

特种作业人员登记卡AQJL-05-10.....................................................42

（年）安全文化建设实施计划AQJL-05-11.....................................43

设备、设施保护计划AQJZ-06-03............................................................................44

设备、设施保护任务单AQJZ-06-04...........................................................................45

设备、设施保护验收单AQJZ-06-05......................................................................46

设备台帐TS-QR6.3-01.........................................................................................47

资产处置审核流程单AQJZ-06-06..............................................................................48

设备、设施验收记录AQJZ-06-07..............................................................................49

生产设备设施拆除施工作业申请表AQJZ-06-08.................................................................50

设备、设施保护记录单AQJZ-06-09......................................................................51

特种设备治理清单AQJZ-06-10...................................................................................52

特种设备仪器外表清单AQJZ-06-11............................................................................53

暂时低压电气线路敷设审批表AQJZ-06-12....................................................................54

暂时低压电气线路敷设验收记录AQJZ-06-13...................................................................55

电器设备设施检查表AQJZ-06-14........................................................................56

电器设备设施检查计划表AQJZ-06-15......................................................................57

生产设施设备（危险作业）检查表AQJZ-07-01.............................58

危险作业申请表（作业票）AQJZ-07-02......................................................................59

危险作业项目登记表AQJZ-07-03...........................................................................60

安全违章行为通知单AQJL-07-04...........................................................................61

安全违章行为汇总表AQJL-07-05...........................................................................62

安全生产标志标牌设置清单AQJL-07-06....................................................................63

承包商、供应商资格审查申请表AQJL-07-07.................................................................64

相关方名录汇总表AQJL-07-08........................................................................65

承包商、供应商（供方）评估表AQJL-07-09...................................................................66

合格供方名录TS-QR7.4-02..............................................................................................67

安全生产变更申请表AQJL-07-10............................................................................68

变更实施计划表AQJL-07-11..........................................................................................69

操作牌、停电牌申报表AQJL-07-12..........................................................................70

操作牌、停电牌发放记录AQJL-07-13........................................................................71

停、送电（开、关阀）登记表AQJL-07-14...................................................................72

消防器材统计表AQJZ-07-15...................................................................................73

消防器材检查卡AQJZ-07-16........................................................................74

隐患检查方案表AQJL-08-01...................................................................................75

重大隐患登记表AQJL-08-02....................................................................................76

隐患检查汇总登记台账AQJL-08-03..............................................77

隐患检查表AQJL-08-04......................................................................................78

重大事故隐患治理验证和评估表AQJL-08-05....................................................................79

危险源辨识与风险评判表AQJL-09-01..............................................80

危险源登记、备案台帐AQJL-09-02..........................................................................81

危险源监控措施表AQJL-09-03..............................................................................82

危险源现场警示标志统计表AQJL-09-04......................................................................83

危险源检查记录表AQJL-09-05...............................................................................84

本公司职业健康监护档案AQJL-10-01.................................................................85

职业危害监测记录AQJL-10-02.................................................86

员工职业健康档案台账AQJL-10-03.................................................87

职业危害检查表AQJL-10-04........................................................................88

职业危害、预防和应急处理措施宣传检查表AQJL-10-05......................................................89

职业危害因素申报AQJL-10-06............................................................................90

劳动防护用品发放台帐ADJL-10-07..............................................................................91

劳动防护用品发放记录ADJL-10-08..............................................................................92

计划外劳动防护用品使用申请单ADJL-10-09....................................................................93

应急设施/装备/物资清单AQJL-11-01.....................................................................94

应急设施/装备/物资检查、保护、保养记录AQJL-11-02.........................95

应急预案评审、修订记录AQJL-11-03......................................................................96

救援训练计划AQJL-11-04.................................................................................97

救援训练记录AQJL-11-05.................................................................................98

应急演练方案AQJL-11-06..................................................................................99

应急演练记录AQJL-11-07..................................................................................100

应急演练评估成效表AQJL-11-08............................................................................101

事故应急救援报告AQJL-11-09..............................................................................102

安全事故报告AQJL-12-01.........................................................................................103

事故现场抢救登记表AQJL-12-02..........................................................................104

事故、事件登记表AQJL-12-03..........................................105

事故、事件调查报告AQJL-12-04..........................................................................106

事故、事件回忆记录AQJL-12-05..........................................................................107

安全生产事故月报表AQJL-12-06..........................................108

安全标准化绩效评定计划AQJL-13-01....................................................................109

安全标准化系统实施考评表AQJL-13-02...................................................................110

绩效评定与连续改进报告AQJL-13-03....................................................................111

安全标准化系统连续改进实施表AQJL-13-04.................................................................112

安全标准化系统连续改进工作评定报告AQJL-13-05.........................................................113

安全生产目标实施情形监测表AQJL-01-01

受监测部门:

考核结果

序号考核内容

达到未达到情形记录备注

安全负责人:监测员:监测日期:年月日

部门安全生产工作季度考核表AQJL-01-02

受考核部门：20—年，第一季度

一

序

号考核内容分值自评考评备注

一

1无安全生产死亡事故否决

指标

2控制无有责任交通安全死亡事故10

约

束

无直接经济缺失百万元以上事故

3指标指

标

5

4无有责任安全生产轻微事故

5安全生产工作会议情形5

6每月安全生产工作计划执行情形5

安全

7生产安全生产责任制落实情形5

责任

8制落安全生产投入的实效性5

实及

9基础安全检查情形5

治理

10台帐记录情形及信息上报情形10

11履约责任情形报告5

场

12现员工是否严格遵守操作规程10

全

安

动态反映报警连锁装置完好及投运

理

13治5

隐

及状况

排

14患危险源监控责任及监控记录情形5

变

道

15日常检查及排查隐患记录情形5

16各类不安全事件或事故记录情形5

应急

17救援对非安全事件通报及组织学习5

及事

员工熟悉应急报警程序、应急处置办

18后处5

法

理

19演练方案、演练总结、评估改进情形5

合计100

部门自评人：考评人：审核人：考核日期：年月日

2

纠正、预防措施处理单TS-QR8.5-01

发生部门纠正口预防口

不合格事实;椅述（或潜在不合格现象）

发生部门签字：

日期：

原因分析：

发生部门签字：

0期：

纠正、预防措施

发生部门签字：

日期：

评审/批准意见

评审人：

日期：

验证记录

验证人：

0期：

3

安全生产目标调整申请表AQJL-01-03

申请部门申请时间

原安全目标

调整后目标

生产发生重

大变化

调经营发生重

整大变化

原技术条件发

因生重大变化

生产计划

变更

申请部门意见

申请人（签名）：日期：

安全分管领导意见

审核人（签名）：日期：

总经理意见

批准人（签名）：日期：

4

安全生产组织机构登记表AQJL-02-01

（年）

安全组织机构部门数车间数班组数员工总数专兼职安全员

单单位名称主要负责人

位名称（个）（个）（个）（名）（名）

概

况

任命组织机构成员时间成员姓名学历职务职称备注

组

织

机

构

成

员

概

况

5

安全治理人员基本情形登记表AQJL-02-02

序号姓名性别身份证号码学历职务安全专业资格证书编号复审时间备注

6

安全治理人员登记卡AQJL-02-03

姓名性别出生年月

学历身份证号码

部门安全专业资格证类别

职务证书编号

复审时间发证单位

安全专业资格证复印件粘贴处：

7

安委会安全专题会议汇总表AQJL-02-04

序号会议名称日期会议主题编号备注

8

各级治理层安全生产责任制权限培训记录表AQJL-02-05

培训人员

序号姓名职务培训内容日期

签名

详见“各级治理层安全生产责任制与权

限培训内容（计划）

9

安全生产责任制执行情形考核表AQJL-02-06

部门：姓名：职务或岗位：

安全生产责任制《本公司公司安全生产责任制度》编号：

执行安全生产责

任制的情形

考核结果

考核人:日期:

10

安全生产责任制清单AQJL-02-07

序号责任制名称编号修订状态备注

11

文件评审表AQJL-02-08

本次评审性质：口年度评审□修订文件口废止文件

文件名称：文件编号：版本：

文件生效（废止）日期：年月日文件评审日期：年月日

评审参加人员签名（或见评审会议签到表）。

（要求编制部门组织各部门相关的治理人员、技术人员及工人代表等）

评审原因（按《文件治理制度》中所列原因填写）

评审文件的主要内容：

评审文件建议更换内容简述：

文件评审记录人：年月日

编制部门审核意见：

签字：年月日

分管领导审批意见：

签字：年月日

主要领导意见：

签字：年月日

备注：

12

安全生产委员会会议纪要AQJL-02-09

编号：[20—]第一号

会议时间会议地点

参会总人数应到人数实到人数

主持人记录人

会议议题

决议内容

会议内容

注:会议纪要后面需附会议签到记录AQJL-02-10

13

上海市一电机有限公司会议签到记录AQJL-02-10

会议名称:_________________________________________

会议时间:会议地点：

序号所在部门参会人员签名

14

上海市一电机有限公司会议纪要AQJL-02-11

编号：[20]—号

会议时间会议地点

参会总人数应到人数实到人数

主持人记录人

会议议题

决议内容

会议内容

注:会议纪要后面需附会议签到记录AQJL-02-10

15

（一）年安全生产费用提取计划AQJL-03-01

项目—年预算_____年结算备注

完善、改造和保护安全防护设备

设施

安全生产教育培训和配备劳动

防护用品

安全评判、重大危险源监控、事

故隐患评估和整改

职业危害防治，职业危害因素检

测、监测和职业健康体检

设备设施安全性能检测检验

应急救援器材、装备的配备及应

急救援演练

安全标志及标识

其他与安全生产直接相关的物

品或者活动

合计

财务部意见：

负责人（签名）：

日期：

分管安全领导意见：

分管负责人（签名）：

日期：

总经理意见：

总经理（签名）：

日期：

16

年安全生产费用实施计划表AQJL-03-02

项目_____年预算计划实施内容

完善、改造和保护安

全防护设备设施

安全生产教育培训和

配备劳动防护用品

安全评判、重大危险源监

控、事故隐患评估和整改

职业危害防治，职业危害因素检

测、监测和职业健康体检

设备设施安全性能检测检验

应急救援器材、装备的

配备及应急救援演练

安全标志及标识

其他与安全生产直接相关的物品

或者活动

合计

17

计划外安全生产费用使用申请表AQJL-03-03

申请部门:日期:

项目（或物资）名称

项目性质投资总额

申请理由及成效

项目主要内容

所需主要设备（材料）数量

完成时间和进度

领导审批意见

审核人：日期：

18

（年度）安全费用使用台帐AQJL-03-04

序资金投入

时间安全费用使用项目验证人

号（万元）

记录人（签名）：

19

（年度）本公司安全物资购置台帐AQJL-03-05

资金投入

序号时间购置物资名称验证人

（元）

记录人（签名）:

20

(年度）员工保险台账AQJL-03-06

序号姓名出生年月部门岗位工伤保险缴纳情形备注

制表人（签名）:

21

(年度）受伤员工获赔记录AQJL-03-07

序号姓名受伤情形伤残等级获赔时间获赔金额档案编号

制表人（签名）:

22

安全法律法规与其他要求清单AQJL-04-01

部门:

序号法律法规与其他要求名称颁布部门颁布日期实施日期识别日期储存部门

23

安全生产法律法规与其他要求台账AQJL-04-02

序号法律法规与其他要求名称颁布部门颁布日期法规/标准编号识别日期获取部门

编制：II期:审批:日期: