中医助理全科医生培训-教学查房等记录本

呼他贝东市中蒙医院中医助理全科医生培训

（心血管）科

教学查房记录本

二0年

教学查房记录

教研交（科室）心血管科年月日

开始时间主特人高宇

学生

时间振山

结束时间职称主治医师记录入

参加人员包立新，郭晓龄，香梅，返金冰，青雨,佳纹

患者姓名子良性别男年龄69岁人院时问2017.06.05

住院号11120086乐号16住院诊断原发性高血压

今日主治医师查房，向上级医师汇报病历，患者主因“阵发性

头晕十余年，近三天加重”收入院，患者自述高血压病史10余年，

阵发性头晕，血压最高160/105mmhg,口服硝家地平缓释片，血

压控制较理想，冠心病史4年阵发性胸闷，完短，活动后加重，

平素口服冠心丹参谪丸，于2013年入住我科，诊断为“7.冠状动

脉粥样硬化性心脏病稔定型心绞痛心律失常塞性心动过速

2•原发性高血压病3级极高危组3脑动脉硬化4后循环缺

血5.顼雅病仇脂肪肝7.胆结”，患者半年胃突发头晕，恶心呕

吐，乏力症状，未就诊，近三天发作频繁，发作时头晕，不能睁

眼，恶心，呕吐，呕吐物为白色泡沫痰液，阡出，乏力，自服速

效救心丸，•家人按摩，约两小时可恢复正,常，今为求进一步企治

前来我院，门诊以'高血压、冠心病”收入院，病程中无腹胀、腹痛、

尿频、尿痛等症状，饮食、睡眠、二便均可。

既往高血压病史10余年，阵发性头晕，血压最高160/105mmhg,

口服硝笨地平缓秸片，血压控制较理想，糖尿病史2月，未服药，

阑尾炎术后2月，胆结病史4年，否认所炎、结核病史。否认药

物过敏史。入院查体：136.73P96次/分，R18次/分，

BP150/95mmHg发育正常，营养前好，神志清堂，言语流利，步

人病房，自动体住，查体合作。全身皮肤黏膜无我染，无蜘蛛痣

及所掌。全身发表淋巴结无肿大。头颅大小如常，双眼脸无水肿，

结膜无充血，风膜无波杀，口昼无紫细，咽无充血，扃桃体无肿

大。颈软，无颈静脉怒，肝顼静脉回流征阴性，气管居中，甲状

腺无肝大，无血管杂音。胸廓对称无畸形，无胸骨压痛，呼吸平

稔，无助间隙增宽，叩诊清音，双肺呼吸音粗，未闻及千混罗音

及胸膑摩擦音，心前区无隆起，心尖博动位于第五肋向左球膏中

线0.5cm,心界不大，心率96次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻

及病理性杂音及心包摩擦音。腹软，右下腹可见8cm长手术瘢痕,

肝脾助下未及，无压痛及反跳痛，无移动性浊音。脊柱生理夸曲

存在，四肢关节活动正奉，双下肢无水肿。生理反射存在，病理

反射未引出。舌淡红，苔由，脉细弱。初步诊断：中医诊断：眩

晕•气虚血瘀，西医诊新：1、原发性嵩血压病3级极嵩危组2、

冠状动脉粥样硬化心脏病稔定型心绞痛3,2型糖尿病4、顼椎

病，给予除压，抗血小板聚集，改善循环对症治疗。

结果回报：(2017・06・06)小生化条列.：嵩密度脂蛋白(HDL)0.73

mmol/L1、血糖7.27mmol/Lt,(2017・06・06)尿液分析：葡萄

獗+-mmol/L异常。胸正住：两肺支气管炎表现，靖结合临床。

颈椎正侧住：颈椎病。心彩超：二尖瓣、三尖瓣少量返流,左堂

舒功能减低。颈动脉彩超：双侧顼动脉粥样硬化伴疹块形成，右

侧锁骨下动脉起始处斑块形成，脑彩超：脑动脉硬化，雅动脉供

血不足。诊新：中医诊断：眩晕•气血不足，西医诊新：1、原发

性高血压病3级极高危组2、冠状动脉粥样硬化心脏病稳定型

心绞痛3,2型糖尿病4,顼椎病5,脑动脉供血不足6、支气

管炎，主治医师查房指示给予抗血小板聚集，降压，改善心脑循

环对症治疗。患者阵发性头晕，心慌，盥测血压，观察病情变化。

给予汤药日一剂，it%活血化熟，药如下：

⑧术15g斐苓15g桃仁15g红花15g

桔梗15g赤芍15g川苗15g生地黄15g

当归15g川牛膝15g柴15g黄连15g

甘草10g

口一剂水煎服

本次查序应掌提今：

1・高血压定义

2.嵩血压分级

3.高血压的危险分级

1.高血压是一种以动脉血压持续升高为主要表现的慢性疾病，帝

引起心、脑、肾等重要器官的病变并出现相应的后果。校照世

界卫生组织(Who)建议使用的血压标准是：凡正雅成人收缩压

应小于或等于140mmHg(18,6kPa),舒压小于或等于

90mmHg(12kPa)。如果成人收缩压大于或等于

160mmHg(21.3kPa),舒压大于或等于95mmHg(12、6kPa)为

高血压；血压值在上述两者之间，亦即收缩压在

141-159mmHg(18.9-21、2kPa)之同，舒压在

91-94mmHg(12.1-12.5kPa)之间，为临界高血压。诊新高血

压时，必须多次测量血压，至少有连续两次舒期血压的平均值

在90mmHg(12,OkPa)或以上才能确诊为高血压。伏一次血压

升高者尚不能确诊，但需陵访观察。

2.高血压分级

1J正常血压：收缩压＜120mmHg和舒压＜80mmHg

2J正常高值：收缩压120〜139mmHg和舒压80〜89mmHg

3J高血压：收缩压2l40mmHg或舒压29clmmHg

4J1级高血压：（轻度）收缩压140〜159mmHg或舒压90〜

99mmHg

5）2级高血压：（中度）收缩压160〜179mmHg或舒压100〜

109mmHg

6）3级嵩血压"重度J收缩压＞180mmHg或舒压2110mmHg

7）单纯收缩期高血压：收缩压2l40mmHg和舒压＜90mmHg

3.高血压的危险分级

1、低位组：低位组包括年龄小于55岁的男性和年龄小于65

岁的女性1级高血压患者，无其他危险因素。发生心血管疾病的

机率低于15%。临界高血压患者的危险性更低。

2、中危组：中危组包括不同血压水平和危险因素的患者，一

些患者血压水平不高，但有多样危险因素。还有一些患者血压水

平高，但没有或者有少量危险因素，这组患者必须诊断格，冶疗

谨慎。

3、高危组：改组包括危险因素3个，有箱尿病或靶器官损害

的1级或者2级高血压患者，以及不侔有其他危险因素的3级高

血压患者。高危组患者发生心血管疾病事件的龙险性为20--30%o

4、极高危组：3级高血压患者，有一种或者一种以上危险因

素，以及有临床心血管疾病或歆脏疾病的所有患者。

开始时间主持人高宇

学生

时间振J

结束时间职称主治医师记录入

参加人员包立新、郭晓龄、•雪梅、迟全冰、青雨、佳纹

患者找名原风云性别女年龄82岁入院时间2017.05.03

住院号17050081乐号38住院诊断冠状动脉粥样硬化性心脏病

今日主任医师查房，患者精神可，神清语利，主因”阵发性

胸闷，气短，心慌十余年，近半月加重”收入院，入院查体136.5℃,

P112次/分，R20次/分，BP90/60mmHg发育正常，营养前好，

神志清楚，言语流利，扶人病房，自动体住，杳体合作。全身皮

肤黏膜无盘染，无蜘蛛痣及肝掌。全身发表淋巴结无肿大。头颅

大小如常，双眼脸无水肿，结膜无充血，巩膜无盘染，口昼紫细，

咽无充血，扃桃体无肿大。颈软，无顼静脉怒，肝顼静脉回流征

阴性，专管居中，甲状腺无肿大，无血管杂音。胸廓对称无畸形，

无胸膏压痛，呼吸平稔，无助间隙增宽，叩诊清音，及肺呼吸音

粗，未闻及干湿罗音及胸膜摩擦音，心前区无隆矩，心率125次/

分，律不齐，第一心音强弱不等，二尖瓣及三尖瓣听诊区可闻及

2/6级病理性杂音，腹软，肝脾肋下未及，胃脱处及左上腹压痛

f+J,无移动性浊音。春校生理弯曲存在，四肢关节活动正常，

双下肢无水肿°舌淡红，苔而，脉细弱。辅助检查：(2017・05・04)

离子系列：钾3.08mmol/L*,(2017・05・04)小生化系列•:尿酸

418,36umol/Lf,4蛋白58,90g/L(、

€蛋€33.10g/L（,（2017・05・04）尿液分析:尿红细胞30.30/uL

t、红细胞（嵩僖视野）5.50f,（2017・05・04）血凝四项：纤维蛋白

原1.78g/L1,（2017・05・04）血常规:血红蛋白122.00g/L,淋巴

细胞比率18.00%（。BNP2568pg/ml,心也图示：异住心律•心房

纤颤，125次/分，继发ST-T改变，心彩超示：双房增大，二尖瓣、

三尖瓣中重度返流，轻度肺动脉高压，二尖瓣运行性变，心包积

液（少量）左室舒功能减低（2017.05.03呼伦贝东市中蒙医院）

胃肠道彩超：发表性胃炎，必要时建议胃镜检查，肝胆脾彩超：

脚结或钙化灶，胆囊壁毛糙，泌尿东彩超：右肾小结，顼动脉彩

超：双侧颈动脉粥样硬化伴右侧斑块形成，右侧祯骨下动脉起始

部攻境形成，三日确诊：中医诊断：胸痹■久虚血痂，西医诊新：

1、冠状动脉粥样硬化心、脏病心律失常快速序颤心包秋度（少

量）心功能n级2、原发性高血压2级极高危组3、慢性支气管

炎4、肾结5、发表性胃炎6、低钾血症7、低蛋白血症主任医

师查房翡示给予降压，抗血小板聚集，犷冠，改善循环对症治疗，

患者快速房颤，给予借他乐克口服控制心室率，患者尿常规可见

红细胞，考虑肾结导致，患者低钾给予补钾治疗，患者低蛋白，

注意饮食，患者近日无大便，给予四磨汤口服及开发露•人肝，患

者排便后腹部压痛明显好转。喝患者定期复查血凝四项，离子，

圻功。

患者腹胀，腹痛，痛无定处，呈窜痛,给予汤药目一剂行气

斛那，汤药如下：

Jit10g卷术10g橱子10g神曲10g

警扑10g香附10g火麻仁6g皮10g

甘草10g

汤药日一剂早脱服

本次查序需要掌握的意：

1.冠状动脉粥样硬化性心胜病的定义

冠状动脉粥样硬化性心脏病是冠状动脉血管发生动脉粥样硬化病

变而引起血管腔狭窄或阻塞，造成心肌缺血、缺氧或坏死而导致

的心脏病，常常被称为“冠心病"。但是冠心病的囹可能更广泛，

还包括炎症、栓塞等导致管腔狭窄或闭塞。世界卫生组织将冠心

病分为5大类：无症状心肌缺血（隐匿性冠心病人心、绞痛、心肌

梗死、缺血性心力衰竭（缺血性心脏病）和猝死5种临床类型。

临床中常常分为稔定性冠心、病和急性冠状动脉综合征。

2.冠状动脉粥样硬化性心脏病症状

f1J典型胸痛因体力活动、情绪激动等诱发，突感心前区家

痛，多为发作性绞痛或压榨痛，也可为憋冏感。疼痛从胸膏后或

心前区开始，向上放射至左扃、臂，甚至小指和无名器，休息或

含服硝酸甘油可缓斛。胸痛放散的部位也可咳及颈部、下颌、牙

齿、腹部等。胸痛也可出现在安静状态下或夜间，由冠脉痉挛所

致，也称变异型心绞痛。如胸痛性质发生变化，如新近出现的进

行性胸痛，逐步下降，以至稍事体力活动或情绪激动甚至休息或

熟睡时亦可发作。疼痛逐渐加剧、变频，持续时间延长，楼除诱

因或含服箱酸甘油不能缓解，此时往往怀疑不稳定心绞痛。

心绞痛的分级：国际上一般采用CCSC加拿大心血管协会分级

法0

I级：日常活动，如步行，爬梯，无心绞痛发作。

n级：日常活动因心绞痛而轻度受F艮。

m级：日常活动因心纹痛发作而明显受限。

N级：任体力活动均可导致心绞痛发作。

发生心肌梗死时胸痛副烈，持续时间长(常常超过半小时)，

硝酸甘油不能缓解，并可有恶心、呕吐、出阡、发热，卷至发细、

血压下降、休克、心衰。

(2)需要注意一部分患者的症状并不典型，伍伍表现为心前

区不迨、心悸或乏力，气以胃肠道症状为主。祟些患者可能没有

疼痛，如老年人和携尿病患者。

(3)猝死约有1/3的患者首次发作冠心病表现为猝死。

(4)其他可伴有全身症状，如发热、出汗、惊恐、恶心、呕

吐等。合并心力衰竭的患者可出现。

开始时间主持人高字

学生

时间振山

结束时间职称主治医师记录入

参加人员包立新、郭晓吟、蛮梅，迟全冰、青雨、佳致

患者姓名费金诲性别男年的51岁入院时间2017.05.02

住院号17050033床号11住院企断禹血压

今日查房，患者精神可，神清语利，主因”阵发性头晕10余

年，伴心前区疼痛2年''收入院，今日测血压140/80mmhg,入院

查体：T37.1T,P90次/分，R18次/分，BP210/130mmHg发育

正雅，营养葭好，神志清楚，言语流利，步入病房，自动体住，

查体合作。全身皮肤黏膜无我染，无蜘蛛痣及肝掌。全身发表淋

巴结无肿大。头颅大小如常，双眼脸无水肿，结膜无充血，巩膜

无黄染，口唇无紫细，咽无充血，扃桃体无肿大。颈软，无颈静

脉怒，肝颈静脉回流征阴性，气管居中，甲状腺无肿大，无血管

杂音。胸廓对称无畸形,无胸骨压痛，呼吸平稔，无助间隙增宽，

叩诊清音，双肺呼吸音粗，未闻及干混罗音及胸腹摩擦音，心南

区无隆越，心尖搏动住于第五肋间左祯膏中发0.5cm,心界不大,

心率90次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音及心包摩

擦音。腹软，肝脾肋下未及，无压痛及反跳痛，无移动性浊音。

春柱生理弯曲存在，四肢关节活动正常，双下肢无水肿。生理反

免存在，病理反射未引出。舌淡茗贵腻，脉濡。

结果回报：(2017・05・03)类便常规镜检+奏便隐血试验:潜血反应+

-异常，(2017・05・03)小生化条列.：尿酸667.70umol/Lt、肌酸

激酶175.80U/L)、甘油三脂(TG)2.53mmol/Lf,(2017・05・03)

尿液分析：潜血1+cell/uL异常。心彩超：左室肥厚主动脉瓣、二

尖瓣、三尖瓣少量返流，左室舒功能戒低，静息状出下左室整体

收缩功能正常，头部CT：中脑、右侧放射冠区多发腔隙性脑梗塞

(部分同性)，右侧额叶、左侧枕叶软化灶。胸正伉：两肺纹理改

变,请结合临床，心影增大，建议检查心脏。颈动脉彩超：双侧

颈动脉粥样硬化侔疮块形成，右侧颈动脉起始处中重度狭窄，右

侧锁骨下动脉起始处磁块形成，三日确诊：中医诊断：眩晕■痰亦

互结,西医诊断：1、原发性高血压病3级极高危组2、冠校动

脉粥样硬化心脏病稔定型心绞痛3、高血压性心脏病4、高脂

血症5、脑梗死主任医师查房指示给予降压，抗血小板聚集，ir

冠，改善循环，降脂对症适疗。定期复查肌酸激降，尿酸。给予

括血化痂袪混，目一剂水前服，药如下:

瓜姜30g15g半更15g桃仁15g

红花15g桔梗15g赤芍15g川<15g

熟地15g当归15g枳壳15g牛膝15g

柴15g甘草10g

水煎服日两次温服

本次查房需要掌握的参

1,高血压的中医辩证分型及用药

1.阴阳上完证:眩晕，耳鸣，头目胀痛，口苦，失眠多梦，遇

烦劳、那怒而加重，卷则仆倒，颜面潮红，急躁易怒，肢麻震颤，

舌红苔我，脉弦或教。活法：平肝潜阳，清火熄风。代表：天麻

钩藤饮加减。常用药：天麻、决明、钩藤、牛膝、杜仲、桑寄生、

黄基、山桅、菊花、白芍。

2.气血亏虚证：眩晕动则加国I,•劳累即发，面色右，神疲乏力，

倦怠懒言，昼甲不华，发色不冷，心悸少寐，纳少腹胀，舌淡苔

海由,脉细弱。治法：补益专血，调养心脾。代表：归脾汤加减O

格用药：克参、仓术、黄岗、当归、熟地、龙眼内、大或、次零、

炒扃且、远.志、酸忠仁O

3•督希不足证：眩晕日久不愈，精神萎靡，腰酸膝软，少家多多，

健忘，两目干涩，视力减退。或遗精，滑泄，耳鸣，齿摇；或颖

红咽干，五心预热，舌红少茗，脉细数；或面色白，形意肢冷，

舌淡嫩，茗右，脉弱尺卷。治法：滋养肝肾，益精填髓。代表：

左归九加臧。常用药：.熟地、山英内、山药、龟板、鹿角脱、紫

河车、杜仲、枸杞子、菟丝子、牛膝。术、惫孩仁、及苓、天麻。

3.疫浊中阻证：眩晕，头重鲁蒙，或伴视物旋转，胸闷恶心，呕

吐痰涎，食少多寐，舌苔由成，脉濡滑。治法:化痰袪湿，健

脾和胃。代表：半夏右术无麻汤加减。常用药：半更、皮、右

术、慝垓仁、狡苔、天麻。

2、番血压病的药物治疗

对检出的高血压患者，应使用推荐的起始与维持治疗的降压药

物,特别是每日给药1次能控制24小时并达标的药物，具体应遵

循4项原则，即小剂量开始，优先选择长效制剂，麻合用药及个

体化。

C1J降压药物种类①利尿药。②B受体阻滞剂。③钙通道阻

滞剂。④血管紧素转换薛抑制赳。⑤血管紧素n受体阻滞制。

应根据患者的危映因素、包器含损害及合并临床疾病的情况，

选择单一用药或浜合用药。选择降压药物的原则如下：

1J使用半衰期24小时以及以上、每日一次服药能够控制24

小时的血压药物，如氟氮也平等，避免因治疗案选择不当导致的

医源性清晨血压控制不佳；

2J使用安全、可长期坚持并能够控制每一个24小时血压的药

扬，提高患者的治疗依次性；

3)使用心脑获益临床试验证据充分并可真正降低长期心脑血

管事件的药物，减少心胭血管事件，改善嵩血压患者的生存质量。

(2)治疗案大多数无并发症或合并症患者可以单独或者浜合

使用理嗪类利尿剂、B受体阻滞剂等。治疗应从小剂量开始，逐

步超增剂量。临床实际使用时，患者心血管危险因素状况、靶器

官施害、并发症、合并症、降压疗效、不前反应等，都会影响降

压药的选择。2级高血压患者在开始时就可以采用两种冷压药物

照合治疗。

教学查房记录

教研金（科金）心血管科年月日

开始时间主特人高宇

学生

时间振山

结束时间职称主治医师记录入

参加人员包立新、郭晓琥、•喜梅、退全冰、青雨、佳纹

患者姓名马福云性别女年龄77岁入院时间2017.04.17

住院号17040344床号1住院诊断冠心病

今日主任医师查房，患者精神可，神清语利，主因"阵发性胸

闷，气短，心慌20余年,近.1月加重”收入院，入院治疗：T36.5T,

P72次/分，R20次/分，BP140/90mmHg发育正常，营养前好，

神志清楚，言语流利，步入病房，自动体住，查体合作。全身皮

肤黏膜无盘染，无蜘蛛痣及肝掌。全身发表淋巴结无肿大。头颅

大小如常，双眼脸无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，口昼无紫

缔，咽无充血，扃桃体无肿大。颈软，无颈静脉怒，肝顼静脉回

流征阴性，气管居中，甲状腺无肿大，无血管杂音。胸廓对称无

畸形，无胸骨压痛，呼吸平稔，无助间隙增宽，叩诊清音，双肺

呼吸音粗，未闻及干混罗音及胸膜摩擦音，心南区无隆起，心率

72次/分，律齐，各瓣腹听诊区未闻及病理性杂音及心包摩擦音。

腹软，肝脾助下未及，无压痛及反跳病，无移动性陵音。春在生

理弯曲存在，手器关节及双膝关节变形肿大，双下肢无水肿。舌

淡红，苔白，脉细弱。

结果回报：(2017・04・18)小生化条列.：尿素氮7.63mmol/Lt,

(2017-04-18)风混三项.:C-反应委由测定14.49mg/Lf,

(2017・04・18)尿液分析：蛋由1+g/L异常、潜血1+cell/uL异常、

€细胞500.00cell/uLt＞尿白细胞2242.50/uLf、红细胞(嵩

僖视野)3.70f、细菌4802.303(2017・04・18)血常规:淋巴细

胞教3.4510A9/Lt,单核细胞0.7010A9/Ltc两肺支气管炎表

现；右肺门增大，建议CT检查；心影增大、心腰膨出，建议检查

心脏。颈动脉彩超：双侧颈动脉粥样硬化伴斑块形成，右侧领骨

下动脉起始处放块形成，心彩超：主动脉瓣、二尖瓣、三尖瓣少

量返流，左至舒功能减低，较度肺动脉高压，三日确诊：中医诊

薪：胸痹与虚血嘉，西医诊断：1,冠状动脉粥样硬化心脏病2、

支专管炎3、尿道炎4、类风湿关节炎主任医师查岳指示姓予步

冠，抗炎，改善循环对症治疗。患者收治关节，及膝关节肿大家

痛，给予针灸科会诊，四妙丸口服°患者顼动脉硬化斑块，给予

稔定斑块对症治疗，定期复查。患者生气，易怒，心情烦躁，可

给予中药治疗，中医属邮证•肝郁气沛型，给予疏肝理气治疗，药

如下：

白术15g麦琴15g当归15g生地15g

半夏15g合欢花15g运志6g柴15g

柏子仁15g骏枣仁15g贵基15g甘草10g

日一次水煎早脱服

本次查序应掌握今：

1、冠心病的中医辩证分型及用药

1、心血瓶阻证：如剌如狡，痛有定处，入夜为卷，舌质喑红，或

紫暗，有瘀瘢，舌下瘀笳，苔海，脉弦温。治头：活血化瘀，通

脉止痛。代表：血府逐瘀汤加减。常用药：川芳、桃仁、红花、

赤芍、柴、桔梗、枳壳、当归、生地、降香、郁金。

2、气滞心胸证：隐痛阵发，痛无定处，遇情志不遂时今易诱发或

加重。治法：疏肝理与，活血通络。代表：柴疏肝散加减。常用

药：柴、枳壳、赤芍、香附、皮、川芳。

3、夜浊闭阻证：胸闷重而心痛微，遇阴雨天而易发作或加重。治

加：通阳泄法，谿疫宣痹。代表：瓜萋筵仓半夏汤合漆痰汤加减。

・常用药：瓜萋、旗召、华夏、鬲星、竹龙、人参、浅冬、甘草、

菖箫、皮、帜实。

4、来凝心脉证：多因气候骤冷或骤感风寒而发病或加重，伴形寒，

湛则手足不温，冷汗自出。治法：辛温散寒，宣通心阳。代表：

枳实施右桂枝汤合当归四逆汤加臧。帑用药；桂枝、细辛，戴白，

瓜萋、当归、芍药、甘草、枳实、厚扑、大枣。

5,气阴两虚证：心悸气短，动则益君。治法：益气养阴，活血通

脉。代表：生脉散合人参养奈汤加减。常用药：人参、黄戋、炙

甘草、枝枝、麦冬、玉竹、当归、丹参、五味子。

6、心肾阴虚证：心悸盗阡，腰酸膝软，口干便秘，舌红少律。治

法：滋阴请火,养心和络。代表：天补心丹合炙甘草汤加减。常

用药：生地、玄参、天冬、麦冬、人参、炙甘草、技苓、柏子仁、

酸枣仁、五味子、运志、丹参、当归身、芍药、阿联。

7、心肾阳虚证：自汗，动则更卷，面色白，神倦怯寒。治法：

温补阳与，振各心阳。代表：参附汤合右归被加减。常用药：人

参、附子、枝枝、熟地、山灵由、仙灵脾、补肾脂、炙甘草。

2、冠心病的检查

1.心电图

心电图是企断冠心病最简便、常用的法。尤其是患者症状发作

时是最重要的检查手段，还能够发现心律失常。不发作时多数无

特异性。心绞痛发作时S・T段齐常压低，变异型心绞痛患者出现

一过性S-T段抬嵩。不稳定型心绞痛多有明显的S・T段压低和T

波倒置。心肌梗死时的心也图表现：①急性期有异常Q波、S-T

段抬嵩。②亚急性期仅有异常Q波和T波倒置（梗死后教天至教

星期）o③慢性或旧性期（3〜6个月）亿有异常Q波。若S・T段

抬高持续6个月以上，则有可能并发室壁插。若T波持久倒置，

则称旧性心肌梗死伴冠脉执血。

2.心也图负荷试验

包括运动负荷试验和药物负荷试验（如生丁、异内龄试验等）。

对于安静状杰下无症状或症状很短唯以精我的患者，可以通过运

动或药物增加心脏的负荷而诱发心肌缺血，通过心也图记录到

ST・T的变化而证实心肌缺血的存在。运动负荷试板景常用，结果

阳性为异常。但是怀疑心肌梗死的患者禁忌。

3.动走心电图

是一种可以长时间连续记录并分析在活动和安静状宓下心也

图变化的法，该法可以现记录到患者在日常生活状忠下心电图的

变化。

4.核素心肌显像

根据病史、心也图检查不能排除心绞痛，以及某些患者不能选

彳亍运动负荷试验时可做此项检查。核素心肌显像可以显示缺血区、

明确缺血的部住和囹大小。结合运动负荷试验，则可提高检出率。

5.超法心动图

超声心动图可以对心脏形志、结构、室壁运动以及左心室功能

进行检查，是口前最常用的检杳手段之一。对室壁瘤、心腔血栓、

心脏破裂、乳头肌功能等有重要的诊断价值。但是，其准确性与

超声检查者的经验关系嗡切。

6.血液学检查

通常需要采血测定血脂、血箱等指标，评估是否存在冠心病的

危险因素。心肌损伤标志物是急性心肌梗死诊断和鉴别诊断的重

要手段之一。百前■临床中以心肌肌钙委白为主。

7.冠状动脉CT

多层螺旋CT心脏和冠状动脉成像是一项无创、低危、快速的

检查法，已逐潸成为一种重要的冠心病早期第查和随访手段。适.

用于：①不典型胸痛症状的患者，心电图、运动负苻试验或核素

心肌灌注等辅助检查不能确诊。②冠心病低风险患者的诊断。③

可疑冠心病，但不能进行冠状动脉迨影。④无症状的高危冠心病

患者的缔查。⑤已知冠心病或介入及手术治疗后的随访。

8.冠状动脉造影及血管成像技术

是目前冠心病企断的“金标准”，可以明确冠状动脉有无狭窄、

狭窄的部住、程度、面等，并可据此指导进一步治疗。血管超声

可以明确冠状动脉的管壁形志及狭窄程度。光学相干断层成像

(OCT)是一种高分辨率断层成像技术，可以更好的观察血管腔

和血管壁的变化。左心室连影可以对心功能进行评价。冠状动脉

造影的主要指征为：①对科治疗下心绞痛仍较重者，明确动脉病

变情况以考虑各路移植手术;②胸痛仞心绞痛而不能确诊者。

呼格贝东市中蒙医院中医助理全科医生培训

（心血管）科

教学病例讨论记录本

二0年

教学病例讨论记录

教研金（科金）心血管科年月日

开始时间主特人高宇

学生

时间振山

结束时间职称主治医师记录入

参加人员包立新、郭晓蛤、■梅、运金冰、者雨、佳纹

患者姓名曲广才性别男年龄69人院时向2016.10.16

住院号16100271床号住院诊断心力衰竭

患者家属诉1个月前无明显诱因阵发性出现胸冏、心悸，无胸痛，

自行口服稔心颗拉等药物治疗（具体不详J,未就医。2小时前

无明显诱因突然出现心悸、胸闷，侔有喘、大汗，无胸痛，无恶

心、呕吐，急由急诊”120救护”拉至我院急诊，查心电图：快递房

颊。为余统治疗，以“冠心病心律失常房颤”收入院。患者彖属诉

近1个月来阵发性咳嗽，咳©色泡柒样疲，侔发热，体温大于38℃,

予自行口服安瑞克及抗生素等药物治疗（具体不详人目前仍阵发

性咳嗽、咳痰，发热，偶有腹胀，食欲差，睡眠差,昨日大使多

次为成形黑便，尿少，深贵色。入院查体：T:36.3℃P:130次/

分R:28次/分Bp：140/90mmHg,意识请荒，言语含混，懒

言少语，呼吸急促，平车推入病房，自动体住，查体合作。全身

皮肤黏膜无卷染、皮疹及出血点。全身发表淋巴结未及肿大，头

颅五官端正，双眼脸无水肿，结膜趋白，无充血，巩膜无盘染，

双眼瞳

等圆，角膜及对光反射存在，口唇紫结，咽无充血，扃桃体无肿

大，颈强直，抵抗C+J,无颈静脉怒及动脉异,常搏动，甲状腺不

大，气管居中，胸廓对称，两肺呼吸音粗，双肝可及干湿啰音，

心率153次/分，律不齐，心音强弱不等，快便不一，各瓣膜区未

及病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾助下未及，未及移

动性浊音，双下肢无水肿，左侧上下肢肌力2级，右侧上下肢肌

力4级，左下肢巴宾斯基征f+Jo入院查心电图：快速房颤，心

量率152次/分，部分导朕ST段压低、T波改变。血,常规:白细胞

19.7610A9/Lf,血红蛋©81.00g/L1,血小板463.101CT9/L

f,血小板压积0.45%f、中性细胞比率82.84%f、中性细胞

<16.3610A9/Lfo血凝四项：凝血蘸原时间20.70st.国际标

准化比值1.75t、PT百分比47.80%3、活化部分凝血酶时间

40.60sf、凝血酶时间21.50sto急诊血獗，急诊心肌酶条列，

急诊肾功系列，急诊离子系列:钙0.98mmol/Ll,二氧化碳结合

力13.32mmol/L（、谷草转氨悔344.00U/L"肌酸激降32.00

U/L；、肌酸激酶同功酶21,00U/L"乳族脱氢酶1673,00U/L

f、肌前210.00umol/L1、磷2.68mmol/Lf、镁1.15mmol/L

尿素氮尿酸心梗三

f,20.00mmol/Lt,646.00umol/Lto

合一：Myo：163.6ng/mloNT-proBNP：4005pg/mL予休息，吸

氧，心也、血氧饱和度监测，低盐低脂饮食，抗动脉硬化，稔定

斑块，改善循环，营养心肌，纠正心律失常、心衰，纠正肾功能

不全，保肝，抗炎、止咳、化疲、平喘，对症等治疗。06:25分，

患者意识表失，呼之不应，心电监护示：血氧饱和度62%,呼吸

抗炎、止咳、化痰、平喘，对症等治疗。06:25分，患者意识丧失,

呼之不应，心电监护示：血氧饱和度62%,呼吸10次/分，立即

予洛贝林3mg、尼可利来0.375g静推，继之以洛贝林及尼可利米

静点，兴奋呼吸中根，急请麻醉科子气管插管，心电监护示：心

率逐渐减慢，立即行心肺复，06:30分，患者心电示直线，子阿托

品1mg、利多卡因0.1g及肾上腺素1mg静推，于非同步直流电

除颤1次（150J）,心电图示直线，瞳散火6mm,对光反射靖失，

血压测不到，子多巴胺20mg静推，升压，同时予多巴胺静点，

反复于阿托品、利多卡因及肾上腺素静推，持续胸外接压，06:47

分再次予非同步直流也除顿1次C200JJ,心也仍为直线，持续胸

外接压，血氧饱和度80%,06:55分，家属拒绝应用药物，放弃抢

救，07:15分，心也示直线，血压为零，呼吸为零，瞳散大至边缘。

宣布临床死亡。

清雨主治医师发言：患者黑便、贫血，考虑存左请化道溃疡、出

血，频硬、房颤，有大面积脑梗塞可能，咳嗽、咳痰、喘，血象

高，同意婶感染，血氧饱和度低，呼吸先而失，同意呼吸衰竭致

死JO

•普梅主治医师发言：患者黑便，考虑请化道出血，颈硬，考虑存

左脑梗塞可能，呼吸急促、喘,肾功能差，肝功能差，意识表失，

考虑存在房颤病史，同意呼吸衰竭死亡。

离字主治医师发言：患者高血压病史、冠心病史多年，肝肾功能

差,考虑存在多脏器功能衰竭，房颊，不除外脑梗塞（中枢极塞，

呼吸抑制），依据化验结果，可除外心肌梗死，胸闷、气短、喘,

不除外肺栓塞，因心彩超、胸部X线片、胸部CT未能检查，患者

存在心衰，患者贫血、黑便，不能抗凝，同意呼吸道感染，呼吸

衰竭诊断。

郭小玲副主任医师发言：患者意识不清，血氧饱和度低，脑梗死

不引起短时间死亡，患者肺感染病史较长，同意呼吸衰竭诊断。

包立新主任医师总结：患者胸闷、心悸病史较长，咳嗽、咳疾、

发热，颈硬，不除外脑出血、大面积脑梗塞，既往是否存放房颤

病吏，患者无胸痛，根据化验结果，可除外急性心肌机死、心源

性猝死，黑便，考虑施化道出血，咳嗽、咳痰、发热，血氧饱和

度低,呼吸衰竭，血化验示血象高、肝皆功能异常，存在多脏器

功能衰竭°最后诊断:1.支气管肺炎呼吸衰竭2.多脏器功能衰

竭3,冠状动脉粥样硬化性心脏病心律失常快速心房蓟动心力

衰竭心功能IV级4,高血压病2级极高危组5,慢性督功能不会

6,肝功能异常7.荫化道出血8.脑梗死后遗症。

教学病例讨论记录

教研宓（科重）心血管科年月日

开始时间主持人

学生

时间