西医药理学镇痛药专家讲座

第十二章镇痛药

Analgesics10/2/20241西医药理学镇痛药第1页镇痛药（中枢性）定义:是一类选择性作用于中枢神经系统特定部位，在不影响意识和其它感觉情况下，能选择性抑制痛觉，减轻或消除疼痛药品。

本类药品大多重复用药易产生依赖性，属麻醉药品管理范围，为国家管制药品。10/2/20242西医药理学镇痛药第2页注意事项:1.不宜长久使用；2.不能滥用；镇痛药及时应用不但能消除病人感觉,还可改进、预防可能产生生理功效紊乱。但疼痛部位是诊疗疾病主要依据,对诊疗不明确病不要滥用镇痛药。3.只用于机体不能忍受且其它药品无效疼痛；4.属对症治疗。10/2/20243西医药理学镇痛药第3页药品分类:（作用机制）1.阿片受体激动药:如吗啡；2.阿片受体部分激动药:如镇痛新；3.其它镇痛药:如罗通定。10/2/20244西医药理学镇痛药第4页阿片是罂粟科植物罂粟未成熟粟果浆汁干燥物,含有20各种生物碱。吗啡占约10％.第一节┃阿片受体激动药10/2/20245西医药理学镇痛药第5页【构效关系】:吗啡（Morphine）10/2/20246西医药理学镇痛药第6页【体内过程】1.口服易吸收,但有显著首关消除,生物利用度低,常注射给药(可ih或im)；2.仅有少许透过血脑屏障进入中枢发挥作用,并可经过胎盘进入胎儿体内；3.主要在肝内与葡萄糖醛酸结合失效；4.结合物及少许游离型药品经肾排泄,少许经胆汁、乳腺排泄。10/2/20247西医药理学镇痛药第7页作用机制研究简史:1962年,我国学者邹刚等在脑室内注射微量（10g）吗啡,确定吗啡镇痛部位在丘脑第三脑室周围及导水管周围灰质。1973年,Terenius、Snyder和Simon分别证实体内阿片受体存在。1975年陆续在人和动物体内找到了内源性吗啡样物质—脑啡肽（enkephalin）等,他们含有吗啡样镇痛作用,且可被吗啡拮抗药所阻断,这些内源性吗啡样物质发觉,为吗啡受体学说奠定了基础。1992年,阿片受体分子首次克隆成功,阿片类药品经过受体产生药效取得充分证据10/2/20248西医药理学镇痛药第8页相关研究现实状况:阿片受体:最少有μ、δ、κ、σ四种亚型分布广泛，与情绪和精神活动相关边缘系统和蓝斑核阿片受体密度最高。与痛觉整合和感受相关丘脑内侧、脑室和导水管周围灰质阿片受体密度高。

镇痛作用与μ、δ、κ3种阿片受体相关。10/2/20249西医药理学镇痛药第9页现已发觉体内存在各种内源性可与阿片受体结合而发挥镇痛作用肽类物质,统称为内源性阿片肽.甲硫氨酸脑啡肽(Met-enkephalin)亮氨酸脑啡肽（Leu-enkephalin）β-内啡肽(β-endorphin)强啡肽A.B（DynorphinA.B）内吗啡肽I、II（EndomorphinI、II)阿片肽在CNS和外周都有分布在脑内，阿片肽分布与阿片受体分布比较一致10/2/202410西医药理学镇痛药第10页①丘脑内侧、脑室及导水管周围灰质密度较高---这些结构与痛觉感受和整合相关。②边缘系统及蓝斑核密度最高---与情绪、精神活动相关。③中脑盖前核与缩瞳相关。④延脑孤束核与镇咳、呼吸抑制、中枢交感张力降低相关。⑤脑干极后区与恶心呕吐相关。⑥迷走神经背核、肠肌也有阿片受体存在。作用部位与受体10/2/202411西医药理学镇痛药第11页内源性抗痛系统:脑啡肽能神经元内源性阿片肽（脑啡肽、内啡肽等）阿片受体10/2/202412西医药理学镇痛药第12页机理:吗啡与阿片受体结合，兴奋阿片受体，抑制感觉神经末梢释放P物质，使后膜产生超极化，阻断痛觉冲动传导，产生中枢性镇痛作用。含脑啡肽神经元与疼痛含脑啡肽神经元释放脑啡肽,后者可与感觉神经末梢上阿片受体结合,降低感觉神经末梢在疼痛刺激时释放P物质从而阻止痛觉冲动传入脑内。10/2/202413西医药理学镇痛药第13页【药理作用】1.中枢神经系统（1）镇痛吗啡含有强大镇痛作用,对各种疼痛都有效,但对连续性钝痛较间歇性剧痛效力更强,且意识不受影响。皮下注射5～10mg即能显著减轻或消除疼痛,作用连续4～5h。（丘脑、脑室、导水管周围灰质及脊髓胶质区）还有显著镇静作用,可消除患者因疼痛引发焦虑、担心、恐惧等不良情绪,患者在外界环境平静情况下易于入睡,但易被唤醒。（蓝斑核、边缘系统）绝大部分患者随疼痛缓解和情绪稳定,出现欣快感,表现精神舒畅,渴望再次用药以致成瘾。10/2/202414西医药理学镇痛药第14页（2）抑制呼吸治疗量吗啡即可抑制呼吸,使呼吸频率减慢,潮气量降低。随剂量增加,呼吸抑制随之加深。中毒时呼吸极度抑制,可使呼吸频率减慢至3～4次/min,引发严重缺氧。呼吸抑制是吗啡急性中毒致死主要原因。此作用与吗啡降低呼吸中枢对CO2张力敏感性和抑制呼吸调整中枢相关。10/2/202415西医药理学镇痛药第15页（3）镇咳吗啡激动延脑孤束核阿片受体—抑制咳嗽中枢,所以含有强大镇咳作用,但因为易产生成瘾性,临床上多用可待因代之。（4）其它①缩瞳吗啡兴奋中脑盖前核阿片受体,支配瞳孔括约肌副交感神经缩瞳核,引发瞳孔括约肌收缩,使瞳孔缩小,。吗啡中毒时瞳孔极度缩小,可出现针尖样瞳孔,为吗啡中毒特征。②兴奋延髓催吐化学感受区,引发恶心、呕吐。③促进抗利尿激素释放10/2/202416西医药理学镇痛药第16页2.对平滑肌影响:⑴胃肠平滑肌-----止泻及致便秘作用。原因:兴奋胃肠平滑肌，提升其张力;抑制消化液分泌，使食物消化延缓;抑制CNS，使排便反射降低.⑵收缩胆道平滑肌:胆道奥狄氏括约肌收缩，胆道排空受阻，胆囊内压力增加，诱发胆绞痛。阿托品可缓解。10/2/202417西医药理学镇痛药第17页⑶其它:收缩平滑肌(支气管、膀胱括约肌)；造成支气管哮喘、尿潴留。⑷反抗缩宫素兴奋子宫作用，降低分娩子宫张力,产程延长。3.心血管系统⑴降压作用:①扩张容量血管及阻力血管；②抑制血管运动中枢；③释放组胺。⑵升高颅内压:因抑制呼吸，引发CO2蓄积而致脑血管扩张。10/2/202418西医药理学镇痛药第18页临床应用1.镇痛用于各种原因引发其它镇痛药无效急性锐痛（严重创伤、战伤、烧伤、晚期癌症）胆绞痛和肾绞痛：加用M受体阻断药如阿托品心肌梗死性心前区剧痛——镇静和扩血管10/2/202419西医药理学镇痛药第19页2.心源性哮喘辅助治疗心源性哮喘——急性左心衰竭引发肺水肿,造成呼吸困难。需强心、利尿、平喘、吸氧等综合治疗。10/2/202420西医药理学镇痛药第20页[机制](1)降低呼吸中枢对CO2敏感性,使呼吸频率减慢；(2)扩张外周血管,降低回心血量,减轻心脏前后负荷；(3)镇静作用有利于消除心脏病人烦躁、焦虑情绪。10/2/202421西医药理学镇痛药第21页3.用于消耗性腹泻

选取阿片酊或复方樟脑酊。【不良反应】1.常见有眩晕、恶心、呕吐、便秘、排尿困难、呼吸困难、嗜睡、体位性低血压；10/2/202422西医药理学镇痛药第22页2.耐受性及依赖性:连续屡次用药易产生，一旦停药即出现戒断症状。应连续用药不超出一周。依赖性——表现为躯体依赖性和精神依赖性,停药后出现戒断症状,有显著强迫性觅药行为等。10/2/202423西医药理学镇痛药第23页戒断症状

停药后出现兴奋、失眠、流泪、流涕、出汗、震颤、呕吐、腹泻、甚至虚脱、意识丧失等,造成很大痛苦。成瘾治疗:惯用“替换疗法”帮助患者脱瘾。如应用美沙酮或二氢埃托啡两种药品序贯交替使用。10/2/202424西医药理学镇痛药第24页急性中毒原因:用量过大表现:昏迷、针尖样瞳孔、呼吸抑制、血压下降、紫绀、少尿、体温下降，甚至呼吸麻痹。抢救:人工呼吸，给氧，呼吸抑制—用纳洛酮、尼可刹米治疗10/2/202425西医药理学镇痛药第25页【禁忌症】

分娩止痛及哺乳妇女、支气管哮喘及肺心病患者（因收缩支气管及抑制呼吸）颅脑损伤所致颅内压增高肝功效严重减退患者。10/2/202426西医药理学镇痛药第26页

可待因（Codeine）【特点】1.在体内脱甲基转化为吗啡后才产生作用；2.镇痛作用为吗啡1/10；3.镇咳作用是吗啡1/4；4.镇静、抑制呼吸作用比吗啡弱；5.成瘾性比吗啡小。6.用于中等疼痛和中枢性镇咳。10/2/202427西医药理学镇痛药第27页哌替啶（度冷丁,Dolantin）【特点】1.镇痛、镇静作用时间比吗啡短,镇痛作用为吗啡1/10；抑制呼吸、成瘾性小于吗啡；无镇咳、缩瞳作用；4.无止泻、致便秘作用；不延缓产程。过量中毒,中枢兴奋,惊厥10/2/202428西医药理学镇痛药第28页【用途】1.剧痛:如术后、创伤、烧伤、晚期癌痛等；2.代替吗啡用于心源性哮喘3.麻醉前给药:可消除患者手术前担心、恐惧情绪，降低麻醉药用量。4.人工冬眠:与氯丙嗪、异丙嗪适用于人工冬眠疗法。10/2/202429西医药理学镇痛药第29页美沙酮1.p.o与注射都有效2.镇痛:强度与连续时间与吗啡相当；耐受性与成瘾性产生较慢；戒断症状略轻且易于治疗。3.屡次用药有显著镇静作用。4.抑制呼吸、缩瞳、便秘及收缩胆道平滑肌比吗啡弱。5.适合用于创伤、手术及晚期癌症所致剧痛,也用于戒毒。t1/235h。10/2/202430西医药理学镇痛药第30页芬太尼◆镇痛比吗啡强80倍,可用于各种剧痛。◆也可产生欣快感、呼吸抑制和依赖性,大剂量产生肌肉僵直。◆与全麻或局麻药适用,可降低麻醉药用量。◆不良反应可用纳洛酮反抗。[禁忌]支气管哮喘、脑肿瘤、颅脑外伤引发昏迷患者。10/2/202431西医药理学镇痛药第31页第三节┃其它镇痛药罗通定（rotundine,延胡索乙素）罗通定为植物玄胡（元胡）有效成份,有活血散瘀、行气止痛之功。是消旋四氢巴马汀左旋体。【机制】经过阻断脑内多巴胺受体,也可促进脑啡肽和内啡肽释放,产生显著镇静和镇痛作用。与阿片受体无关。10/2/202432西医药理学镇痛药第32页3.用于胃肠及肝胆系统等内科疾病引发钝痛,也用于痛经及分娩止痛,对产程及胎儿均无影响。4.镇静和安定作用,用于疼痛性失眠；5.不良反应小,无成瘾性。【特点】1.口服吸收好；2.镇痛作用小于度冷丁,治疗慢性连续性钝痛效果好,对锐痛疗效差。10/2/202433西医药理学镇痛药第33页【药理作用】纳洛酮（naloxone）化构与吗啡相同,对阿片受体有竞争性拮抗作用,能快速反抗阿片类药品过量中毒。【临床应用】主要用于吗啡类及酒精类急性中毒,解除呼吸抑制及中枢抑制症状,也用于吸毒成瘾患者诊疗。纳洛酮也是主要工具药。第四节┃阿片受体拮抗药10/2/202434西医药理学镇痛药第34页小结、测试1.吗啡不用于慢性钝痛主要原因是A.抑制呼吸B.疗效差C.有躯体依赖性D.易致体位性低血压2.吗啡主要用于A.头痛B.关节痛 C.心肌梗死所致疼痛D.神经痛10/2/202435西医药理学镇痛药第35页3.吗啡过量致死主要原因是A.昏迷 B.呼吸抑制C.循环衰竭D.体温下降4.吗啡不良反应不包含A.眩晕B.成瘾性C.耐受性D.血压升高5.以下哪项不是吗啡禁忌症A.支气管哮喘B.心源性哮喘C.肺心病D.颅内高压10/2/202436西