涎腺疾病影像诊断

涎腺疾病影像诊疗南昌大学第一从属医院李海军涎腺疾病影像诊断1/78涎腺疾病涎腺疾病涎腺非肿瘤性疾病涎腺肿瘤及囊肿恶性上皮性肿瘤良性上皮性肿瘤软组织肿瘤淋巴造血系统肿瘤继发性肿瘤先天性囊肿取得性囊肿（舌下囊肿）WHO分类涎腺疾病涎腺先天发育异常先天性涎腺缺失或发育不全先天性涎腺导管异常先天性涎瘘涎腺异位先天性发育性囊肿（鳃裂囊肿、表皮囊肿、淋巴上皮囊肿、Merkel囊肿）血管畸形、淋巴管畸形、血管瘤涎石病涎瘘慢性复发性腮腺炎慢性阻塞性涎腺炎结核Sjogren综合征（干燥综合征）嗜酸性粒细胞淋巴肉芽肿结节病涎腺疾病影像诊断2/78涎腺又称唾液腺三大涎腺:腮腺、颌下腺、舌下腺很多小涎腺:唇腺、颊腺、腭腺、舌腺涎腺疾病影像诊断3/78腮腺解剖位于外耳道前下方上平颧弓下至下颌角后达乳突前缘前邻咬肌表面深达茎突和咽侧壁以下颌支后缘为界分浅部和深部涎腺疾病影像诊断4/78深面达茎突及起自茎突各肌和咽侧壁涎腺疾病影像诊断5/78腮腺导管长约3.5-5.0cm,从浅叶前缘发出,在颧弓下约1.5cm水平向前越过咬肌浅面,在咬肌前缘以直角转向内,穿入颊肌,在颊肌与颊黏膜之间行走,开口于腮腺乳头。涎腺疾病影像诊断6/78腮腺神经支配、血供及淋巴回流神经支配感觉----耳大N、耳颞N

分泌----舌咽N血供颞浅A及耳后A淋巴回流腮腺浅深淋巴结颈外侧深淋巴结涎腺疾病影像诊断7/78颌下腺解剖位于颌下三角内下颌骨体内面舌骨舌肌和茎突舌骨肌之间。涎腺疾病影像诊断8/78从深部发出,自后下斜向前上,行于下颌舌骨肌和舌骨舌肌之间,长5cm,开口于舌系带两侧舌下阜颌下腺导管涎腺疾病影像诊断9/78颌下腺神经支配、血供及淋巴回流神经支配感觉---舌N分泌---交感N、副交感N血管分布颌外动脉及舌动脉分支淋巴回流经颌下淋巴节注入颈深上淋巴结群涎腺疾病影像诊断10/78舌下腺解剖在口底黏膜舌下襞深面，下颌舌骨肌上方外面:与下颌骨体内面舌下腺窝相邻内面:为颏舌肌前端:在中线与对侧舌下腺相遇后端:与颌下腺深部毗邻导管开口:小管直接开口于口腔大管与颌下腺导管共同开口于舌下阜涎腺疾病影像诊断11/78涎腺疾病影像诊断12/78舌下腺神经支配、血供及淋巴回流神经支配感觉---舌神经分泌---交感N、副交感N血管分布舌下动脉及颏下动脉分支淋巴回流经颏下及颌下淋巴节注入颈深上淋巴结群或直接注入颈深上淋巴结群涎腺疾病影像诊断13/78涎腺基本组织结构涎腺实质:腺泡和导管形成腺小叶涎腺间质:涎腺被膜、小叶间结缔组织（含神经、血管、淋巴管）、小叶内结缔组织（包绕腺泡、导管结缔组织、基底膜等）涎腺疾病影像诊断14/78涎腺功效及增龄改变产生和分泌唾液（成份多、功效复杂）消化功效润滑、防御和保护抗菌:5种蛋白酶内分泌:腮腺素嗜酸性变、腺泡萎缩、脂肪浸润涎腺疾病影像诊断15/78涎腺影像检验技术涎腺造影术（阴性结石、异物、涎瘘、肿瘤等）超声（有没有占位、囊实性肿物,筛查伎俩）CT（有没有占位、肿瘤侵犯范围、咽旁肿瘤判别、颈内动静脉关系等）MRI（肿瘤部位、大小、范围、周围侵犯）核素显像（炎性疾病）涎腺疾病影像诊断16/78涎腺疾病影像诊断17/78第一节涎腺先天发育异常先天性涎腺缺失或发育不全先天性涎腺导管异常先天性涎瘘涎腺异位先天性发育性囊肿（鳃裂囊肿、表皮囊肿、淋巴上皮囊肿、Merkel囊肿）血管畸形、淋巴管畸形、血管瘤涎腺疾病影像诊断18/78一、先天性涎腺缺失或发育不全任何大小涎腺，可单侧（对侧代偿性增大）或双侧，病因不明（基因缺点可能）涎腺缺失:腺体导管缺失，检验导管口未发育或不能进入涎腺发育不全:腺体过小畸形，导管系统尚存，常伴小颌畸形，附耳等多个涎腺缺失或严重发育不良:口干、口腔粘膜粗涩等，可有全口多发性龋齿涎腺疾病影像诊断19/78二、涎腺导管异常先天性涎腺导管扩张:主导管（颌下腺）或末梢导管（腮腺）扩张临床:不明原因涎腺肿大，造影示主导管扩张成囊状或憩室样，末梢导管扩张呈点状或球状阴影导管开口位置异常:副导管开口位于颊、下颌下缘、上颌窦等部位

涎腺导管先天闭琐:罕见，易成潴留囊肿原因伴口干涎腺疾病影像诊断20/78三、涎腺异位整个腺体位于非正常涎腺解剖区部份腺体异位于其它区域称迷走涎腺腮腺---咬肌前缘,导管变短颌下腺---下颌角或舌下间隙与舌下腺融合迷走涎腺---颈侧、咽部、颌骨、牙龈等处异位腺体无症状或有涎瘘,可继发炎症囊肿肿瘤迷走于颈淋巴结---淋巴瘤迷走于颌骨内---骨内腺源性肿瘤涎腺疾病影像诊断21/78四、涎瘘取得性和先天性取得性多发生在腮腺,如外伤、感染、手术腺体或导管损伤后,唾液由创口外流,影响创口愈合,形成瘘管外涎瘘唾液经瘘口流至面峡部,内涎瘘唾液流入口腔涎腺疾病影像诊断22/78涎瘘影像学表现涎腺明确诊疗需进行唾液腺造影。可判别腺瘘与管瘘,观察瘘口与自然导管口及腺门关系腺瘘导管系统完整,造影剂自腺体部外漏管瘘表现为造影剂自主导管破损处外漏,瘘口狭窄或继发感染时可见其远心段导管扩张涎腺疾病影像诊断23/78造影示右腮腺涎瘘远端主导管和部分分支胆管显著增粗涎腺疾病影像诊断24/78五、先天性发育性囊肿（一）鳃裂囊肿腮裂囊肿是一个发生于颌面部良性、先天性、发育性囊肿鳃裂囊肿依据发生部位分第一、二、三、四鳃裂囊肿第二鳃裂囊肿是最常见,约占90%,可发生于任何年纪,但常见于10～30岁第一鳃裂囊肿相对少见,多发生在10岁以下儿童涎腺疾病影像诊断25/78鳃裂囊肿—发病机制人胚第3周末，扁平胚盘已向腹侧褶卷成园柱形胚胎，此时胚胎头部发育百分比较大，与腹侧心膨大相接触、颈部不显著。人胚第4周末，有4对发育良好鳃弓出现。相邻弓之间沟叫腮沟，共5对，内侧咽壁内胚层向外突出形成5对咽囊，其位置与鳃沟相对，鳃沟底外胚层和咽囊顶内胚层相贴，合称鳃膜。鳃弓、鳃沟、咽囊和鳃膜，称鳃器官。第1对鳃弓很快发育成上颌隆起和下颌隆起,参加颜面形成。第2对鳃弓参加舌骨及颈部形成,第2鳃弓向尾侧增加快速,逐步覆盖3.4鳃弓,第2对鳃弓与下方其它鳃弓之间腔隙,称为颈窦。以后第2对鳃弓与其它鳃弓愈合，鳃沟和颈窦消失，颈部光滑成形，若不消失则形成鳃裂囊肿。涎腺疾病影像诊断26/78涎腺疾病影像诊断27/78涎腺疾病影像诊断28/78第一鳃裂囊肿,分I型和II型胚胎时第一鳃裂在外耳道和舌骨平面,而且参加外耳道形成,所以鳃裂囊肿通常在外耳道至舌骨平面范围内出现。涎腺疾病影像诊断29/78Bailey(1922)依据第二鳃裂囊肿解剖位置将其分为四型:I型:囊肿位于胸锁乳突肌前缘,颈阔肌深面；II型:最常见,位于胸锁乳突肌浅面,颈动脉间隙外侧,颌下腺后方；III型:位于颈动脉分叉和颈外动脉至咽侧壁之间；IV型:囊肿位于咽粘膜间隙。涎腺疾病影像诊断30/78第三、四鳃裂囊肿,多位于颈根部、锁骨上区,囊壁可含有残余胸腺及甲状旁腺组织,多见于成人。涎腺疾病影像诊断31/78临床与病理临床:主要症状为颈侧或腮腺区无痛性肿块，大小不定，可迟缓生长，常合并有瘘管，继发感染常发烧，疼痛。病理:囊内大多数呈清亮黄色浆液，少数为白色乳状液或黄褐色粘稠液体，鳃裂囊肿上皮可癌变。涎腺疾病影像诊断32/78影像学表现第二鳃裂囊肿主要位于下颌角周围（下颌下腺外侧、颈动脉间隙外侧、胸锁乳突肌前内侧）第一鳃裂囊肿I型主要位于外耳道周围（前、下、后）第一II型主要发生在鳃腺周围（内、浅表皮肤）CT:单发类圆形囊性密度，边界清楚CT+C:囊内容物无强化，囊壁可有强化，继发感染显著强化MRI:T1WI均匀低信号或中等信号，T2高信号P1100047P688526涎腺疾病影像诊断33/78女,27y,左侧颈部肿块十余天,无疼痛不适感涎腺疾病影像诊断34/78女,14y,发觉左侧颈部肿胀3月,行抗炎治疗好转涎腺疾病影像诊断35/78皮样囊肿或表皮样囊肿:多位于口底正中，病变常含有脂肪组织，而CT对脂肪组织检出敏感度高。判别诊疗P1021711涎腺疾病影像诊断36/78神经鞘瘤囊变:多位于颈动脉鞘内，压迫颈动脉和静脉，肿瘤边缘显著强化，壁较厚不规则，可有实性成份。判别诊疗涎腺疾病影像诊断37/78甲状舌管囊肿:是在甲状腺发生过程中，甲状舌管未退化或退化不完全而产生，多见于儿童。位于甲状舌骨肌前正中或旁正中线，质软，周界清楚。可随吞咽而移动，多无自觉症状。判别诊疗涎腺疾病影像诊断38/78淋巴管瘤:又先天性囊状水瘤，是一个先天性良性错构瘤，90％发生于2岁以内。多位于颈后三角区,可单发或多发，形态不规则，可呈浸润性生长，并“见缝就钻”。判别诊疗P1028396涎腺疾病影像诊断39/78腮裂囊肿诊疗关键点10-30岁多见第一腮裂囊肿位于腮腺区，第二腮裂囊肿位于下颌腺间隙类圆形，边界清楚CT:单囊水样密度，增强囊壁可强化MRI:长T1长T2信号涎腺疾病影像诊断40/78临床:起源胚胎期发育性上皮剩下囊肿性病变好发于儿童或青年，尤以口底、颏下、耳下多见无痛性、生长迟缓，质地柔软软组织肿块病理:囊液或透明而粘稠，或黄白色物质，囊壁光滑，镜下囊肿内衬复层麟状上皮

（二）表皮样囊肿

涎腺疾病影像诊断41/78部位:头颈部两侧浅表区域，腮腺间隙及其皮下组织为好发部位CT:类圆形单囊均匀水样低密度，边界清楚MRI:长T1长T2信号影像学表现涎腺疾病影像诊断42/78表皮样囊肿诊疗关键点儿童青少年和青年成人多见多位于口底、颏下、眼睑、耳下、腮腺区类圆形，边界清楚CT:单囊水样密度，增强囊壁可强化MRI:长T1长T2信号涎腺疾病影像诊断43/78（三）血管瘤临床:新生儿2-4W肿块快速生长，1-4M开始有表现，直到6-8M，而后可消退。大多数为孤立性病变，20%多发，位于皮肤及皮下组织，可发生在任何年纪，2/3在20岁前诊疗，女性稍多见病理:增值期:内皮细胞分裂象多，大量肥大细胞及基底膜增厚消退期:内皮细胞形态扁平，呈静止状态，周围基质“纤维脂肪组织”涎腺疾病影像诊断44/78影像学表现血管瘤好发于腮腺，普通类圆形，边界清楚CT：软组织密度改变，增生期密度多均匀，消退期因含脂肪组织而呈不均匀低密度影+C：增值期均匀强化软组织肿块MRI：增值期：T1等，T2不均匀高信号；消退期：T1.T2不均匀高信号；+C：显著强化P1045837P1023439涎腺疾病影像诊断45/78女,4月,左腮腺区包块涎腺疾病影像诊断46/78女,6岁,右腮腺包含1年涎腺疾病影像诊断47/78血管瘤诊疗关键点婴幼儿多见腮腺多见类圆形，边界清楚CT:软组织密度，增强血管瘤显著强化MRI:T1呈等信号，T2不均匀高信号涎腺疾病影像诊断48/78（四）血管畸形分型:毛细血管性、海绵状、静脉性、动静脉性临床:小而清楚；大而界限含糊病变可累及皮下脂肪、骨骼、神经血管表浅表现为柔软、按压表形、无搏动及杂音动静脉畸形:发红、发烧、血管搏动及溃疡出血病理:扩张脉管腔组成，管壁为成熟内皮细胞涎腺疾病影像诊断49/78影像学表现口腔颌面部任何部位，尤其腮腺及颌下腺间隙海绵状及静脉畸形多呈圆形，能够多发，毛细血管及动静脉畸形形态不规则、弥漫性CT:软组织密度，可见静脉石+C:静脉或海绵状早期无显著强化，之后对对比剂渐进强化；AVM早期强化，供血动脉及引流静脉MRI:T1中等，T2不均匀高信号；AVM:流空血管，匍匐状、管状、大小不一多囊状低信号影涎腺疾病影像诊断50/78血管畸形诊疗关键点婴幼儿多见腮腺区多见，可多发低血流病变多呈类圆形或团块状，边界清楚；高血流多不规则，界限不清CT:软组织肿块，低血流渐进性强化；高血流早期显著强化，可见供血动脉及引流静脉MRI:T1呈等或低信号，T2呈多囊状均匀高信号或点状、管状留空血管涎腺疾病影像诊断51/78由扩张淋巴管组成海绵状/囊状良性淋巴管病变分型:毛细胞型、海绵状、囊肿型临床:无痛性肿块、质地柔软、触之波动感，90%在2岁前发病，75-80%淋巴水瘤累及颌面下部和颈部病理:囊内水性或乳性液体；镜下:大小不等、囊壁扩张淋巴管，囊壁衬覆扁平内皮细胞（五）淋巴管瘤涎腺疾病影像诊断52/78圆形或类圆形，边界清楚，可见包膜CT:囊性水瘤多有囊隔、海绵状淋巴瘤多表现微小多囊状低密度；可呈浸润性生长，有“见缝就钻”+C:囊隔轻中度强化，边缘环形强化MRI:T1低或中等，T2均匀高信号，可出现液-液平影像学表现P1028396涎腺疾病影像诊断53/78男,1岁半,右颈部包块涎腺疾病影像诊断54/78淋巴管瘤诊疗关键点儿童多见类圆形，边界清楚CT:多囊液性低密度，增强囊壁及囊隔轻度强化MRI:T1呈多囊状等或低信号，T2多囊状高信号，液-液平涎腺疾病影像诊断55/78第二节涎腺非肿瘤性疾病一、涎腺炎:主要三大涎腺，小涎腺少急性炎症慢性炎症复发性炎症

感染（细菌、病毒及特异性感染）导管阻塞免疫异常病程病因涎腺疾病影像诊断56/78（一）急性腮腺炎分化脓性和病毒性多为单侧腮腺发病，多见于儿童病原菌有金黄色葡萄球菌、草绿色链球菌及溶血性链球菌诱因:严重全身疾病或腹部大手术致局部或全身抵抗力下减、涎石、异物堵塞导管逆行感染、血源（新生儿）涎腺疾病影像诊断57/78临床:红、肿、热、痛、功效障碍；进入化脓期，挤压腮腺可见脓液自导管口流出病理:导管上皮肿胀，管腔狭窄，分泌物阻塞腺管，导管周围及实质内炎性肿胀。涎腺组织坏死，形成多个化脓灶。急性炎症消退后，形成纤维性愈合涎腺疾病影像诊断58/78影像学表现

CT:腮腺弥漫性肿大，轮廓含糊，早期腺体密度增高，后期水肿密度减低，形成脓肿时，斑点状或空洞状低密度坏死区，皮下脂肪层含糊，密度增高+C:弥漫性显著强化，脓肿形成环形强化MRI:腮腺弥漫性肿大，呈稍长T1长T2信号，周围弥漫性长T1长T2充血水肿P1085222P1096006涎腺疾病影像诊断59/78涎腺疾病影像诊断60/78急性化脓性腮腺炎诊疗关键点单侧发病,起病急腮腺区局部疼痛、压痛显著,WBC升高腮腺弥漫性肿大邻近颈深筋膜增厚,皮下脂肪层含糊增强弥漫性强化,脓肿形成呈环形强化涎腺疾病影像诊断61/78（二）慢性腮腺炎主要在颌下腺和腮腺，多见于成人病因:结石、异物、瘢痕、肿瘤压迫等造成导管狭窄堵塞，继发感染；急性涎腺炎转变；口腔压力过高（如吹乐器）引发逆行慢性感染临床:双侧多，进食时或后涎腺肿胀加剧，挤压腺体导管口混浊咸味液体病理:淋巴细胞和浆细胞浸润涎腺疾病影像诊断62/78影像学表现X线造影:导管系统显著增粗和扩张，可单独累及主导管，或同时累及主导管和分支导管，可见充盈缺损CT:腮腺弥漫性肿大，密度均匀增高，增强均匀强化，与周围分界清楚或不清；腮腺体积缩小，腺体变形，密度增高，导管内结节高密度MRI:显著增粗涎腺导管，呈长T1长T2；腺体因纤维增生及脂肪浸润不一，表现混杂信号P1101835涎腺疾病影像诊断63/78慢性腮腺炎诊疗关键点双侧发病多见双侧或单侧腮腺弥漫性肿大腮腺内不足密度增高,增强后界限清楚腮腺体积缩小,腺体变形,密度增高,斑点状钙化或导管扩张涎腺疾病影像诊断64/78二、涎石病唾液腺导管或腺体内有钙化结石而造成一系列病理改变颌下腺（80%）最多，其次腮腺（10%）涎石形成原因:代谢原因致唾液中有机与无机成份失衡,唾液淤滞，导管内异物沉积等颌下腺富含粘蛋白，导管长，位口底，易淤滞，异物沉积，形成结石涎腺疾病影像诊断65/78临床:青壮年男性多,小涎石无症状,大涎石阻塞症状及继发感染，进食出血大涎腺区肿胀及疼痛成份:磷酸钙和碳酸钙病理:结石为单个或多个,大小不等、形态各一、浅黄色或褐色、松软或坚硬剖面呈同心圆层板状；关键部分为上皮细胞、异物或细胞裂解产物涎腺疾病影像诊断66/78影像学表现X线:单个或多个类圆形高密度影，大小不一，沿导管走向排列，有时呈同心圆排列涎腺造影:圆形或类圆形充盈缺损，远端导管扩张CT:圆形或类圆形钙化影，相邻扩张导管内有积液判别诊疗:淋巴结钙化，不规则点状钙化，位置在导管走形区之外P1076323涎腺疾病影像诊断67/78涎腺疾病影像诊断68/78三、结核是一个少见腮腺特异性感染，好发于年轻女性，分为腮腺淋巴结结核和实质结核，前者多见，可原发，可继发临床:腮腺区不足肿块，界限清楚，活动病理:炎性肉芽肿+干酪样变涎腺疾病影像诊断69/78影像学表现CT表现:腺体结核多不规则肿块；淋巴结结核多类圆形肿块增殖期:肿块密度均匀，边缘光整，增强中度均匀强化；干酪增殖阶段:CT平扫肿块密度均匀，边缘光整或含糊，增强花边样强化；干酪坏死区:平扫密度不均匀，周围炎性肉芽组织显著强化周围脂肪间隙含糊，密度增高，颈部肿大淋巴结MRI表现:T1等低信号，T2高信号；液化坏死呈长T1长