血液内科医师晋升副（主）任医师血管内大B细胞淋巴瘤病例分析专题报告

血液内科医师晋升副（主）任医师血管内大B细胞淋巴瘤病例分析专题报告血管内大B细胞淋巴瘤是弥漫性大B细胞淋巴瘤的一个罕见的亚型，本病发病率低，一般在尸检中发现，国内仅报告十余例[1]。血管内大B细胞淋巴瘤临床表现多样，没有明显特异性，极易导致漏诊或误诊，本病具有高度侵袭性，对化疗不敏感，延误诊断对患者危害极大[2]。组织病理检查和基因分析对IVLBCL诊断具有重要价值。现将我院近期确诊2例患者报告如下，以提高医生在临床工作中对本病的重视。1病历资料例1.女，65岁。因双下肢暗红色结节及丘疹5个月伴发热1周。5个月前患者无明显诱因发现双下肢内侧出现暗红色皮下结节及丘疹，未予诊治。皮损逐渐增大、增多，融合成斑块，就诊于某医院皮肤科，诊断为“血管炎、狼疮性脂膜炎”，经治疗无好转（具体不详）。并逐渐出现发热，体温最高达39℃，咳嗽，双下肢水肿，为进一步明确诊断于2013年2月25日来我院就诊。体格检查：全身浅表淋巴结未触及增大，心、肺、腹无异常，神经系统检查无异常。皮肤科检查：双下肢弥漫性暗红色皮下结节，臀部及股外侧丘疹融合成50cm×30cm大斑块（图1A），表皮萎缩，凹陷、质韧、毳毛脱落，双下肢凹陷性水肿。实验室及辅助检查：红细胞计数3.4×1012/L[正常值（3.5~5.0）×1012/L，以下同]，白细胞计数正常，血小板计数58×109/L[（100~300）×109/L]，Hb70g/L（110~150g/L）。乳酸脱氢酶（LDH）9.936μmol/（S·L）[1.904~4.008μmol/（S·L）]，红细胞沉降率55mm/1h（≤20mm/1h），抗核抗体阳性，滴度1∶80，总IgE1000IU/mL（≤100IU/mL）。肺部CT示：肺间质性改变、胸腔积液、叶

间积液。皮损组织病理：皮下脂肪组织间血管增生，小血管内可见数量不等的不典型淋巴样瘤细胞，核大，染色深，部分呈空泡状（图1B）。免疫病理：CD20（+）（图1C）、CD79α（+）、白血病共同抗原（LCA）（+）（图1D）、细胞核增殖指数（Ki-67）（+）＞90%，CD38（-）、CD10（-）、CD68（-），角蛋白P（CK-P）（-），髓过氧化物酶（MPO）（-），CD34（血管壁+），上皮细胞膜抗原（EMA）（-），B淋巴细胞瘤-2基因（bcl-2）（少数+）。荧光定量PCR检测EB病毒（Epstein-Barrvirus）DNA测定（-），基因重排：IgH基因为单克隆性重排。骨髓涂片：骨髓增生活跃，未见异常细胞。诊断：血管内大B细胞淋巴瘤。例2.女，83岁。下肢暗红色结节及红斑3个月余。患者3个月前无明显诱因右下肢出现暗红色斑及结节，无痛痒，后皮损渐增大、融合成片，曾于某省级医院皮肤科就诊，诊断为“血管炎、脂膜炎”，给予氨苯砜及糖皮质激素治疗（具体不详），疗效不佳，于2016年6月来我院就诊。皮肤科检查：右下肢可见暗红色皮下结节、红斑（图2A），部分融合成5cm×10cm斑块，质地硬，境界较清楚。实验室及辅助检查：抗人免疫缺陷病毒（HIV）抗体、快速血浆反应素环状卡片实验（RPR）均阴性。肺部CT示肺纹理增强。皮损组织病理：表皮正常，真皮深层脂肪组织间毛细血管增生，管腔内可见淋巴样单一核细胞分布，核大，深染（图2B）。免疫病理：CD3（少数+）、CD20（+）（图2C）、CD38（零星+）、CD68（零星+）、Ki-67（+）90%、bcl-2（少数）、bcl6（部分+）、CD10（-）、多发性骨髓瘤癌基因（mum）-1（散在+）、周期素D（CyclinD）（-）、c-myelocytomatosisoncogene（C-myc）（少数+）、P53（+）80%，基因重排检测结果阴性。Ki-67高达90%，且大部分细胞表达p53蛋白（图2D），提示该肿瘤恶性程度高。诊断：非霍奇金恶性淋巴瘤（WHO分型可归为血管内大B细胞性淋巴瘤）。2讨论血管内大B细胞淋巴瘤以往曾称为恶性血管内皮细胞瘤，直到免疫组化技术的发展才确定其为B细胞源性淋巴瘤的一种亚型[3]。本病发病年龄范围广（6个月~84岁），多为中老年，累及各个系统，临床表现多样，其特点是肿瘤细胞只累及小血管，通常表现为皮肤和中枢神经系统症状[4]，无明显特异性，故诊断很困难，极易造成漏诊、误诊。两例患者误诊原因分析：①本病虽早在80年代已明确为血管内淋巴瘤的一种独立亚型，但因其发病率低、报道少，病程短，死亡率高，故临床医生对其临床表现认识不够；②IVLBCL可累及全身各个器官，尤其是肺部及肾脏等毛细血管丰富的器官，侵及皮肤多表现为皮下结节和多发性不规则形丘疹、红斑，极易与其他皮肤病相混淆。此两例患者都因首发症状为常见的红斑及结节，未经组织病理检查的情况下误诊为血管炎和脂膜炎。提醒临床医生对有皮肤红斑、脂膜炎样改变的患者尤其是伴有原因不明发热及咳嗽症状者，必须做组织病理、免疫病理及基因分析避