城镇排水与污水处理设施有限空间作业审批表、作业票、安全交底记录_第1页
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3.附件：3.城镇排水与污水处理设施有限空间作业安全交.docx附件1城镇排水与污水处理设施有限空间作业审批表编号：申报日期：年月日作业项目运维单位作业内容作业地点作业日期作业班组等共人现场负责人其他人员监护人员特种作业操作资格证书编号作业人员特种作业操作资格证书编号安全防护措施作业现场情况说明审批意见是否批准作业：□批准□不批准审批人签字：年月日注：各单位可参照本表格执行，亦可根据实际情况修改，但应确保表中相关要素不缺失。附件2城镇排水与污水处理设施有限空间作业票编号：填报人：填报日期：年月日作业项目运维单位作业内容作业地点作业位置示意（可另附页）作业班组等人现场负责人其他人员监护人员特种作业操作资格证书编号作业人员特种作业操作资格证书编号作业现场基本情况作业风险核准作业时间自年月日时分开始，至年月日时分结束序号主要安全技术措施是否完成作业现场负责人（签字）监护人员（签字）1隔离及截流降水2气体检测3通风换气4作业人员个人防护5应急救援装备配置…………作业现场负责人意见：现场监护人员意见：备注本次作业任务已于年月日时分全部结束，现场工器具已清理完毕，人员已撤离，安全警戒消除，本作业票终结。注：1.该作业票不得涂改；2.该作业票一式三份，作业现场负责人、现场监护人员各持一份，一份由运维单位存档；3.各单位可参照本表格执行，亦可根据实际情况修改，但应确保表中相关要素不缺失。附件3城镇排水与污水处理设施有限空间作业安全交底记录编号：记录人：交底日期：年月日作业项目运维单位作业内容作业地点作业班组等共人现场负责人其他人员作业人员特种作业操作资格证书编号监护人员特种作业操作资格证书编号接受交底班组或员工签名（可附页）作业

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