胰腺癌诊疗规范

胰腺癌诊疗规范胰腺癌症状：上腹部不适、腰背部痛、消化不良或腹泻等，易与其他消化系统疾病相混淆。患者黄疸，食欲减退，体重下降，出现症状时大多已属中晚期。见图1。危险因素：长期吸烟、高脂饮食、体重指数超标、过量饮酒、伴发糖尿病或慢性胰腺炎等。见图2。化验（见图3）：1．糖类抗原CAl9-9是目前最常用的胰腺癌诊断标志物，约10％的胰腺癌患者CAl9．9不升高，此时需结合其他肿瘤标志物如CAl25和(或)癌胚抗原(CEA)等辅助诊断。对于CAl9-9升高者，在排除胆道梗阻或胆道系统感染等因素后应高度怀疑胰腺癌。2.血糖变化也与胰腺癌发病或进展有关：(1)老年、体重指数低、无糖尿病家族史的新发糖尿病者，应警惕胰腺癌的发生。(2)既往长期罹患糖尿病，短期出现血糖波动且难以控制者，亦应警惕胰腺癌的发生。(3)前瞻性研究结果显示，空腹血糖每升高0．56mmol／L，胰腺癌发病风险增加14％。3.其他术前化验，包括免2，生化，凝血，血常规，血气等检查（见图3）：胰腺增强CT（诊断），肝脏增强CT（有无肝脏转移），肺CT，MRCP（明确胆道情况），增强肝脏MRI（必要时），超声内镜（诊断不明确时），心电图，肺功能，血栓筛查，营养筛查等。分期（见图4）：第八版AJCC分期系统中的胰腺癌TNM分期系统的实用性和准确性在我国多个中心的研究中获得验证。评估可切除性（见图5）：根治性切除(R0)是目前治疗胰腺癌最有效的方法。术前应开展MDT讨论．依据影像学评估将胰腺癌分为可切除胰腺癌、交界可切除胰腺癌、局部进展期胰腺癌、合并远处转移的胰腺癌。治疗（见图6）：2021版：术前营养支持指征：（1）6个月内体重下降>15%；（2）体重指数<18.5kg/m2；（3）主观全面评定法评定为C级；（4）NRS2002>5分；（5）白蛋白<30g/L同时肝肾功能正常。其中指征（1）（2）最为常用。对于合并营养风险的多数胰腺癌患者，术前通过膳食指导及口服营养补充多可满足营养需求。对存在高营养风险或营养不良的患者，如经口进食不能满足目标量，可进行肠内营养（管饲）、补充性肠外营养或全肠外营养。术前营养支持的时间>7d，强调蛋白质补给量应>1.2g·kg-1·d-1，热量达到生理需求量的70%即可。2021版术前减黄：不建议常规行PBD减黄，对于胆道梗阻时间较长、肝肾功能明显异常、合并发热及胆管炎等感染表现者，建议行PBD，以控制感染，改善肝肾功能，提高围手术期安全性。如拟行新辅助治疗，治疗前亦应行胆道引流。黄疸严重程度是否作为PBD的指征，尚无明确结论，多以血清总胆红素≥250μmol/L（15mg/dl）作为严重黄疸的定义标准。2021版术中留置营养管：对于术前合并营养不良、预计有较高术后并发症风险及二次手术的患者，术中可留置营养管路。2021版关于胰漏的处理：术后发生胰瘘等并发症时，建议制定个体化的营养支持方案，首选经消化道途径，必要时行肠外营养补充。胰腺术后胰漏是启动营养支持的最主要指征，A级在术后2周内即可恢复经口进食，而B级及C级的病程常在2周以上，往往需要人工营养支持。建议先行肠外营养支持，7d后病情不好转则经鼻空肠管行肠内营养支持。2021版关于应用生长抑素：针对高风险患者，术后可预防性应用生长抑素及其类似物，建议用至术后2~3d患者开始经口进食时。一、可切除胰腺癌的手术治疗1．胰头癌：推荐根治性胰十二指肠切除术：(1)包括完整切除胰头部及钩突．并行区域淋巴清扫。要求胆管、胃或十二指肠、胰颈和肠系膜上动脉切缘阴性。(2)微创根治性胰十二指肠切除术在手术安全性、淋巴结清扫数目和R0切除率方面与开腹手术相当。2．胰体尾癌：推荐根治性胰体尾联合脾脏切除术：微创胰体尾切除术的手术安全性和根治性与开腹手术相比无差异．已获得较为广泛的应用与认可。3．部分胰腺颈部癌或胰腺多中心病灶的患者，可考虑行全胰腺切除。此类患者的手术操作及围手术期处理更加复杂。4．扩大淋巴结清扫或神经丛切除，以及联合动静脉或多器官切除等扩大切除术对胰腺癌患者预后的改善存在争论。二、交界可切除胰腺癌的手术治疗1．交界可切除胰腺癌患者能否从手术中获益，目前尚缺乏足够的循证医学证据。2．新辅助治疗是目前交界可切除胰腺癌患者的首选治疗方式。部分交界可切除胰腺癌患者可从新辅助治疗中获益。对于新辅助治疗后序贯肿瘤切除的患者，联合静脉切除如能达到R0根治，则患者的生存获益与可切除患者相当。联合动脉切除对患者预后的改善存在争论。3．不推荐这部分患者行姑息性R2切除，特殊情况如止血挽救生命除外。三、局部进展期胰腺癌的手术治疗1．对CT或EUS引导下反复穿刺活检仍无法明确病理学诊断的局部进展期胰腺癌患者，可行手术(腹腔镜或开腹)探查活检以明确病理学诊断。2．合并胆道和消化道梗阻的局部进展期胰腺癌患者，优先考虑行内支架置人解除梗阻。当支架置人失败而患者体能状况尚可时，推荐开展胃．空肠吻合术或胆囊(或胆管)．空肠吻合术。3．术中探查发现肿瘤无法切除但存在十二指肠梗阻的患者。应行胃．空肠吻合术：对尚未出现十二指肠梗阻、预期生存时间超过3个月的患者．仍建议行预防性胃一空肠吻合术；肿瘤无法切除而存在胆道梗阻，或预期可能出现胆道梗阻的患者，建议行胆总管(或肝总管)．空肠吻合术。4．术中探查判定肿瘤无法切除的患者，在解除胆道、消化道梗阻同时，应尽量取得病理学诊断证据。四、合并远处转移胰腺癌的手术治疗1．不推荐合并远处转移的胰腺癌患者行减瘤手术。2．部分合并远处孤立转移灶的胰腺癌患者经过系统化疗后，若肿瘤明显退缩且预计手术能达到RO切除，则推荐手术切除。3．对于合并胆道及消化道梗阻的远处转移的胰腺癌患者，优先考虑行内支架置入解除梗阻。当支架置人失败且患者体能状态尚可时，才考虑开展姑息性旁路手术。一、可切除胰腺癌的化疗原则见图71．根治术后的胰腺癌患者如无禁忌证，均应行辅助化疗。2．辅助化疗方案推荐以吉西他滨或氟尿嘧啶类药物『包括卡培他滨、替吉奥、氟尿嘧啶(5．fluorouracil，5．FU)联合甲酰四氢叶酸钙]为主的单药治疗；体能状态较好的患者，建议联合化疗。3．术后体能状态恢复较好的患者。辅助化疗起始时间尽可能控制在术后8周内，疗程达到6个疗程及以上。4．推荐针对具有高危因素的可切除胰腺癌患者开展新辅助化疗。高危因素包括：(1)较高水平的血清CAl9—9；(2)较大的胰腺原发肿瘤；(3)广泛的淋巴结转移；(4)严重消瘦和极度疼痛等。推荐具有术前血清学特征“CEA异常升高、CAl25异常升高、CAl9—9≥1000U／ml”的可切除胰腺癌患者接受2～4个疗程的新辅助化疗。5．新辅助化疗后行根治手术且术后无复发或转移证据的可切除胰腺癌患者．建议MDT评估后继续开展辅助化疗，方案参考前期新辅助化疗的反应或临床研究结论。二、交界可切除胰腺癌的化疗原则（见图8）1．交界可切除胰腺癌患者的治疗策略目前缺乏大型临床研究数据支持，建议开展相关临床研究。2021版：新辅助治疗有助于提高交界可切除胰腺癌患者的R0切除率，改善患者预后，建议对所有体能状态良好的交界可切除胰腺癌患者行新辅助治疗。2．体能状态良好的交界可切除胰腺癌患者．建议开展术前新辅助治疗；术后经MDT评估后再决定是否追加辅助化疗。辅助化疗方案参考对新辅助化疗的反应或临床研究结论。推荐根据患者的体能状态尽可能选择一线化疗方案。2021版：目前国内外指南多提倡针对病理诊断明确且合并高危因素的可切除胰腺癌患者开展新辅助治疗。已知高危因素包括CA19‑9显著增高、瘤体较大、区域淋巴结肿大疑似转移、体重显著降低和伴有明显疼痛等。针对合并上述高危因素的可切除胰腺癌患者，经MDT讨论并综合评估患者意愿、体能状态及实际情况后可开展新辅助治疗3．经新辅助治疗后仍无法手术切除的患者，依据晚期胰腺癌的化疗原则继续化疗。三、不可切除的局部进展期或合并远处转移的胰腺癌的化疗原则见图91．不可切除的局部进展期或合并远处转移的胰腺癌总体治疗效果不佳，建议开展相关临床研究。2．推荐不可切除的局部进展期或合并远处转移的胰腺癌患者，依据体能状态选择一线化疗方案开展化疗。3．一线化疗后出现进展的胰腺癌可依据已使用过的药物、患者合并症和不良反应等选择非重叠药物开展二线化疗。二线化疗比最佳支持治疗更有效。对于具有微卫星不稳定性或错配修复特征的胰腺癌．在二线治疗中可考虑联合使用PD1抗体。4．一、二线化疗方案失败后的胰腺癌患者是否继续开展化疗存在争议，尚无明确化疗方案。围手术期治疗规范术前：备血，留置胃管及尿管，口服聚乙二醇电解质散，术前应用抗生素，交待病情术后当天：查血常规，补液，抗生素应用（至无发热3天，感染指标恢复正常），奥曲肽或生长抑素应用5天。术后第一天：查血常规，肝肾功能，凝血。继续抗生