外伤性脑内血肿诊疗规范

外伤性颅内血肿血肿分类1．根据血肿来源和部位，将血肿分为：（1）硬膜外血肿（2）硬膜下血肿（3）脑内血肿（4）多发性血肿2．根据血肿症状出现的时间分为：（1）特急性血肿：伤后3小时内出现症状者。（2）急性血肿：伤后72小时以内出现症状者。（3）亚急性血肿：伤后4日~3周内出现症状者。（4）慢性血肿：伤后3周以上出现症状者。二．急性硬膜外血肿1．定义及流行病学：是位于颅骨内板与硬脑膜之间的血肿，好发于幕上半球凸面，约占外伤性颅内血肿的30%左右，其中绝大部分属急性血肿，以15-30岁的青壮年比较多见。2.出血来源：（1）脑膜中动脉：为最常见的动脉破裂出血点，当有骨折时，动脉主干及分支可被撕裂出血，造成硬膜外血肿。故前支较后支更容易遭受损伤，发生血肿机会也更多，血肿形成速度也更快。（2）静脉窦：血肿多发生在矢状窦和横窦，通常位于静脉窦的一侧，也可跨越静脉窦而位于其两侧，称为骑跨性血肿。（3）脑膜中静脉：较少损伤，出血较缓慢，容易形成亚急性或慢性血肿。（4）板障静脉或导血管：静脉性出血，形成血肿较为缓慢。（5）脑膜前动脉和筛动脉：发生于前额部和颅前窝颅底骨折时，出血缓慢，易漏诊。（6）其他致硬脑膜表面的小血管撕裂出血，形成亦较缓慢。3.出血位置：硬膜外血肿最多见于颞部区、额顶区和颞顶区，与骨折损伤动脉或窦的位置相关。4.病因与病理：血肿大小与病情的轻重关系密切，愈大愈重。出血速度更为突出，往往小而急的血肿早期即出现脑压迫症状。出血迅猛→造成小脑幕切迹疝。5.临床表现：（1）意识障碍分三种情况：原发性脑损伤较轻，伤后无原发昏迷，致颅内血肿形成后，始出现进行性颅内压增高及意识障碍，这类病人容易漏诊。原发性脑损伤略重，伤后曾一度昏迷，随后即完全清醒或有意识好转，但不久又再次陷入昏迷状态，这类病人即所谓典型“中间清醒期”病例，容易诊断（中间清醒期长短同出血速度密切相关）。原发性颅脑损伤严重，伤后持续昏迷，且有进行性加深表现，颅内血肿的征象常被原发性脑挫裂伤或脑干损伤所掩盖，较易误诊。（2）颅内压增高：随着颅内压增高，患者常有头痛、恶心呕吐加剧、躁动不安和Cushing反应，出现血压升高、脉压差增大、体温上升、脉率及呼吸缓慢等代偿性反应，等到衰竭时，则血压下降、脉搏细弱及呼吸抑制。（3）神经系统症状体征：血肿形成压迫脑功能区时，可出现中枢性面瘫、偏瘫及运动性失语等；位于矢状窦的血肿可出现下肢单瘫，颅后窝硬膜外血肿可出现眼球震颤和共济失调等。当血肿不断增大引起小脑幕切迹疝时，患者除意识障碍加深，生命体征紊乱外，可出现Weber综合征，即血肿侧瞳孔散大，对光反射消失，对侧肢体偏瘫，肌张力增高，腱反射亢进和病理反射阳性。6.辅助检查：（1）CT平扫：首选，明确诊断，准确反映血肿部位、大小、占位效应、合并脑内损伤等，为手术提供可靠的依据。（2）颅骨X线平片：颅骨骨折发生率高，以线性骨折最多，骨折线往往横过脑及脑膜血管沟或静脉窦。（3）常规检查：血常规、生化全项、尿常规、凝血七项、术前四项、血型鉴定、肺部CT、心电图、心脏超声、腹部脏器超声、双下肢静脉超声等。7．诊断及鉴别诊断临床诊断有赖于临床观察及影像学检查，当病人头痛呕吐加剧，躁动不安，血压升高、脉压差加大及/或出现新的体征时，即应高度怀疑颅内血肿，及时给予必要影像学检查，首选头颅CT扫描。8．手术治疗（1）手术指征：①急性硬膜外血肿＞30ml，颞部血肿＞20ml，需立刻开颅手术清除血肿；②急性硬膜外血肿＜30ml，颞部＜20ml，最大厚度＜15mm，中线移位＜5mm，GCS评分＞8分，没有脑局灶损害症状和体征的患者可保守治疗。但必须住院严密观察病情变化，行头部CT动态观察血肿变化。一旦出现临床意识改变、高颅压症状、甚至瞳孔变化或CT血肿增大，都应该立刻行开颅血肿清除手术。（2）手术方法：骨瓣开颅血肿清除术、血肿清除去骨瓣加压术等。三．急性硬膜下血肿1．分类（1）复合型硬脑膜下血肿：系因脑挫裂伤、脑皮质动静脉出血，血液集聚在硬脑膜与脑皮层之间，病情发展较快，可呈急性或亚急性表现。部分呈特急性表现，预后极差。多发生在减速性损伤，血肿常发生在着力部位的脑凸面、对冲部位或着力部位的额、颞叶底区和极区，位置局限，多与脑挫裂伤同时存在，血肿量受脑挫裂伤和脑水肿范围所限制。（2）单纯型硬膜下血肿：系桥静脉在经硬脑膜下隙的一段被撕裂或静脉窦本身被撕裂所致。血肿常分布于大脑凸面较大范围，以位于额顶区者多见。出血量一般较复合型者为多，因原发性脑损伤较轻，若及时清除血肿，预后较好。3.临床表现（1）意识障碍：急性者大多数为复合型硬膜下血肿，临床表现酷似脑挫裂伤，所不同的时进行性颅内压增高更加显著，超过了一般脑损伤后脑水肿反应的程度和速度。病人伤后意识障碍较为突出，常表现为持续性昏迷，并有进行性恶化，较少出现中间清醒期，即使意识障碍程度曾一度好转，也为时短暂，随着脑疝形成迅又陷入深昏迷。亚急性或单纯型硬膜下血肿患者，由于原发性脑挫裂伤较轻，出血速度稍缓，故血肿形成至脑受压的过程略长，使颅内容积代偿力得以发挥，因此常有中间清醒期，不过神志恢复的程度，不像硬膜外血肿那样鲜明、清醒。（2）颅内压增高和脑膜刺激症状：出现头痛、恶心、呕吐、躁动和生命体征变化，颈项强直和Kernig征阳性等脑膜刺激症状也较常见，急性者，主要表现为意识障碍加深，生命体征变化突出，同时较早出现小脑幕切迹疝的征象；亚急性者，则往往表现为颅高压症状及意识进行性恶化，至脑疝形成时即转入昏迷。（3）瞳孔改变：由于病情进展迅速，复合型血肿多很快出现一侧瞳孔散大，而且由于血肿增大，对侧瞳孔亦散大；单纯型或亚急性血肿的瞳孔变化多较慢。（4）神经系统症状体征：伤后早期可因脑挫裂伤累及某些脑功能区，伤后即有相应的体征，如偏瘫、失语、癫痫等；若是在观察过程中有新体征出现，系伤后早期没有的或是原有的阳性体征明显加重等，均应考虑颅内继发血肿的可能。4.辅助检查（1）CT平扫：首选辅助检查，既可以了解脑挫裂伤情况，又可明确有无硬膜下血肿（呈新月形高密度血肿影），血肿位置、范围、占位效应导致脑组织受压移位情况，为手术提供可靠的依据。（2）颅骨X线平片：约有半数病人可出现颅骨骨折。（3）磁共振成像（MRI）：对于亚急性硬膜下血肿的诊断优于CT扫描。（4）常规检查：血常规、生化全项、尿常规、凝血七项、术前四项、血型鉴定、肺部CT、心电图、心脏超声、腹部脏器超声、双下肢静脉超声等。5.诊断及鉴别诊断颅脑损伤后，原发昏迷时间较长或原发昏迷与继发性意识障碍互相重叠，表现为昏迷程度不断加深，并随之出现脑受压及颅内压增高的征象，特别是伴有局灶体征者，即应高度怀疑急性硬膜下血肿；若病情发展较缓已为期4-12天，曾有中间意识好转期，继而加重，并出现眼底水肿及颅内压增高症状，则往往伴有亚急性硬膜下血肿。行辅助检查诊断，切勿观望，等待瞳孔散大、对侧偏瘫、昏迷加深及生命体征紊乱等典型脑疝症候群出现，以致延误病情，应该及早行CT检查。特殊人群急性硬膜下血肿：小儿易有神经功能缺损、癫痫较多，预后较成人差；老年人组织修复能力差，恢复慢，并发症多，死亡率亦高。6．手术治疗（1）手术指征：①急性硬膜下血肿＞30ml、颞部血肿＞20ml、血肿厚度＞10mm，或中线移位＞5mm的患者，需立刻采用手术清除血肿；②急性硬膜下血肿＜30ml、颞部＜20ml、血肿最大厚度＜10mm，中线移位＜5mm、GCS评分＜9分急性硬膜下血肿患者，可以先行非手术治疗。如果出现伤后进行性意识障碍，GCS评分下降＞2分，应该立刻采用外科手术治疗；③对于具有颅内压监测技术的医院，GCS评分＜8分的重型颅脑创伤合并颅内出血的患者都应行颅内压监测。（2）手术方法：标准大骨瓣开颅血肿清除，根据术前GCS评分、有无脑疝以及术中颅内压情况决定保留或去骨瓣减压，硬膜原位缝合或减张缝合。双侧额颞顶急性硬膜下血肿应该行双侧标准外伤大骨瓣手术，也可采用前冠状开颅去大骨瓣减压术。（3）大骨瓣开颅手术范围：对于一侧额颞顶大骨瓣开颅范围通常要覆盖一侧颅骨的2/3以上，面积约为12cm×15cm；对于双额大骨瓣开颅的范围应该覆盖冠状缝之前到达两侧前中颅窝底，面积相当于12cm×20cm以上。（4）通常出现以下情况时可考虑去除骨瓣：①单纯的硬膜外或硬膜下血肿，脑组织严重受压，表面苍白无血运，无脑搏动，预计可能会出现术后大面积脑梗死情况时；②在清除血肿和坏死组织后，如果脑组织肿胀或水肿导致明显脑膨出情况时。四．脑内血肿1．定义外伤性脑内血肿，系指外伤后发生在脑实质内的血肿，它常与枕部着力的额、颞区对冲性脑挫裂伤并存，也可由着力部位凹陷骨折所致。2.出血来源及类型外伤性脑内血肿绝大多数均属急性，一般分为浅部与深部两型，前者又称复合型脑内血肿，后者又称为单纯型脑内血肿，临床上以浅部血肿较多见。浅部血肿多由于挫裂伤的脑皮质血管破裂出血所引起，因此在血肿表面常可有不同程度的脑挫裂伤，时常与急性硬膜下血肿同时存在，一般而言，血肿多位于额、颞前份靠近脑底的部位，临床表现急促；深部血肿，多于脑白质内，系因脑受力变形或剪力作用致使深部血管撕裂出血而致，出血较少、血肿较小时，临床表现亦较缓。血肿较大时，位于脑基底节、丘脑或脑室壁附近的血肿，可向脑室溃破造成脑室内出血，病情往往加重，预后不良，脑表面无明显损伤或仅有轻度挫伤，触诊可有波动感。3.临床表现（1）意识改变：伤后意识障碍时间较长，观察中意识障碍程度多逐渐加重，有中间清醒期或中间好转期者较少。因脑内血肿常伴有脑挫裂伤或其他类型血肿，伤情变化多较急剧，可很快出现小脑幕切迹疝。（2）颅内压增高和脑膜刺激症状：头痛、恶心、呕吐、生命体征的变化等均比较明显，部分亚急性或慢性脑内血肿，病程较为缓慢，主要表现为颅内压增高，眼底检查可见视盘水肿。（3）神经系统症状体征：位于运动区附近的深部血肿，可出现偏瘫、失语和局灶性癫痫等征象。4．辅助检查（1）CT平扫：90%以上急性期脑内血肿可显示高密度团块，周围有低密度水肿带。应注意发生迟发性脑内血肿，必要时应复查头颅CT扫描。（2）紧急情况下可根据致伤机制分析或采用脑超声波测定，尽早在颞部或可疑部位钻孔探查，并行额叶及颞叶穿刺，以免遗漏脑内血肿。（3）常规检查：血常规、生化全项、尿常规、凝血七项、术前四项、血型鉴定、肺部CT、心电图、心脏超声、腹部脏器超声、双下肢静脉超声等。5．诊断及鉴别诊断急性及亚急性脑内血肿与脑挫裂伤硬膜下血肿相似，病人于颅脑损伤后，随即出现进行性颅内压增高及脑受压征象时，即应进行CT扫描，以明确诊断。6．手术治疗（1）手术指征：①对于急性脑实质损伤(脑内血肿、脑挫裂伤)的患者，如果出现进行性意识障碍和神经功能损害，药物无法控制高颅压，CT出现明显占位效应，应该立刻行外科手术治疗；②额颞顶叶挫裂伤体积＞20ml，中线移位＞5mm，伴基底池受压，应该立刻行外科手术治疗；③急性脑实质损伤患者，通过脱水等药物治疗后颅内压≥25mmHg，脑灌注压≤65mmHg，应该行外科手术治疗；④急性脑实质损伤(脑内血肿、脑挫裂伤)患者无意识改变和神经损害表现，药物能有效控制高颅压，CT未显示明显占位效应，可在严密观察意识和瞳孔等病情变化下，继续药物保守治疗。（2）手术方法：①对于额颞顶广泛脑挫裂伤合并脑内血肿、CT出现明显占位效应患者，应该提倡采用标准外伤大骨瓣开颅清除脑内血肿和失活脑挫裂伤组织、彻底止血，常规行去骨瓣减压，硬膜减张缝合；②对于无脑内血肿、额颞顶广泛脑挫裂伤脑肿胀合并难以控制高颅压、出现小脑幕切迹疝征象的患者，应常规行标准外伤大骨瓣开颅，硬膜减张缝合，去骨瓣减压；③对于单纯脑内血肿、无明显脑挫裂伤、CT出现明显占位效应的患者，按照血肿部位，采用相应部位较大骨瓣开颅清除血肿、彻底止血，根据术中颅内压情况决定保留或去骨瓣减压，硬膜原位缝合或减张缝合；④对于后枕部着地减速性损伤、对冲伤导致的双侧大脑半球脑实质损伤(脑内血肿、脑挫裂伤)导致的脑内多发血肿，应该首先对损伤严重侧病灶进行开颅手术，必要时行双侧开颅大骨瓣减压手术。五．颅后窝血肿1．定义及流行病学：颅后窝血肿包括小脑幕以下的硬脑膜外、硬脑膜下、脑内及多发性等4种血肿。按其出现症状的时间可分为急性、亚急性和慢性3种，颅后窝血肿较易引起小脑扁桃体疝及中枢性呼吸、循环衰竭，病情极为险恶。2.出血来源及类型：颅后窝血肿常由枕区着力的损伤所引起。颅后窝血肿中，以硬膜外血肿多见，出血多来自横窦，亚急性表现者多见。硬膜下血肿较少见，血肿主要来源于小脑表面的血管或注入横窦的静脉破裂，亦可来源于横窦和窦汇的损伤。小脑内的血肿罕见，因小脑半球挫裂伤引起。颅后窝血肿中约有1/3合并其他部位的颅内血肿，以对冲部位的额叶底区和颞极区硬膜下血肿为多见。3．临床表现：（1）枕部头皮伤：大多数颅后窝血肿在枕区着力部位有头皮损伤，在乳突区或枕下区可见皮下淤血（Battle征）；（2）意识改变：约半数有明显中间清醒期，继发性昏迷多发生在受伤后24h以后，若合并严重脑挫裂伤或脑干损伤时则出现持续性昏迷；（3）颅内压增高和脑膜刺激症状：可出现剧烈头痛、频繁呕吐、躁动不安，颈部有强直或一侧颈部肌肉肿胀，亚急性或慢性血肿者可出现视盘水肿。（4）小脑、脑干体征：意识清醒的伤员，半数以上可查出小脑体征，如肌张力地低下、腱反射减弱、共济失调和眼球震颤等。部分患者可出现交叉性瘫痪或双侧锥体束征，或出现脑干受压的生命体征改变，如果发生呼吸障碍和去皮质强直，提示血肿对脑干压迫严重，必须迅速质量，以免脑干发生不可逆的损害。（5）眼部症状：可出现两侧瞳孔大小不等，眼球分离或同向偏斜。如伴有小脑幕切迹上疝，则产生眼球垂直运动障碍和瞳孔对光反射消失。4.辅助检查（1）X线额枕前后位平片（汤氏位）：多数可见枕骨骨折及/或骨缝分离。（2）头颅CT扫描可见颅后窝高密度血肿影像。（3）常规检查：血常规、生化全项、尿常规、凝血七项、术前四项、血型鉴定、肺部CT、心电图、心脏超声、腹部脏器超声、双下肢静脉超声等。5.诊断及鉴别诊断此类血肿缺乏特有临床征象，早期诊断需依靠X线、CT等辅助检查方法明确诊断。通常当患者有枕部着力、枕骨骨折并伴有进行性加重的颅内高压时，即应考虑颅后窝血肿的可能性。6．手术治疗（1）手术指征：①后颅窝血肿＞10ml、CT扫描有占位效应(第四脑室的变形、移位或闭塞，基底池受压或消失，梗阻性脑积水)，应立即行外科手术治疗；②后颅窝血肿＜10ml、无神经功能异常、CT扫描显示不伴有占位征象或有轻微占位征象的患者，可以进行严密的观察治疗，同时进行定期复查CT。（2）手术方法：采用枕下入路开颅，彻底清除血肿，行硬脑膜原位或减张缝合。六．多发性血肿1．定义颅脑损伤后颅内同时形成两个以上不同部位或类型的血肿时，谓之多发性血肿，2.出血部位及类型：根据部位和血肿类型的不同将血肿分为：（1）同一部位不同类型多发血肿（2）不同部位同一类型多发血肿（3）不同部位不同类型的多发性血肿。3．临床表现：症状比单发性颅内血肿更严重。伤后持续昏迷或意识障碍进行性加重者较多见，很少有中间清醒期。伤情变化快，脑疝出现早，通常一侧瞳孔散大后不久对侧瞳孔也散大。颅内压增高、生命体征变化和脑膜刺激症状等都较明显。4.辅助检查（1）当疑有多发性血肿可能时，首选CT扫描，能快速确诊多发性颅内血肿。（2）颅骨X线平片可提示有无跨越静脉窦或血管压迹的骨折线。（3）常规检查：血常规、生化全项、尿常规、凝血七项、术前四项、血型鉴定、肺部CT、心电图、心脏超声、腹部脏器超声、双下肢静脉超声等。5.诊断及鉴别诊断此类血肿临床表现常较严重，病人伤后多持续昏迷或意识障碍变化急促，容易早期出现小脑幕切迹疝及双侧锥体束受损征。疑有多发性血肿可能时，行CT扫描可快速明确定位诊断。6．手术治疗对术前已通过影像学检查，定位诊断明确的多发血肿，可以合理设计手术入路、方法和次序。依次清除血肿后，脑肿胀仍较重时，应进行一侧或两侧充分减压。①同一部位不同类型血肿的清除：最常见为额颞前份对冲性脑挫裂伤，急性硬膜下伴脑内血肿，属混合型同一部位血肿，可在同一手术野内一并清除；其次是硬膜外伴发硬膜下或局部脑内血肿，可疑时必须剪开硬脑膜探查硬膜下或行脑穿刺，证实后予以清除。②不同部位同一类型血肿的清除：较多见是双侧硬膜下血肿，好发于额、颞前份或额、顶凸面。其次是双侧颞部硬膜外血肿，较少见。一般急性双侧血肿应先于有脑疝的一侧、或血肿量较大的一侧行骨窗开颅清除血肿，另一侧行钻孔引流或扩大钻孔至适当骨窗清除血肿。七．术后并发症预防及处理（1）术后血肿再形成因创面止血不彻底或颅内压下降后硬膜剥离，或对侧有迟发性血肿形成，术后定期复查颅脑CT，及时发现，有手术指征，务必再次手术，清除血肿；无手术指征，可保守治疗，严密注意病情变化。（2）继发性脑水肿、脑肿胀术后患者昏迷程度加深，或一度好转又恶化者。行CT检查未发现明显血肿，主要是