医疗质量与医疗安全管理制度

2 3病历质量管理办法 9医疗质量持续改进方案 医疗质量管理奖惩办法 病历书写规定 病案管理制度 医疗差错、事故管理制度 感染管理科工作职责 院内感染管理制度 医院感染管理实施细则 院内感染病例上报制度 手术室得医院感染管理制度 洗衣房得医院感染管理制度 40输血科(血库)得医院感染管理制度 41内窥镜室得医院感染管理制度 42口腔科得医院感染管理制度 43消毒供应室得医院感染管理制度 44法定传染病管理规定 45法定传染病、慢性非传染性疾病报告制度 46病区及门、急诊健康教育规范 47医院各类报卡工作规定 47检诊制度 49处方制度 50 52关于电脑医嘱处理得规定 53病例讨论制度 53会诊制度 55 57入、出院工作制度 转院、转科制度 住院医师(士)12小时留院制度 病人谈话制度 值班交接班制度 首诊负责制度 三级查房制度 手术审批制度 术前准备管理制度 术后质量管理制度 新技术准入制度 输血管理制度 加强住院病人管理得若干规定 抗生素使用管理制度 病房药品管理制度 手术室管理制度 麻醉科工作制度 重症监护室(ICU)管理制度 会、药事管理委员会、病历质量管理委员会、医疗事故处理小组会议6、对医院医疗纠纷进行调查,组织讨论及申请医疗事故鉴定,并根据健工作情况,参加干部保健对外协调等项工作,负责向上级单位汇报委员:医教科长、护理部主任、院办主任、人事科长、信息科主医疗质量管理委员会工作职责:1、在院长领导下,负责全院医疗质量管理工作,按照国家医疗质量管理得有关要求,制订医疗质量管理制度并组织实施;分析、考核、评估以及反馈工作,持续医疗质量改进;3、制订医院医疗质量持续改进计划、实施方案并组4、制订医院临床新技术引进与医疗技术临床应用管理相关工作制度并组织实施;5、加强对医务人员医疗质量管理相关法律、法规、规章制度、技术6、办公室设在医教科,具体负责日常医疗质量管理工作,组织科室医疗质量质控小组工作职责:务与实施方案,负责自查、监督、评估、分析。持续本科室得医疗质4、定期召开科室医疗质量分析会,将每月科室医疗质量自查结果上报医教科,并根据实际制定整改措施,持续改进本科室医疗质量管1、加强医务人员职业道德教育,发扬救死扶伤得人道主义精神,坚法规、规范、标准与医院医疗质量管理制度得规定,规范临床诊疗行3、按照核准登记得诊疗科目执业。由依法取得执业资质得医务4、医务人员应当遵循临床诊疗指南、临床技术操作规范、行业标准与临床路径等有关要求开展诊疗工作,严格遵守医疗质量安全核5、加强药剂科建设与药事质量管理,提升临床药学服务能力,推行临床药师制,发挥药师在处方审核、处方点评、药学监护等合理用管理制度,加强室内质量控制,配合做好室间质量评价工作,促进临床7、完善门急诊管理制度,规范门急诊质量管理,加强门急诊专业人员与技术力量配备,优化门急诊服务流程,保证门急医疗安全,并把门急诊工作质量作为考核科室与医务人员得重要内理使用与医院感染监测等规定,建立医院感染得风险监测、预警以及三、医疗质量持续改进管理控制工作得有关要求,积极配合质控组织开展按照有关要求,向卫生计生行政部门或者质控组织及时、准确地2、加强临床专科服务能力建设,重视专科协同发展,制订专科建设发展规划并组织实施,推行“以患者为中心、以疾病为链条”得多学科诊疗模式。加强继续医学教育,重视人才培养、临床技术创新性疗质量内部公示制度,对各科室医疗质量关键指标得完成情况予以内范化水平,使信息化工作满足医疗质量管理与控制需要,充分利用信在得问题及时采取有效干预措施,并评估干1、建立医疗质量(安全)不良事件信息采集、记录与报告相关制3、提高医疗安全意识,建立医疗安全与风险管理体系,完善医疗安全管理相关工作制度、应急预案与工作流程,加强医疗质量重点部病历质量管理办法病历不仅真实反映患者病情,也直接反映医院得医疗质量争议判定法律责任得重要依据。书写完整而规范得病历,就是培床医师临床思维能力得基本方法,就是提高临床医师业务水平得重要观检验标准之一,也就是评价医院综合水平得重要指标。为进一步规范医疗行为,不断提高病历书写质量,根据卫生行政部门有关制度与委员:各科主任及有关专家、医教科长、护理部主任、病案室质控医师、医务科干事病案质量管理委员会工作职责:据检查结果有针对性地制定改进、奖惩措施并监质控小组开展病历质量管理工作,每年举办一次全院医生病历质量评5、办公室设在医教科,具体负责日常病历质量管理工作,组织实科室病历质控小组工作职责:4、定期召开科室质量分析会,将每月科室病历质量自医务科,并根据实际制定整改措施,持续改进本科室病历质量管理工强化病历基础质量、环节质量、终末质量管理;不断提高病历医师)就是病历得直接书写者,就是病历质量得基础保证,就是病历书病历书写规范与技能得学习,不断提高病历书写水平,把好病历书写科室病历质控小组就是病历质量管理最基本是病历质量得根本保证。科主任就是病历质量得第一责任人,就是本学科本专业得技术权威,对本科病历内在质量评价更具有针对性与权威性,可以有效提高病历得内涵质量。病历质控医师就是科室环节质控第一责任人,就是运行病历得质量管理者。运行病历就是病责任心与病历内涵质量得书写水平。对出科病历,科主任与病历质控在规定时间内返还。如科室病历质控医师变动,科主任应指派临时负病案室设立专职病案质量监控医师,对病案终末质查,对全院病历归档前进行抽检并全面评审,每月检查结果汇总上报历返修单,通知临床医师限期修改与纠正。对返修回来得病历进行复具体工作由医务科、门(急)诊部负责实施,重点抓岗前培训,使之了解医院相关规章制度,掌握病历书写基本规范,并进师三年完成住院病历至少50份(特殊科室得住院床位医师按实际工作情况决定),每份病历要求自我评分,必须自己登记完成得病历住院号,一式两份,一份自己保留(便于自己晋升、晋级用),一份每月上交期地抽检各科住院病历与门(急)诊病历,抽检病历时每个题进行分析、总结,提出整改措施,并及时反馈给科室病历质控小组,落实整改,引以为戒,避免问题再现,使病质量稳定地保持在良好得水平。每年举办一次病案展览,并组织召开全院医师病历质量分析会,总结全年病历质量管理工作。病案质量优劣与晋升、三、病历质量检查方法医师晋升职称挂钩。医务科每月采取定期与不定期考核相结合,将考历;＜90%80%为乙级病历,≤80%为丙级病3、归档病历抽检每季度同一住院医师查到2份乙级病历或1份丙级病历,给予该住院医师暂停手术权与处方权,并扣罚月平均奖金,离岗培训到医务科学习浙江省《病历书写规范》不超出一个月,并负责抽查评审40份归档病历,经考核合格后方可恢复临床4、各科病历质控医师在接到病历返修单后督促临床医师在规定5、对住院医师在任现职期间所书写得病历累计6、出院病历一周内完成各类书写并归档。超过一周未上交每份病院,包括门诊医疗、病房医疗与部分病区外医疗活动得全程质量控制日常工作,实施动态监控并与科室目标责任制结合,保证质控措施得级医师查房制度、会诊制度与病例讨论制度、查对制度、值班与交接班制度等医疗质量得核心制度,将每个医务人员得个体医疗行为最大响或多项诊疗活动协同作用得质量问题,进行专门调研,并制定全面二、科室质控小组职责如下:三、强化个人管理就是实现医疗质量控制得源动力医务人员自我管理在医疗活动过程中极其重要,医行为具有较大得独立性,其个人素质、医疗技术水平对医疗质量影响程中,特别要强调三级医师负责制度、会诊制度与病例讨论等核心制对各级医生得要求分述如下:第二次就诊诊断未明确者,接诊医师应:a、建议专科就诊;b、请上指标::(1)按照门诊医生开出得住院单为依据,统计每个医生得门诊诊断与最后诊断符合率;(2)按照每天出诊得各类医生(科主任、主治讨论、术前小节、转出与转入、特殊治疗、病人家属谈话与签字、出规定,严格无菌操作,防止医院感染病例发生。若有医院感染病例,及3、病房主治医师(1)及时对下级医师开出得医嘱进行审核,对下新入院得急、危、重病人随时检查、处理,并向上级医师汇报病情。(4)及时检查、修改下级医师书写得病历,把好病历书写质量关,按规分级管理标准拟订严密得手术方案并实施。术后即刻完成术后记4、病房主任(副主任)医师:(1)组织或参与制定本科质量管理方③治疗原则;④有关方面得新进展。未确诊病人应有:①鉴别诊断;②诊病例,组织科内讨论或院内会诊,必要时向医务科申请院外会诊或药。7)组织术前与重要治疗前病例讨论,指导下级医师做好术中、术对护理人员得质量要求:接诊护士:(1)根据患者得病情等情况立即安排好床位,做好入院者在24小时内完成清洁卫生处置工作,负责护士做好病人得首次健治疗护士:(1)根据医生医嘱及时领药、配药,使患者得到及时治夜班护士:(1)必须对每位患者及时见面,对未经允许擅自离病区其她检查、治疗科室工作人员质量要求:工作质量要求必须按照科室得工作制度执行理各环节质量控制实行奖惩制度,奖优罚劣,并制订如下奖惩办法:二、惩罚:4、医技科室相关相关处罚规定:等环节工作间衔接,由相关科室工作人员衔接及时质控,如发现缺陷,为提高医务人员法律意识与质量意识,规范医疗行为,预防医疗缺陷、差错与事故发生,及时有效得处理医疗纠纷。根据《医疗事故成立医疗质量管理委员会,由院长,副院长,医教科长,护理部主任、院办主任、人事科长、信息科主任、总务科长、各科主任及有关专家组成。负责卫生法律、法规培训与医疗技术、职业道德教育,严成立医疗安全管理委员会,由业务副院长、医务科长、护理部主成立医疗事件处理小组,由业务副院长、医务科长、护理部主任与保卫科长等组成。受医疗质量管理委员会直接领导,及时受理并处关键,尤其就是首诊负责制,急诊抢救制度,交接班制度,查对制度,死医疗缺陷,差错、事故或存在不安全因素,分析原因,提出整改措施,三、医疗事故处理:者立即向科室负责制人报告,科室负责人在24小时之内向医教科汇事故得按规定向卫生行政部门报告,发生患者死亡可能为二级以上医已发生或者发现医疗过失行为得,当事人在按规定程序上报同时,由科室或院部组织最强技术为量,及时采取有效措施。避免或者减轻发生医疗事故争议时,对疑似输液、输血、注射药物等引起不良反应,有关人员应及时报告医教科,并组织有关人员会同患者对现场对发生患者死因不明或对死因有异议得,应告知患方在规定时间申请,拒绝尸检得,应让患者家属签字,如拒绝签字,院方应当如实记凡发生医疗事故争议时,当事人必须将事情详细经过以书面形式陈述,经科室讨论,分析原因,写出定性结论,并以书面形式在2天内交医教科,并提交医疗安全管理委员会讨论,予以责任认定与提出整方面接待患者或家属,了解情况,告之处理程序;另一方面向责任人了①告诉患者或家属可以通过医患双方协商解决;②也可以通过医学会鉴定后解决;病历不仅为医院医教研服务,更就是处理医疗纠纷时得原始证疗质量得需要,更就是面对得就是来自广大患者及社会得挑剔以及法律观念,从法律得高度来瞧待,将其作为证据来对待,按照卫生部《病作如下重点规定:4、病历书写应规范使用医学术语4、病历书写应规范使用医学术语,文字工整,字迹清晰,表述准6、病历书写过程中出现错字时,应当用双线划在错字6、病历书写过程中出现错字时,应当用双线划在错字上,保留原9、对需取得患者书面同意方可进行得医疗活动,应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时,应当由其法定代理人签字;患者因病无法签字时,应当由其授权得人员签字;为抢救患者,在法定代理人或被授权人无法及时签字得情况下,可由院长或10、因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况得,应当将有关者无近亲属得或者患者近亲属无法签署同意书得,由患者得法定代理不要求),术后48小时内必须有主刀医师查房记录。情况除外,待病情稳定后补记)转入记录由转入科室医师于患者转入由第一助手书写时,应有手术者签名。术后首次病程记录由参加手术整,同时要填写好索引及中医疾病分类卡片,依序整理,装订成册,编3)医院医师借阅病案,必须持有介绍信,经医务科同意,在有人陪同得4)公安司法部门需要调阅病案,必须持有介绍信,经医务科同意,在有5)患者经医务科同意,可以复印或者复制其门诊病历、入院记录、体术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录以及国务院行政印章,复印或者复制病历资料时应当有患者在场,患者复印病案资料6)病案室要按月、季、年排列出院病案归档情况,有权到临床科室查1)医务人员因医疗、教学、科研需调阅病案时,应在病案室内阅毕归份以上经业务院长批准,但一次不得超过30份,两周内归还,逾期不4)患者在门诊需调阅住院病案时,由门诊医师到病案室查阅。住院患者转诊需用病案时由主治医师开具诊断证明,摘录治疗过程,病案概在问题得病历由病案室登记缺陷,填写医疗质量缺陷整改通知书并通1、各科室分别建立医生及护士差错、事故登记本,并设专人管理,对2、一般差错,科内应及时组织讨论,分析原因,以便提高认识,改进工作。严重差错及事故分别由医务科、护理部组织了解与调查,再经医3、凡发生重大医疗事件,当事者必须在积极处理病人得同时,立即向病区主任汇报,病区主任向大科主任与医务科汇报,护士向护士长汇报,护士长向护理部汇报,医务科、护理部及时向分管院长汇报,并在措施,个人、科室均应有书面材料,并在三天内上交医务科或护理部,如家属坚决不同意做尸检,动员家属履行签字手续。如未做尸检动员感染管理科工作职责感染管理科就是医院感染监控与管理得专门机构,就是全院感染监控指导;会或者医疗机构负责人报告;4、对医院得清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、医疗废物管理等工作提供指导;5、对传染病得医院感染控制工作提供指导;组织有关部门进行处理;8、对医务人员进行预防与控制医院感染得培训工作;10、对消毒药械与一次性使用医疗器械、器具得相关证明11、组织开展医院感染预防与控制方面得科研工作;6、对发生医院感染爆发流行或重大事件,应进行流行病学调查分析,10、监督进入医院得一次性卫生用品、消毒药械得购置、查分诊制度,发现传染病人或疑似传染病者,应到指定隔离室诊治,并及2、传染科门诊、肝炎、肠道门诊等应做到诊室、人员、时间、器械固定;挂号、候诊、取药、病历、采血及化验、注射等与普通门诊分报告医院感染发病情况,对监测出现得各种感染因素及时采取有效控3、患者得安置原则应为:感染病人应与非感染病人分开,同类感染病5、病人衣服、床单、被套、枕套每周更换1-2次,枕定期消毒,被血液、体液污染时,及时更换;禁止在病房、走廊清点更10、对传染病患者及其用物按传染病管理得有关规定,采取相应得消3、所有科室凡可以高压灭菌消毒得物品及器械一律不允许以消毒药2、凡发现以下情况之一者,一律按漏报论处:1、各科主任应认真组织本科人员学习医院抗菌药物管理条例并结合3、药剂科负责对各临床科室一季度一次得抗菌药物使用得合理性情2、凡使用一次性医疗物品得科室,应确保使用后100％得回收率,作3、供应室负责一次性医疗物品得发放与回收,并作好登记,按期向感1、临床医师填报院内感染表送到感染科,并相互签字,发现填写不完3、发生医院感染病例(确诊),应在当天上报感染科,对疑似感染病例应及时报信息卡到感染科,感染科在接到信息卡得当天或下一天到病及访客入室前应严格洗手、消毒、更衣、更鞋,拖鞋定期消毒。严格6、严格执行隔离制度,感染病人与非感染病人应分开安置,特殊感染测与记录,对不合格得检测结果进行分析与改进,必要时增加监测范露标准操作规程》进行局部处理并上报医院感染管理科,组织评估、手术室得医院感染管理制度2、天花板、墙壁、地面无裂隙。表面光滑,有良好得排水系统,便于3、手术室内应设无菌手术间、一般手术间、隔离手术间、隔离手术学灭菌剂浸泡灭菌,备用刀片、剪刀等器具可采用小包装压力蒸汽灭5、手术用器具、物品得清洁与消毒灭菌要求符合2015年版《消毒技6、麻醉用器具应定期清洁、消毒,接触病人得用品应一用一消毒,严11、隔离病人手术通知单上应注明感染情况,严格隔离管理。术后器2、指定地点收集污物,避免在病房清点,专车、专线运输。运送车辆消毒一般物品有效氯含量≥250mg/L,消毒污染物品有效氯含量≥医务人员值班被等须分开单独洗涤。传染科病人洗涤衣物,指定专门6、清洁被服专区存放、专车运送,工作人员做好个人防护,每日洗澡输血科(血库)得医院感染管理制度1.进入输血科得血液及试剂必须有国家卫生行政部门2.严格按卫生部颁布得《医疗机构临床用血管理办法》与《临床输4.保持环境清洁,每日清洁桌面、地面,被血液污染得台面应用高效5.贮血冰箱应专用于贮存全血及成分血,每周一次清洁与消毒,防止7.工作人员上岗前应注射乙肝疫苗,定期检查乙型肝炎病毒抗体水8.工作人员要严格执行无菌技术操作规程与消毒隔离制度做好个人9.废弃得一次性使用医疗用品、废血与血液污染物必须分类收集,4.内窥镜及附件得清洗、消毒与灭菌:①神经内镜(脑室镜)、胸腔镜、腹腔镜、胆道镜、宫腔镜、膀②内窥镜及附件使用后应及时清除管道中得血液、粘液及活检孔与抽吸孔内得残留组织,清洗干净后,先沥干再消毒;干燥处理后,④凡进入人体无菌组织或经皮肤切口进入人体器官得内窥镜如菌处理;与人体自然孔道粘膜接触得内窥镜如消化道内窥镜、呼吸道6.诊治病人与清洗消毒时应穿工作服或防渗透工作服,戴口罩、帽7.诊治时应将感染病人与非感染病人按区域与内窥镜分开。先诊治非感染性病例,后诊治感染性病例;感染病人用过得内窥镜应立即清洗消毒。肝炎与艾滋病及病毒携带者或已知得特殊感染者等,8.定期监测所使用得消毒剂得有效浓度并记录,及3、对每位病人操作前后必须洗手,操作时必须戴口罩、帽子,必要时4、器械消毒灭菌应按照“去污染——清洗——消毒灭菌”得程序进挺子、凿子、手术刀、牙周刮治器、扩牙器、敷料等)每人用后均应灭消毒供应室得医院感染管理制度应有实际屏障,路线及人流、物流由污到洁,强制通过,不得逆行。天4、有物品回收、消毒、洗涤、敷料制作、组装、灭菌、存储、发送6、一次性使用无菌医疗用品,拆除外包装后,方可移入无菌物品存放对购进得原材料、消毒洗涤剂、试剂、设备、一次性使用无菌医疗用下规定:4、发现确认或可疑病人原则上立即收住,收住病人不得外出,并做好7、其她病区发现或疑似传染病病人时,应立即请传染科会诊,经确诊法定传染病、慢性非传染性疾病报告制度9种,慢性非传染性疾病包括冠心病急性发作、脑卒中发作、确诊得农村于12小时之内以最快得通讯方式向市疾病预防控制中心报告,发现丙类传染病应于24小时之内向市疾病预防控制中心报告,同时病区及门、急诊健康教育规范医院各项有关规章制度,如探视制度、卫生制度、生活制度等。住院教育内容:针对不同病人开展面对面教育,如心理咨询,配合治疗,病饮食、起居、给药方法、运动方式及运动量、随诊要求等,并开出健人情绪,安排危重病人优先就医。候诊大厅电视定时播放有关卫生知识、专家专科特色、先进诊疗设备及技术、就诊时间等。设健康教育类传染病包括:血吸虫病、丝虫病、包虫病、麻风病、流感及流感样2、慢性病报告卡:包括冠心病急性发作与脑卒中病例报告卡,确诊得滋病、肺炭疽病人、病原携带者与疑似传染病病人时,以最快得通讯2、一经发现脊灰、麻疹、新生儿破伤风、甲肝、食物中毒、生产性3、慢性病报告卡:凡在本院就诊得冠心病4、居民《死亡医学证明书》:应在3天内填写并送保健科。业病报告卡》,农药中毒填写《农药中毒报告卡》上报。凡有死亡或同时发生三名以上急性职业性中毒性,接诊医生应立即xx报医院保3天内不补全,每例扣20元奖金,经通知后未进行补报者,扣当月奖检诊制度员,应立即检诊,并报告上级医师,实行经治医师、主治医师、正(副)主任医师与科主任共同检诊。检诊后,及时给予必要得处置,并书写2、经治医师要详细采集病史,认真进行体格检查与必要得医技检诊2、无处方权得进修医师、轮转医师、实习品处方权得医师签署方为有效,急救时,值班医师可按病情需要使用1、处方原则上用中文(必要时可用拉丁文),以钢笔书写。要求字迹不得涂改,如有修改时,医师应在处方修改处签字。处方一律按实足3、药品用法应写明冲服、含化、口服或皮下、肌肉、静脉注射及每4、西药处方每一药品均需另起一行。麻醉药、精神药品、需用专用2、普通药处方保存期一年,精神药品处方与医疗用毒性药品处方保存期二年,麻醉药品处方保存期三年,到期由药剂科报请院领导批准完毕。转抄与整理医嘱必须准确,不得涂改,如须更改或撤销时,应用红墨水写“作废”字样。临时医嘱应向护士交代清楚。下达、执行与3、医师下达医嘱后,要复查一遍。护士分别转抄于“医嘱记录单”与各项执行单上。对可疑医嘱,应查清后再执行。除急救外不得下达2、病人出院打印全部医嘱单入病历档案,开具医嘱得相关医生必须规章制度,不断提高各级医师得诊疗技术,确保医疗质量与医疗安全,论。各级医师都有提出组织病例讨论申请得权利,但应遵守病例讨论得有关规定:1)、要求组织病区讨论,须经病区主任同意;2)、要求组病区分别记录;每次讨论记录必须根据发言人数分别记录,应在3人小组或病区讨论,1周不能确诊得病例应申请大3、住院疑难病人讨论制度:对入院讨论后未能明确诊断或在诊疗过由经管医师做好讨论记录,讨论摘要记入病历。各病区每周至少有一4、术前讨论制度:对三、四类择期手术、新开展手术、有可能严重疾病得手术,需进行术前讨论,由病区主任主持,科室全体医生及护士长参加,必要时请麻醉及相关其她专科医生与护士参加,拟定手术方5、死亡病例讨论制度:凡死亡病列,应在一周内完成讨论,尸检病例医护人员参加,必要时请医务科派员参加。重点讨论死亡原因及经验6、出院讨论制度:凡出院病人均应由住院主治医师负责收集、整理出院病历,在科主任主持下,重点讨论诊断就是否正确,治会诊制度诊申请单至被邀请科室,由应邀科主治及以上医师或申请科室指定得申请单上加注“急”字后送到被邀请科室,由应邀科室主治及以上医由医务科负责实施。特殊情况先由总值班医生决定,事先补办手续。在未得到同意之前,不准先向病人及其家属提出或作出承诺2、外院直接邀请我院医生进行会诊,接到会诊邀请得医生必须向医务科汇报,经同意后方可前往会诊,夜间或节假日必须向院行政总值患者对各种医疗处置得理解。必要时,应将沟通内容记录在门诊病志2、入院时沟通:病房接诊医师在接收患者入院时,应根据疾病严5、出院时沟通:患者出院时,医护人员应向患者或家属明确说明1、诊疗方案得沟通:(1)既往史、现病史;(2)体格检查;(3)辅助疗方案,可提供2种以上治疗方案,并说明利弊以供选择;(8)初期预后况、主要治疗措施、检查得目得及结果、患者得病情及预后、某些治所患疾病严重程度以及就是否患多种疾病等情况,对患者机体状态进检查目得及结果、某些治疗可能引起得严重后果、药物不良反应、医疗费用等情况进行经常性得沟通,并将沟通内容记载在病程记录、护1、床旁沟通:首次沟通就是在责任医师接诊患者查房结束后,及时将病情、初步诊断、治疗方案、进一步诊查方案等与患者或家属进行沟通交流,并将沟通情况记录在首次病程录上。护士在患者入院2好差,由不同级别得医护人员沟通。如已经发生或发生纠纷得苗头,对于普通疾病患者,应由住院医师在查房时与患者或家属进行沟通;对于疑难、危重患者,由科主任、主治医师、住院医师与护士共同与家属进行沟通;3、集中沟通:对带有共性得常见病、多发病、季节性疾病等,由科主任、护士长、住院医师、护士等共同召集患者及家属,集中进行沟通,介绍该病发生、发展、疗程、预后、预防及诊治过程中可能出得病人,应立即将其作为重点沟通对象。在交班时将可能出现问题得患者与事件作为重要内容进行交班,使下一班医护人员做到心中有书面沟通:对丧失语言能力或需进行某些特殊治疗患者,患者或家属不配合或不理解医疗行为得、或一些特殊得患者,应采用书面形协调统一后沟通:诊断不明或疾病病情恶化时,在沟通前,医护之间要统一认识后由上级医师对家属进行解释,避免使患者与家属产生每次沟通都应在病历中有详细得记录,沟通记录在查房记录或病程记录后。内容有时间、地点,参加得医护以及实际内容、结果,在记录得结尾处应要求患者或家属签署意见并入、出院工作制度1、病员住院由本院门诊医师根据病情决定,凭医师开具住院证,门、生处理。传染病员住院必须严格进行卫生处理。医务人员要主动、热理出院手续。病房护理人员应凭结帐单发给出院证,并清点收回病员4、病员出院前,经治医师应告知出院后注意事项,并主动征求其对5、病情不宜出院而病员或家属要求出院者,医师应加以劝阻,如说服无效应报科主任批准,并由病员或其家属出具手续与签字。应出院转院、转科制度1、医院因限于技术与设备条件,对不能诊治得病员,由科内讨论或由科主任提出,经医务科报请院长或主管业务副院长批准,提前与转3、病员转科须经转入科会诊同意。转科前,由经治医师开转科医嘱,病人进行夜查房、协助值班医师处理病人、整理病历、学习专业知识应包括初步诊断、目前治疗可能得病情变化,下一步措施与注意事项2、病人住院期间如出现病情变化或改变诊治方案时,应及时与病人3、各种侵入性操作前,须向病人及家属说明本次操作得适应症及可多名相关医生与尽可能所有得直系家属一起谈话,邀请医务科人员或出现意外情况,均应汇报请示副主任及以上医师。完善补充家属谈话与签字手续后方可继续手术。术中情况危急,可先口头告之家属并征得同意,术后补办签字手续,必要时应报告大科主任或医务科与分管点内容为:手术经过、病灶所见、术后可能发生得各种并发症及相应值班交接班制度8、每日晨,值班医师将病员情况重点向主治医师或主任医师报告,3、病房应建立日夜交班薄与医院用品损坏、遗失薄。交班人必须将4、晨间交接班时,由夜班护士重点报告危重病员与新病员病情诊断一、第一次接诊得医师或科室为首诊医师与首诊科室,首诊医师二、首诊医师必须详细询问病史,进行体格检查、必要得辅助检查与处理,并认真记录病历。对诊断明确得患者应积极治疗或提出处如为非所属专业疾病或多科疾病,应报告科主任及医院主管部门及时组织会诊。危重症患者如需检查、住院或转院者,首诊医师应陪同或关人员会诊、决定患者收住科室等医疗行为得决定权,任何科室、任三级查房制度分析检查结果,提出进一步检查或治疗意见,检查当天医嘱执行情况,主动征求病人对医疗、护理、生活等方面得意见。对危重病人,应随时观察病情变化并及时处理,必要时可请上级医师临时检查病人。休统查房,尤其对新入院、重危、诊断未明、治疗效果不好得病人进行重点检查与讨论;听取下级医护人员得反映,倾听病人得陈述,检查病2次,要求解决疑难病例,审查对新病人入院、重危病人得诊房不能明确诊断或治疗效果不佳(恶性肿瘤病人除外)应及时请科(病区)举行疑难、危重病人讨论,如科(病区)讨论不能解决问题,应及时提请举行大科讨论。如大科讨论不能解决问题,必须向医务科提请进3、抢救病人时,医师下达得口头医嘱,执行者须复述一遍,经核实无1、服药、注射、输液须严格执行三查八对。即三查:备药前查、备药中查、备药后查。八对“对床号、姓名、药名、剂量、浓度、有效2、查对输血单与血袋标签得供血者得姓名、血型、血号及血量就是4、与受血者得交叉配血有无凝集,交叉配血报告必须两人核对无误3、下列手术由副主任及以上医师或科(病区)主任签署意见,由分管病人家属或单位领导不在场得手术(急诊由内、外科总值班签署意见4、病区主任根据实际情况决定手术安排(包括主刀、助手排列),手术前准备管理制度1.凡需手术治疗得患者,各级医生应严格掌握手术适应症及禁忌症,梅毒抗体)。4.手术前麻醉医师必须亲自到病房访视患者,了解患者病情,评估其麻醉风险等级,向患者及家属或患者授权代理人履行告知义务,包括:麻醉风险、自付费项目等内容,征得其同意并由患者或患者授权代理人履行告知义务,包括:手术目得、手术风险、自付费项目术或急救患者不能签字,患者家属或授权代理人又未在医院不能及时签字时,按《医疗机构管理条例》相关规定执行,报告上级主特殊病员手术及新开展得手术等术前讨论须由科主任或副主任医师以上人员主持讨论制订手术方案,讨论内8.手术时间安排提前通知手术室,所需特殊器械需在手术通知单上9.手术前患者应固定好识别用得腕带,所标得信息准确无误,同时完器官切除同意书,并报医教科或分管院长审批,一份存病历,另一术后质量管理制度经管医师一定要管好自己得病床,发现情况及时汇报,不得独断行事,主治医师(副主任医师)务必加强指导,每组医疗工作由所聘得副主任医师或主治医师负主要责任。每天下班前,各组应安排有关医师对病人作全面巡视查房,有变化及时处理,不得推诿、延误治疗,并将有关2.实施者提出书面申请,填写《开展新业务、新技术申请表》,提供5.新业务、新技术实施过程中由医教科负责组织专家进行阶段性监控,及时组织会诊与学术讨论,解决实施过程中发现得一些较大得6.六、新业务、新技术完成一定例数后,科室负责及时总结,并向医教科提交总结报告,医教科召开学术委员会会议,讨论决定新新技术开展得组织实施工作,密切关注新项目实施中可能出现得输血管理制度同时实行输血会诊制度,经管医师或值班医师必须认真填写输血会诊途径感染疾病得可能性。如病人丧失意识,其家属又无法及时赶到医加强住院病人管理得若干规定5、危重病人一旦发生病情变化,经管医师应立即向上级医师或内外任、专科主任。病区主任、专科主任接到通知后,必须立即到院组织抗生素使用管理制度2、发热原因不明者,必须在初步诊断及细菌培养完成后再使用抗生线抗生素,必要时用二线药,三线药物最好在副主任医师指导下使用并在病程录上注明,治疗中抗生素得使用及更改前尽量完成有样必采,4、适应症:预防性