临床流行病学绪论课件

临流绪论-研究生临床流行病学绪论---临床科研方法学临流绪论-研究生这是什么？流行病学临床流行病学循证医学临流绪论-研究生一﹑临床流行病学的概念二﹑临床流行病学的主要研究内容和方法三.临床研究方法的基本规则四、临床流行病学对临床医学发展的作用五.

国内外学术组织的发展概况临流绪论-研究生

一﹑临床流行病学的概念

临流绪论-研究生概念

临床流行病学是应用现代统计学与流行病学方法，通过设计、测量、评价（DME）的途径研究疾病病因与预后，评价诊治方法和医院管理的质量，并进行决策分析。一门基础方法学

临流绪论-研究生

临床医学→病人个体+→↓

流行病学→病人群体↓群体研究方法

疾病发生发展与诊治效果评价临流绪论-研究生DavidSackett,1960s:theapplication,byaphysicianwhoprovidesdirectpatientcare,of

epidemiologicandbiostatisticalmethodstothestudyofdiagnosticandtherapeuticprocessesinordertoeffectanimprovementinhealth1967:Dept.ofClinicalEpidemiologyandBiostatistics,McMasterUniversity临流绪论-研究生

FletcherRH,FletcherSW,WagnerEH.Clinicalepidemiology:theessentials.FirstmoderntextbookofCE:1982临流绪论-研究生临流绪论-研究生临流绪论-研究生二﹑临床流行病学的主要研究内容和方法临流绪论-研究生

病因设计诊断测量治疗评价预后管理临流绪论-研究生

某病人，男性，52岁，因腹痛、体重日减而被收容入院。病人素来健康，但在入院前8周渐觉腹上部疼痛，并向背部放射。其后数周内疼痛程度加剧，并转为持久性。回顾既往史，病人在过去几个月以来一直食欲不佳，并已减重15磅。医生询问了整个病史，作了体检，查了血常规及各血清化学指标，最终未找出导致病人各病状的特殊病症。临流绪论-研究生

内容解决的问题研究方法

1．正常/异常

正常范围？患病与否？

异常的临床界线

2．诊断

诊断试验的真实性与效益如何？

诊断试验评价与决策

3．发生率

在各种人群（住院、门诊、普通)现况研究

中的发生率如何？

4．治疗何种治疗措施有效、安全？临床试验（RCT）；

何种治疗方案得益多? 治疗决策

5．预后

疾病及其治疗措施的结局如何？

随访研究

6．病因病因及其进程的生物学标志分析性和分子流行病学

7.循征医学病因、诊、治、防的问题文献、评价、决策

8.决策分析某个病人,某种处理决策树研究的主要内容临流绪论-研究生高患人群中运动试验的诊断价值运动试验冠脉造影（≥75%狭窄）计+-+55(a)7(b)62--49(c)84(d)133

10491195临流绪论-研究生临流绪论-研究生临流绪论-研究生人群患病率+PV

-PV诊断价值1、30岁，男，无心绞痛史526972、62岁，男，有心绞痛史9499113、45岁，男，不典型心绞痛468570

无

无

有运动试验的诊断价值（不同患病率与+PV、-PV之关系）（%）临流绪论-研究生

内容解决的问题研究方法

1．正常/异常

正常范围？患病与否？

异常的临床界线

2．诊断诊断试验的真实性与效益如何？诊断试验评价与决策

3．发生率

在各种人群（住院、门诊、普通)现况研究

中的发生率如何？

4．治疗何种治疗措施有效、安全？临床试验（RCT）；

何种治疗方案得益多? 治疗决策

5．预后

疾病及其治疗措施的结局如何？

随访研究

6．病因病因及其进程的生物学标志分析性和分子流行病学

7.循征医学病因、诊、治、防的问题文献、评价、决策

8.决策分析某个病人,某种处理决策树研究的主要内容临流绪论-研究生

内容解决的问题研究方法

1．正常/异常

正常范围？患病与否？

异常的临床界线

2．诊断诊断试验的真实性与效益如何？诊断试验评价与决策

3．发生率

在各种人群（住院、门诊、普通)现况研究

中的发生率如何？

4．治疗何种治疗措施有效、安全？临床试验（RCT）；

何种治疗方案得益多? 治疗决策

5．预后疾病及其治疗措施的结局如何？随访研究

6．病因病因及其进程的生物学标志分析性和分子流行病学

7.循征医学病因、诊、治、防的问题文献、评价、决策

8.决策分析某个病人,某种处理决策树研究的主要内容临流绪论-研究生描述性研究:病例调查

爆发与流行调查现况研究

分析性研究:病例对照研究队列研究

干预性研究(实验性研究):

人群/社区临床(治疗)实验流行病学研究的主要类型临流绪论-研究生

内容解决的问题研究方法

1．正常/异常

正常范围？患病与否？

异常的临床界线

2．诊断诊断试验的真实性与效益如何？诊断试验评价与决策

3．发生率

在各种人群（住院、门诊、普通)现况研究

中的发生率如何？

4．治疗何种治疗措施有效、安全？临床试验（RCT）；

何种治疗方案得益多? 治疗决策

5．预后

疾病及其治疗措施的结局如何？

随访研究

6．病因病因及其进程的生物学标志分析性和分子流行病学

7.循征医学病因、诊、治、防的问题文献、评价、决策

8.决策分析某个病人,某种处理决策树研究的主要内容临流绪论-研究生遵循证据的医学:指医护人员依据最新研究证据和临床经验，结合病人情况和要求，提出和实施最佳诊治方案并加以评价的医疗实践活动Caplan:治疗决策是由复杂的人为复杂的人做出的!循证医学(evidence-basedmedicine)

临流绪论-研究生

医疗中的问题最佳诊疗效果

科学决策最佳研究证据临床医生(复杂的人)临床流行病学方法个人经验患者(复杂的人)参与三者最妙的结合—技术和艺术(JAMA、梁万年)临流绪论-研究生3．病人情况和要求

,第三要素

1810年,美国:塞缪尔·汤普森:“每个人都是自己的医生”

“久病成郎中”

21世纪:人类自我医疗的时代

⑶主动参与决策基础--伙伴--重新认识（2010年）临流绪论-研究生

医疗中的问题最佳诊疗效果

科学决策最佳研究证据临床医生(复杂的人)临床流行病学方法个人经验患者(复杂的人,

)参与自己的医生2010年模式德高的医学艺术家决策三者最妙的结合—技术和艺术(JAMA、梁万年)临流绪论-研究生1、医疗中的问题2、查寻策略3、检索文献:书籍、期刊、网络、数据库4、评价文献资料5、应用（决策）循证医学步骤:临流绪论-研究生科学证据

临床流行病学循证医学经验型临床医学科学型临床医学其他学科循证医学和临床流行病学之关系循证医学是临床流行病学发展之高级阶段临床流行病学是循证医学之基础绝对不能忽视临床流行病学临流绪论-研究生临流绪论-研究生临流绪论-研究生临流绪论-研究生DME严密的设计（D）精确的测量（M）规范的评价（E）

三.研究方法的基本规则：临流绪论-研究生1.严密的设计（D）临流绪论-研究生

牙髓病名临床诊断（例数）病理诊断（例数）符合率%

牙髓充血700

急性牙髓炎51611.76

亚急性牙髓炎11

慢性牙髓炎37724564.99

牙髓部分坏死44715.91

牙髓全部坏死492346.94

牙髓退变8562.50

髓石引起牙痛4125.00

计54128853.24541例两种诊断方法比较(1983年)临流绪论-研究生

牙髓炎牙髓坏死急性慢性部分全部灵敏度46.1581.3928.0027.00

漏诊率53.8518.6172.0072.94

特异度91.4845.0092.8394.30

误诊率8.5255.007.175.70

门诊患病率2.4055.644.6215.71

阳性预测率11.7664.9915.9146.93

阴性预测率98.5765.8596.3887.39

总符合率90.3965.2589.8383.73临床诊断真实性、可靠性（%，1987年）临流绪论-研究生

FletcherRH,FletcherSW,WagnerEH.Clinicalepidemiology:theessentials.FirstmoderntextbookofCE:1982临流绪论-研究生临流绪论-研究生FletcherRH,FletcherSW：“当我们解释资料时，由于大部分人对估计机遇作用的统计学印象很深，与偏倚相比，机遇有过份估计的危险。大体上说，‘如果P<0.001，有一点偏倚也无足轻重!’但是，在资料汇总时遇到未被察觉的偏倚时，用什么样的统计方法都无可挽救。”临流绪论-研究生39

系统(流行病)与随机(统计学)误差关系的示意图系统误差

小

小大大随机误差小大小大临流绪论-研究生

2.精确的测量（M）临流绪论-研究生精确的测量:引起测量偏倚的主要原因和控制方法

1.研究对象:无应答偏倚回忆偏倚报告偏倚2.研究者:预期偏倚诱导偏倚

3.研究(检查)方法:错分偏倚临流绪论-研究生回忆偏倚(recallingbias)1.影响因素研究项目:发生时间的远近、持续时间长短、重要性和对其自身关联或刺激的强度研究者:态度和技巧2.可评估回忆偏倚之大小临流绪论-研究生两次询问吸烟量（支/日）比较第一次询问第二次询问0*1～5～15～25～50～计0～8**1

91～

41

55～

1133

1715～

491

1425～

130450～

1

1计8618135050*吸烟量**人数临流绪论-研究生说谎偏倚研究对象因某原因故意夸大或缩小某些信息:

隐私:年龄,未婚流产，性乱关系、收入、劳保、福利、不良习惯:吸烟,酗酒,吸毒药物的疗效报告偏倚（reportingbias）临流绪论-研究生错分偏倚1.上述偏倚之结果2.研究(检查)方法(研究者)临流绪论-研究生不同暴露标准的调查结果作者标准OR同一作者结合雌激素，至少用6个月4.9任何外源性雌激素,6个月以上2.3结合雌激素只要用过,长短不一2.0

任何雌激素只要用过,长短不一0.9（雌激素与子宫内膜癌）临流绪论-研究生卵巢癌危险因素:与流腮、麻疹、水痘的关系。病例麻疹患病史:50%(31/62)对照麻疹患病史:50%(62/124)1982年研究时:病例,对照:平均年龄47岁:1935年出生1964年开始使用麻苗:29岁麻疹史都能记住麻疹隐性感染率病例与对照的麻疹患病史应:?%卵巢癌危险因素调查(某大学):90-100%临流绪论-研究生科学性评价临床意义的评价(循证医学中)3.规范的评价（E）临流绪论-研究生

四、临床流行病学对临床医学发展的作用

临流绪论-研究生“几百年来直到20世纪初西医的发展主要是根据经验性的和一般描述性临床试验。临床医生往往凭经验而确定药物的疗效”。何曼德教授-匹兹堡大学传染病学系主任（中传1993；9（2）：92）临流绪论-研究生

“为什么人们对临床治疗试验重要性认识如此的晚？与近代的科学和生物技术不同，临床治疗试验一般不需理论的突破和精密的仪器设备，以致人们认为方法很简单，从而未予很大的关注”。

临流绪论-研究生

Fisher应用临床对照试验，“在长达10年的研究中，推翻了乳腺癌根治术为唯一必要的手术的教条。Fisher获得1986年Lasker奖（仅次于诺贝尔医学奖）”。（NEnglJMed1985;312:674）临流绪论-研究生

王宝恩、姚光弼（中华内科学会主委、副主委）：回顾昨天，展望明天，迎接新的飞跃

——纪念《中华内科杂志》创刊四十周年（1992；31（8）：458）“临床流行病学及分子流行病学的崛起及普及使许多疾病从发病机理到诊断治疗有了明显的改观。不少疾病的病因，发病机理、防治关键的所在，仅从患者个体去考察，是得不到确切的结论的。从群体去研究，往往迎忍而解。

临流绪论-研究生

篇数%流行病学专业1950.0与流行病学相关1334.2其他615.8计38100.01985年JAMA原著中流行病学论文比例临流绪论-研究生JAMA(29)学报(41)

篇数%篇数%

临床流行病学

1241.41843.9

临床试验6(20.7)10(24.4)

RBCT10RCT40

非随机对照01

无对照04

病例报告15

诊断试验07(17.1)

病因41

预后20

一般流行病学

1241.437.3

实验研究001639.0

其它517.249.8

JAMA与学报部分原著的比较(1988)临流绪论-研究生临流绪论-研究生1.PreventionofDepressioninAt-RiskAdolescents:ARandomizedControlledTrial.高危青少年抑郁症的预防:一项RCT(随机对照试验)2.One-YearSurvivalofExtremelyPretermInfantsAfterActivePerinatalCareinSweden.瑞典经围产期主动保健后的孕27周前早产儿一年生存率3.TimingandTempoofFirst-YearRapidGrowthinRelationtoCardiovascularandMetabolicRiskProEarlyAdulthood.生后第一年的体重增加的速度及其时间和成年期早期心血管及代谢性疾病危险因素之间的联系4.AssociationBetweenPentavalentRotavirusVaccineandSevereRotavirusDiarrheaAmongChildreninNicaragua尼加拉瓜儿童轮状病毒的重型腹泻发病和口服减毒活疫苗之间的关系

JAMA

CURRENTISSUE:Vol.301,No.21,June3,2009.OriginalContributions(原著共4篇)临流绪论-研究生1.EffectofGlucosamineonPain-RelatedDisabilityinPatientsWithChronicLowBackPainandDegenerativeLumbarOsteoarthritis:ARandomizedControlledTrial.氨基葡萄糖对慢性下背痛和退行性腰椎骨性关节炎病人疼性伤残的作用：一项随机对照试验。2.SurvivalDifferencesFollowingLungTransplantationAmongUSTransplantCenters.美国移植中心肺移植后的生存差异。3.TightBloodPressureControlandCardiovascularOutcomesAmongHypertensivePatientsWithDiabetesandCoronaryArteryDisease.在伴有糖尿病和冠状动脉疾患的高血压病人中血压被稳定控制和心血管的结局。JAMA

CURRENTISSUE:Vol.304,No.1,July7,

2010.OriginalContributions(原著共3篇)临流绪论-研究生OriginalContributionsAssociationofBMDandFRAXScoreWithRiskofFractureinOlderAdultsWithType2Diabetes在2型糖尿病老年患者中骨密度和骨折风险算法评分之关系2.AssociationofOperativeTimeofDayWithOutcomesAfterThoracicOrganTransplant一天中手术时间和胸部器官移植预后之关系June1,2011,Vol305,No.21,pp2145-2244JAMA.

临流绪论-研究生柳叶刀：911事件的持久性健康效应“医纬达JustPublished”于

2011年9月7日

19:15:01发送给

完整信息医纬达JustPublished[柳叶刀]

于

2011年9月7日

19:15:01临流绪论-研究生1.9/11的持久性健康效应TheLancet.2011;378:888-97.

2.恐怖主义的延后效应TheLancet.2011;378:879-87.3.参与

9/11救灾的消防员的癌症预后TheLancet.2011;378:898-905.4.伊拉克自杀式炸弹袭击的后果TheLancet.2011;378:906-14.[柳叶刀]

于

2011年9月7日

19:15:01临流绪论-研究生功能评估对老年患者为何如此重要？

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