内分泌科晋升副(主)任医师职称卡麦角林治疗无功能性异位垂体腺瘤病例报告专题分析_第1页
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内分泌科晋升副(主)任医师职称卡麦角林治疗无功能性异位垂体腺瘤病例报告专题分析1.病历摘要女,43岁;因“反复右鼻出血,头痛半年余”于2016年7月就诊本院五官科。自诉鼻出血频率为每周3~4次,每次5~10ml,伴血凝块,塞鼻处理可好转。间断感右侧鼻根及额部深处胀痛,每次于受凉、感冒后加重。CT检查示:蝶窦内占位。诊断为蝶窦息肉,行鼻内镜手术,术中所见考虑为异位垂体瘤,取病变活检。术后病理:垂体嫌色细胞腺瘤。免疫病理:瘤细胞GH、CK8、CK18(+),Ki-67、TSH、CK7、P63、Calponin(-)。遂至本科就诊,头颅MRI提示:蝶窦内团块状长T1、长T2信号影,矢状面大小1.8cm×1.5cm,增强后明显不均匀强化。垂体激素检查均在正常范围内,诊断为无功能性异位垂体腺瘤。2017年4月予以口服卡麦角林(cabergoline,CAB)治疗,第1周:周一晚0.5mg;第2周:周一晚、周四晚均0.5mg;第3周:周一晚1.0mg,周四晚0.5mg;第4周:周一晚、周四晚均1.0mg;第5周:周一晚1.5mg,周四晚1.0mg;第6周:周一晚、周四晚均1.5mg。然后维持此剂量服用6个月。6个月后根据病人临床症状及肿瘤情况,决定是否调整剂量或停药。服药2个月后随访,病人诉未再出现鼻出血症状,头痛症状较前明显好转。按维持剂量服药6个月后复查头颅MRI:肿瘤较前缩小,矢状面大小约1.4cm×1.2cm。头痛症状消失。1年后复查头颅MRI:肿瘤大小较前大致相仿。后停药。

2.讨论异位垂体腺瘤为发生于蝶鞍以外的垂体腺瘤,发生率约2%,以蝶窦及鞍上最常见,也可见于鼻咽、鞍旁、斜坡等部位。异位垂体腺瘤常单独发生,也可与鞍内垂体腺瘤同时存在。本病例为单独发生于蝶窦的异位垂体腺瘤。目前异位垂体腺瘤发生机制仍未明确,但普遍认为在垂体细胞移行过程中,残留异位垂体细胞是异位垂体腺瘤的病理解剖基础。异位垂体腺瘤多见于40~70岁,腺瘤分布因年龄和性别,存在很大差异。无功能性腺瘤多表现为头痛、鼻塞、鼻出血,也可出现视力改变、癫痫等。功能性腺瘤可表现为停经、泌乳、肢端肥大症,库欣综合征及甲亢等内分泌症状。异位垂体腺瘤在CT为等信号或略高信号,一般无钙化,增强扫描呈轻至中度增强。邻近骨质可受压吸收、变薄,局部可有破坏而不完整。异位垂体腺瘤MRI特点多为等T1、等T2信号,无明显强化或呈不均匀强化,强化程度低于正常垂体组织,病人也常伴发空泡蝶鞍。部分MRI可出现囊变、钙化及出血等继发改变。异位垂体腺瘤临床常被误诊,本病例因反复鼻出血就诊于五官科,误诊为蝶窦息肉。因此,常需与该部位常见病变鉴别。蝶窦异位垂体腺瘤,要与鞍内垂体瘤侵及蝶窦鉴别,影像学上完整的鞍底硬脑膜及正常垂体是鉴别要点。另外,还应与蝶窦囊肿鉴别,MRI上蝶窦囊肿为无明显强化的囊性病变,可作为鉴别要点。还需注意与鼻腔乳头状瘤、脊索瘤、软骨瘤、颅咽管瘤等病变鉴别。总体来说,异位垂体腺瘤诊断困难,特别是无功能性异位垂体腺瘤,常需结合术后病理资料才能确诊。无功能性垂体腺瘤以手术治疗为主,但随着无功能性垂体腺瘤药物治疗的研究进展,药物治疗越来越多应用于临床。GREENMAN等收集1989年~2013年79例无功能性垂体腺瘤术后肿瘤残余病例,术后使用多巴胺受体激动剂(2002年前使用溴隐亭治疗,2002年后除2例病人外均使用CAB治疗)或保守治疗,随访时间(8.8±6.5)年,研究结果显示:术后发现肿瘤残余即开始使用多巴胺受体激动剂的病人,肿瘤缩小、保持稳定、增大的比率分别是80.5%、24%、4%;保守治疗病人分别是0%、53%、47%。因此,多巴胺受体激动剂应用于无功能性垂体腺瘤,能使肿瘤缩小或保持稳定。卡麦角林是一种新型长效麦角碱衍生物类多巴胺受体激动剂,相比于溴隐亭,很少有胃肠道反应等副作用,为国外应用于无功能性垂体腺瘤最常用治疗药物。NETO等研究结果发现:D2型多巴胺受体在无功能性垂体腺瘤均有表达,CAB与D2型多巴胺受体结合从而抑制肿瘤细胞生长并促使其凋亡。同时GAGLIANO等发现CAB可通过抑制肿瘤细胞分泌血管内皮生长因子,抑制肿瘤生长。GARCIA等对19例无功能性垂体腺瘤采用6个月CAB治疗,发现6例肿瘤体积缩小>25%,9例缩小>10%。BATISTA等进行一项长达2年的随机、平行、开放的临床试验,116例经手术治疗后仍有肿瘤残留的无功能性垂体瘤,治疗组(术后给予CAB治疗)94%肿瘤缩小或保持稳定;对照组(术后无任何干预手段)15.8%肿瘤出现增大;两组进展生存期分别为23.2个月和20.8个月。本病例口服CAB维持6个月后复查头颅MRI提示肿瘤较前缩小,继续维持剂量治疗1年后再次复查头颅MRI提示肿瘤大小稳定,且病人未再出现头痛、鼻出血症状。现停药继续随访中。无功能性异位垂体腺瘤相较于无功能性垂体腺瘤发生位置特殊,临床罕见,术前诊断困难,但治疗方法相似,对无明显占位效应、有手术禁忌证及无手术愿望的病人来说,口服卡麦角林是最佳选择。由于卡麦角林的服用剂量、治疗周期目前尚无统一标准,因此,需进一步多中心临床随机对照试验及长期随访研究。

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