内分泌科晋升副（主）任医师职称卡麦角林治疗无功能性异位垂体腺瘤病例报告专题分析

内分泌科晋升副（主）任医师职称卡麦角林治疗无功能性异位垂体腺瘤病例报告专题分析1.病历摘要女，43岁；因“反复右鼻出血，头痛半年余”于2016年7月就诊本院五官科。自诉鼻出血频率为每周3～4次，每次5～10ml，伴血凝块，塞鼻处理可好转。间断感右侧鼻根及额部深处胀痛，每次于受凉、感冒后加重。CT检查示：蝶窦内占位。诊断为蝶窦息肉，行鼻内镜手术，术中所见考虑为异位垂体瘤，取病变活检。术后病理：垂体嫌色细胞腺瘤。免疫病理：瘤细胞GH、CK8、CK18（+），Ki-67、TSH、CK7、P63、Calponin（－）。遂至本科就诊，头颅MRI提示：蝶窦内团块状长T1、长T2信号影，矢状面大小1.8cm×1.5cm，增强后明显不均匀强化。垂体激素检查均在正常范围内，诊断为无功能性异位垂体腺瘤。2017年4月予以口服卡麦角林（cabergoline，CAB）治疗，第1周：周一晚0.5mg；第2周：周一晚、周四晚均0.5mg；第3周：周一晚1.0mg，周四晚0.5mg；第4周：周一晚、周四晚均1.0mg；第5周：周一晚1.5mg，周四晚1.0mg；第6周：周一晚、周四晚均1.5mg。然后维持此剂量服用6个月。6个月后根据病人临床症状及肿瘤情况，决定是否调整剂量或停药。服药2个月后随访，病人诉未再出现鼻出血症状，头痛症状较前明显好转。按维持剂量服药6个月后复查头颅MRI：肿瘤较前缩小，矢状面大小约1.4cm×1.2cm。头痛症状消失。1年后复查头颅MRI：肿瘤大小较前大致相仿。后停药。

2.讨论异位垂体腺瘤为发生于蝶鞍以外的垂体腺瘤，发生率约2%，以蝶窦及鞍上最常见，也可见于鼻咽、鞍旁、斜坡等部位。异位垂体腺瘤常单独发生，也可与鞍内垂体腺瘤同时存在。本病例为单独发生于蝶窦的异位垂体腺瘤。目前异位垂体腺瘤发生机制仍未明确，但普遍认为在垂体细胞移行过程中，残留异位垂体细胞是异位垂体腺瘤的病理解剖基础。异位垂体腺瘤多见于40~70岁，腺瘤分布因年龄和性别，存在很大差异。无功能性腺瘤多表现为头痛、鼻塞、鼻出血，也可出现视力改变、癫痫等。功能性腺瘤可表现为停经、泌乳、肢端肥大症，库欣综合征及甲亢等内分泌症状。异位垂体腺瘤在CT为等信号或略高信号，一般无钙化，增强扫描呈轻至中度增强。邻近骨质可受压吸收、变薄，局部可有破坏而不完整。异位垂体腺瘤MRI特点多为等T1、等T2信号，无明显强化或呈不均匀强化，强化程度低于正常垂体组织，病人也常伴发空泡蝶鞍。部分MRI可出现囊变、钙化及出血等继发改变。异位垂体腺瘤临床常被误诊，本病例因反复鼻出血就诊于五官科，误诊为蝶窦息肉。因此，常需与该部位常见病变鉴别。蝶窦异位垂体腺瘤，要与鞍内垂体瘤侵及蝶窦鉴别，影像学上完整的鞍底硬脑膜及正常垂体是鉴别要点。另外，还应与蝶窦囊肿鉴别，MRI上蝶窦囊肿为无明显强化的囊性病变，可作为鉴别要点。还需注意与鼻腔乳头状瘤、脊索瘤、软骨瘤、颅咽管瘤等病变鉴别。总体来说，异位垂体腺瘤诊断困难，特别是无功能性异位垂体腺瘤，常需结合术后病理资料才能确诊。无功能性垂体腺瘤以手术治疗为主，但随着无功能性垂体腺瘤药物治疗的研究进展，药物治疗越来越多应用于临床。GREENMAN等收集1989年～2013年79例无功能性垂体腺瘤术后肿瘤残余病例，术后使用多巴胺受体激动剂（2002年前使用溴隐亭治疗，2002年后除2例病人外均使用CAB治疗）或保守治疗，随访时间（8.8±6.5）年，研究结果显示：术后发现肿瘤残余即开始使用多巴胺受体激动剂的病人，肿瘤缩小、保持稳定、增大的比率分别是80.5%、24%、4%；保守治疗病人分别是0%、53%、47%。因此，多巴胺受体激动剂应用于无功能性垂体腺瘤，能使肿瘤缩小或保持稳定。卡麦角林是一种新型长效麦角碱衍生物类多巴胺受体激动剂，相比于溴隐亭，很少有胃肠道反应等副作用，为国外应用于无功能性垂体腺瘤最常用治疗药物。NETO等研究结果发现：D2型多巴胺受体在无功能性垂体腺瘤均有表达，CAB与D2型多巴胺受体结合从而抑制肿瘤细胞生长并促使其凋亡。同时GAGLIANO等发现CAB可通过抑制肿瘤细胞分泌血管内皮生长因子，抑制肿瘤生长。GARCIA等对19例无功能性垂体腺瘤采用6个月CAB治疗，发现6例肿瘤体积缩小＞25%，9例缩小＞10%。BATISTA等进行一项长达2年的随机、平行、开放的临床试验，116例经手术治疗后仍有肿瘤残留的无功能性垂体瘤，治疗组（术后给予CAB治疗）94%肿瘤缩小或保持稳定；对照组（术后无任何干预手段）15.8%肿瘤出现增大；两组进展生存期分别为23.2个月和20.8个月。本病例口服CAB维持6个月后复查头颅MRI提示肿瘤较前缩小，继续维持剂量治疗1年后再次复查头颅MRI提示肿瘤大小稳定，且病人未再出现头痛、鼻出血症状。现停药继续随访中。无功能性异位垂体腺瘤相较于无功能性垂体腺瘤发生位置特殊，临床罕见，术前诊断困难，但治疗方法相似，对无明显占位效应、有手术禁忌证及无手术愿望的病人来说，口服卡麦角林是最佳选择。由于卡麦角林的服用剂量、治疗周期目前尚无统一标准，因此，需进一步多中心临床随机对照试验及长期随访研究。