机械通气常见并发症预防及处理

机械通气常见并发症预防及处理应用机械通气患者易发生并发症：呼吸机相关肺炎(VAP)、肺不张、呼吸道堵塞、肺气压伤、通气不足、呼吸性碱中毒、呼吸机依赖、氧中毒等一、呼吸机相关肺炎(VAP)【临床表现】行机械通气治疗48小时后患者出现高热、呼吸道分泌物增加等症状；呼吸机相关性肺炎的诊断主要依靠胸部x线片及痰菌培养阳性。【预防及处理】1.严格掌握气管插管、气管切开适应症，使用呼吸机辅助呼吸患者优先考虑无创通气。2.加强病房消毒管理，每日进行环境表面的消毒。严格执行探视制度。接触病人和操作前后均应严格洗手，严格无菌操作技术。控制环境因素及手卫生，防止交叉感染。3.加强呼吸机管路管理：湿化器用水使用无菌蒸馏水，呼吸机管路每1-2周更换一次，推荐使用一次性管路，遇污染时及时更换；及时清除冷凝水，冷凝水按污染水处理，防止管路集水瓶中冷凝水溢流，不可直接倾倒在室内地面，保持呼吸机的集水瓶在呼吸环路的最低位．并及时倒去瓶内的冷凝水，防止冷凝水逆流入气道。4.若无禁忌症应将患者头胸部抬高30°～45°，并协助患者翻身拍背及震动排痰，以减少胃液反流和误吸的发生。患者行肠内营养时，尽量采用空肠鼻饲管，尤其在进行肠内营养过程中及之后一段时间，应保持患者处于半卧位。鼻饲时液体输注速度约20～40滴／分，切勿过快以防返流，密切观察患者面色、呼吸。放气管套管气囊前彻底吸痰，防止误吸。5.注意人工气道气囊压力监测和保持，每4～6小时监测一次，维持人工气道气囊压力在20～30cmH2O，防止口鼻腔内容物和胃内容物反流和误吸。6.保持患者口腔卫生，每日进行口腔护理4次，减少口咽部细菌定植。建议使用有声门下吸引的人工气道，并保持吸引畅通，减少声门下内容物误吸。7.避免机械通气患者持续镇静。进行镇静评分，并每日唤醒，防止镇静过深。9.严密观察体温、脉搏、呼吸、血气变化，发现异常及时报告医生处理。二、肺不张【临床表现】1.肺不张的体征：气管偏向患侧，患肺语颤增强，呼吸音减弱或消失。胸部x线：纵隔和气管影均向患侧移位，肺纹理增多、致密。侧位片可见不张肺组织呈楔形或三角形密度影增高，其尖端指向肺门。2.低氧血症：由肺不张引起的低氧血症其主要特点是通过调整呼吸机参数往往不易纠正，即使应用PEEP，效果也相当有限。【预防及处理】1.应用呼吸机过程中，严密观察管道有无松脱、漏气，观察患者呼吸情况，监测血氧变化。2.吸入氧浓度限制在50％以下，防止氧中毒所致肺不张。3.帮助患者湿化、翻身、拍背及吸痰，对不张的肺区加强体位引流。4.肺不张一经明确，即应立即采用必要的措施，如及时行气管切开，以保证进行充分的气道湿化和吸痰，有时需借助纤维支气管镜对肺不张的部位进行充分的吸引。三、呼吸道堵塞【临床表现】病人出现焦虑、烦躁、紫绀等低氧血症及高碳酸血症的表现；呼吸窘迫，呼吸频率>30次／分钟；若梗阻严重可致窒息、心动过速、心律失常、心跳停止。若一侧下呼吸道梗阻时，听诊两侧呼吸音不对称，一侧有哮鸣音或管样呼吸音。【预防及处理】1.保持呼吸道通畅。及时清除口腔、鼻腔、咽喉部分泌物及返流的胃液。开放套囊之前，务必吸净口咽分泌物。2.使用呼吸机前，先检查呼吸机装置是否完好。一旦发现异常，立即报告医生，及时处理。3.如因插管过深引起，可将导管后退2-3cm。4.备好基本抢救设备，包括氧气、简易呼吸器、面罩、气管内插管设备以及吸引装置。5.导管、套管、气囊引起的堵塞，应及时予以更换。若为痰栓阻塞导管端部，可在纤维支气管镜下去除液态或固态梗阻物。四、肺气压伤【临床表现】1.张力性气胸表现为呼吸减慢或呼吸暂停、紫绀、低血压和心排量减少、心动过速或过缓、一侧叩诊清音或胸部运动不对称等。2.纵隔气肿常是肺气压伤的重要征象。病人主诉胸痛。50％出现Hamman体征(纵隔摩擦音)。3.低氧血症和高碳酸血症。4.心包气肿是心包填塞是唯一征象。5.空气栓塞时将出现血压下降、心肌梗死、肺梗死等。【预防及处理】1.机械通气时尽量使用较小的潮气量。同时降低吸气压峰值，使用镇静药和肌松药，维持血容量正常。2.避免用高的PEEP／CPAP，以减少呼吸死腔。一般从低水平开始，逐渐上调，待病情好转，再逐渐下调。3.允许性高碳酸血症：一般认为血液pH不低于7.20和PaCO2在70～80mmHg之间是可以接受的。PaCO2过高时可通过增加呼吸频率来降低PaCO2；血液pH过低时，应适当少量补碱。4.出现张力性气胸者，紧急时在气胸侧第二肋间隙腋中线外侧穿刺或置人静脉导管。连接注射器抽气。随后进行胸腔闭式引流。5.心包气肿时行心包穿刺术。五、氧中毒【临床表现】早期表现为气管刺激症状。如难以控制的干咳、呼吸急促、血压下降、胸骨后锐痛，早期肺功能可无异常，18小时后出现肺活量降低，继而肺顺应性下降。24～48小时内可伴发ARDS。发生肺间质和肺泡内液体渗出，可有咯血的临床表现。【预防及处理】1.目前尚无有效逆转氧中毒的方法，适当补充维生索C和E可配合预防其发生。2.预防氧中毒的主要措施是尽量避免FiO2>60％。3.吸氧过程中，经常做血气分析，动态观察氧疗效果。一旦发现病人出现氧中毒，立即降低吸氧流量，并报告医生，对症处理等。六、通气不足【临床表现】病人可出现烦躁、呼吸频率变慢，颜面潮红。严重时出现昏迷。血气分析结果PCO2>50mmHg。有些病人可伴有不同程度的低氧血症，临床上出现PO2或SaO2下降。【预防及处理】1.如分泌物黏稠不易排出，可加强气道湿化和充分吸引。如存在支气管痉挛，可应用支气管扩张剂。如导管或套管移位应及时调整位置，必要时及时更换。2.调整呼吸机的参数，对通气不足的病人，首选调整I／E。七、呼吸性碱中毒【临床表现】患者出现躁动、抽搐等症状。血气分析PCO2<30-35mmHg。【预防及处理】1.去除过度通气的原因，如病人因疼痛、精神紧张而导致呼吸频率过快，则可使用镇静、镇痛药物；如病人存在代谢性酸中毒，可静脉补充碳酸氢钠予以纠正。2.调整呼吸机参数：①呼吸频率的调整：先将病人的呼吸频率调整至正常水平（16～20次／分钟)，对呼吸频率正常的病人，可将呼吸频率降至正常偏低(10～12次／分钟)。②呼吸频率得到控制的基础上，如仍通气过度。可通过调整Tv、I／E等参数纠正呼吸性碱中毒。八、呼吸机依赖【临床表现】试行撤机后患者出现呼吸困难、心律加快、血压下降、意识障碍；血气分析结果显示低氧血症或二氧化碳潴留。【预防及处理】