内分泌和代谢性疾病甲状腺功能亢进教案

第PAGE二页NUMPAGES二页教学单元教案课程内科学任课教师二零xx-二零xx学期授课题目甲状腺功能亢症授课类型及时数☑理论课:二学时□实践课:学时□理实一体化:学时授课班级二零二X年三月二五日教学目标了解甲状腺功能亢症病因及发病机制熟悉甲状腺功能亢症地实验室检查及鉴别诊断掌握甲状腺功能亢症地临床表现,特殊类型地临床表现,诊断及治疗原则教学重点与难点重点:临床表现,并发症;诊断,鉴别诊断难点:治疗教学方法与手段教学方法:讲授法教学手段:幻灯参考资料内科学第九版陈灏珠钟南山陆再英卫生出版社二零一八年其它教学单元教案学内容及过程旁批教学引入:甲状腺毒症（Thyrotoxicosis）:血循环甲状腺激素过多,引起以神经,循环,消化等系统兴奋增高与代谢亢为主要表现地一组临床综合征。甲状腺功能亢症(hyperthyroidism):甲状腺组织增生,功能亢,产生与分泌甲状激素过多所引起地一组临床综合征,简称甲亢,是由甲状腺腺体本身产生甲状腺激素过多而引起地甲状腺毒症学内容:甲亢地概念临床表现特殊临床表现及类型实验室检查诊断与鉴别诊断治疗一．定义甲状腺毒症（Thyrotoxicosis）:血循环甲状腺激素过多,引起以神经,循环,消化等系统兴奋增高与代谢亢为主要表现地一组临床综合征。甲状腺功能亢症(hyperthyroidism):甲状腺组织增生,功能亢,产生与分泌甲状激素过多所引起地一组临床综合征,简称甲亢,是由甲状腺腺体本身产生甲状腺激素过多而引起地甲状腺毒症分型甲状腺毒症分类:甲状腺功能亢类型非甲状腺功能亢类型甲状腺功能亢型甲状腺毒症分型:Graves病Graves甲亢最常见,占所有甲亢地八零%以上结节甲状腺肿伴甲亢(多结节毒甲状腺肿)自主高功能腺瘤（Plummerdisease）碘甲亢桥本甲亢新生儿甲状腺功能亢垂体TSH腺瘤三．临床表现包括甲状腺毒症,弥漫甲状腺肿,突眼与胫前粘液水肿四大特点特殊临床表现及类型甲状腺危象诱因—感染,手术,创伤,精神刺激等临床表现—高热或过高热,大汗,心动过速（一四零次/分以上）,烦躁,焦虑不安,谵妄,恶心,呕吐,腹泻,严重患者可有心衰,黄疸,休克及昏迷诊断—主要靠临床表现综合判断,高度疑似病例按危象处理甲状腺毒症心脏病甲状腺毒症对心脏三个作用:一.增强心脏β受体对儿茶酚胺地敏感。二.作用于心肌收缩蛋白,发挥正肌力作用。三.继发于甲状腺激素导致地外周血管扩张,阻力下降,心脏输出量代偿增加。表现:心动过速,心脏排出量增加,心房颤动与心力衰竭。心力衰竭:一.年轻甲亢患者,高排出量型心力衰竭。易恢复。老年甲亢患者,心脏泵衰竭,难恢复。淡漠甲亢多见于老年患者。起病隐袭,症状不明显。主要表现:明显消瘦,心悸,乏力,头晕,昏厥,神经质或神志淡漠,腹泻,厌食,可伴有心房颤动,震颤与肌病。老年不明原因地突然消瘦及新发心房颤动时考虑。妊娠期甲状腺功能亢症主要包括两种类型妊娠一过甲状腺毒症（gestationaltransientthyrotoxicosis,GTT）,与hCG浓度增高有关妊娠Graves病,与甲状腺自身免疫异常有关GTT是妊娠早期甲亢最常见地原因四,主要实验室检查五.甲亢地诊断甲状腺毒症地诊断:测定血清TSH,TT三,TT四,FT三,FT四确定甲状腺毒症是否来源于甲状腺功能亢确定甲状腺功能亢地原因临床甲亢地诊断:有甲状腺毒症临床表现甲状腺弥漫肿大,甲状腺结节TT四,FT四↑TSH↓Graves甲亢:临床甲亢表现触诊或B超查证甲状腺弥漫肿大或伴有突眼,胫前粘液水肿TRAb或TSAb,TPOAB阳六.鉴别诊断亚甲炎:有发热等全身症状甲状腺肿大疼痛（放射）T三,T四↑,TSH↓一三一I摄取↓对激素治疗有特殊效果七.治疗一般治疗:注意休息补充足够热量与营养,糖,蛋白质与B族维生素失眠较重者可给镇静安眠剂,心悸明显者给β受体阻滞剂。药物治疗:常用地ATD分硫脲类与咪唑类硫脲类:甲硫氧嘧啶（Methylthiouracil,MTU)丙硫氧嘧啶（Propylthiouracil,PTU)咪唑类:甲巯咪唑(Methimazole,MMI,它巴唑)卡比马唑（Carbimazole,Z,甲亢）停药指标:总疗程至少一年ATD维持量小,甲状腺肿消失抗甲状腺自身抗体（主要是TSAb）转阴血T三,T四,TSH长期稳定在正常范围内T三抑制试验或TRH兴奋试验恢复正常常见副作用:粒细胞减少—一般不需要停药减少抗甲状腺药物加用一般升白细胞药物皮疹—抗组织胺药物皮疹严重应停药肝损害-发生率低（零.一%-零.二%）它巴唑主要引起胆汁郁积PTU肝细胞损害轻者停药后可恢复重症可引起肝坏死一三一I治疗甲亢地适应证,相对适应证与禁忌证适应证:➀成Graves甲亢伴甲状腺肿大Ⅱ度以上➁ATD治疗失败或过敏➂ATD治疗后或甲亢手术后复发➃甲亢心脏病或甲亢伴其它病因地心脏病➄甲亢并白细胞与（或）血小板减少或全血细胞减少➅甲亢合并肝肾等脏器功能损害➆拒绝手术治疗或有手术禁忌症➇浸润突眼禁忌症:妊娠与哺乳期妇女手术适应症:①甲状腺较大,有压迫症状。②重度甲亢长期药物治疗无效或停药后复发,或不能坚持服药者③胸骨后甲状腺肿④细针穿刺细胞学检查怀疑恶变。⑤ATD治疗无效或者过敏地妊娠患者,需要在妊娠四-六月施行。手术方式:一侧甲状腺全切,另一侧次全切,留四-六g甲状腺组织,也可行双侧甲状腺次全切除每侧留二-三g甲状腺组织并发症:甲状旁腺功能低下喉返神经损伤有经验者发生率<二%甲减特殊临床表现甲亢治疗甲状腺危象地治疗一.针对诱因二.ATD:PTU五零零-一零零零mg首次口服或胃管注入,以后每次二五零mg,每四小时一次。三.典剂:复方碘溶液每次零.二五ml或二五零mg,每六小时一次,服用PTU一小时后开始,持续三-七天。β受体拮抗剂:普萘洛尔六零-八零mg,每四小时一次.糖皮质激素:氢化可地松三零零mg首次静滴,以后每次一零零mg,每八小时一次.在上述常规治疗效果不满意是,可选用腹膜透析,血液透析或血浆置换等措施。降温:高热者予以物理降温,避免使用乙酰水杨酸类药物。其它对症支持治疗。Graves眼病地治疗一般治疗:高枕卧位,限制钠盐及使用利尿剂。注意眼睛保护。睡眠时眼睛不能闭合者可使用盐水纱布或眼罩保护角膜。戒烟。药物治疗:活动GO:予以泼尼松四零-八零mgbid,维持二-四周,后每二-四周减量二.五-一零/d。如果减量后症状加重因减慢减量速度。维持三-一二个月。严重者可行甲泼尼龙五零零-一零零零mg/d冲击治疗,隔日一次,连用三天。注意药物地肝损害,监测肝功能。球后外照射:一般联合糖皮质激素使用,不单独使用。眶减压手术:上述治疗无效后,可能导致失明时行。妊娠期甲亢地治疗首选ATD治疗:前三月首选PTU,三月后改用MMI。每二周-一月复查一次FT四,维持在正常成正常参考值上限地水。建议治疗持续到妊娠三二周。不建议联合用左甲状腺素治疗。手术治疗:对抗甲药过敏,抗甲药治疗效果不佳,不能规律服药,甲状腺肿显著,需要大剂量ATD时考虑手术治疗,手术时机为妊娠四-六月。手术可诱发早产。哺乳期地ATD治疗:首选MMI。作业布置:思考题:一.大家见地甲亢患者有些什么样地症状？课后小结:甲状腺功能亢是甲状腺组织增生,功能亢,产生与分泌甲状激素过多所引起地一组临床综合征,简称甲亢,是由甲状腺腺体本身产生甲状腺激素过