临床医学内科学消化系统疾病肝硬化教学教案

教案二零二一学年第一学期课程名称内科学开课系部临床医学开课教研室内科学教研室授课教师职称授课班级学生数教务处制教案课程名称内科学授课题目（章节或主题）肝硬化授课教师所属系（部）所属教研室内科教研室职称副主任医师授课时间授课时数三课时授课班级专业（本科√专科□）级班教学课型理论课√实验课□见课□题课□讨论课□其它□名称,作者,出版社及出版时间《内科学》教学目地要求:一.掌握肝硬化地定义,临床表现,并发症,诊断,治疗二.熟悉肝硬化地发病机制,病理三.了解肝硬化地病因与发病原理重点与难点:重点:肝硬化地定义,病因,病理特点,临床表现,诊断与鉴别诊断难点:肝硬化地发病机制 教学方法（请打√选择）:讲授法√讨论法□启发式□自学辅导法□练法(题或操作)□读书指导法□ＰＢＬ教学法□CBL教学法□其它□教学手段（请打√选择）:板书□实物□标本□挂图□模型□投影□幻灯√录像□CAI（计算机辅助教学）□教学设计与学内容:第十五章肝硬化教学方法一,概述肝硬化是一种或多种原因引起地,以肝组织弥漫纤维化,假小叶与再生结节形成为特征地慢,行肝病。临床以门静脉高压与肝功能减退为特征。出现上消化道出血,肝脑病,继发感染等严重并发症。二,病因与发病原理十大病因:一)病毒肝炎;二)酒精毒:八零g/d,一零年;三)胆汁淤积;四)循环障碍:布加,心衰;五)药物或化学毒物;六)免疫紊乱:自身免疫肝炎;七)寄生虫感染:血吸虫;八)遗传代谢障碍:血色病,肝豆状核变,a-一抗胰蛋白酶缺乏;九)营养障碍:脂肪肝;一零)原因不明。药物肝损伤病因:一)抗生素类药物:抗结核药物利福,异烟肼等;二)大环内酯类药,如四环素,红霉素,螺旋霉素等;三)解热镇痛药物:如保泰松,阿斯匹林等;四)抗精神病药物:氯丙嗪,奋乃静;五)抗抑郁药物:阿米替林;六)抗癫痫药物:丙戊酸钠;七)镇静药物:苯巴比妥等;八)抗甲亢药物:它巴唑,PTU等;九)抗肿瘤药物:丝裂霉素,更生霉素等;一零)降糖药物:优降糖,拜糖等;一一)心血管药物:异搏定,安搏律定等;一二)药:大黄,苍耳子,相思子,野百合,天花粉,艾叶,川楝子等。三,发病机制与病理肝硬化发展地基本特征:网状支架塌陷;再生结节形成;假小叶形成;肝内血循环紊乱。发病机制:各种原因引发肝细胞弥漫变坏死,肝小叶纤维支架塌陷纤维组织增生,肝细胞结节状再生;损伤与修复反复替;肝小叶结构改建,肝血液循环途径改建,肝变形,变硬;门静脉高压症,肝功能不全。病理:小结节,混合及大结节肝硬化。四,临床表现四.一代偿期临床表现一)症状较轻,缺乏特异;二)疲乏无力,食欲减退,腹胀不适,恶心,上腹隐痛,轻微腹泻。间断,因劳累或伴发病而出现,休息或治疗后可缓解;三)肝轻度肿大,质地坚硬或偏硬,无或有轻度压痛。脾轻-度肿大;四)肝功能检查正常或轻度异常。四.二失代偿期临床表现一)肝功能减退症状,包括:消化不良(纳差,恶心,腹胀,腹泻等);营养不良(一般情况差,消瘦乏力,精神不振);黄疸(皮肤,巩膜黄染,尿色深);出血倾向与贫血(鼻衄,牙龈出血,紫癜,消化道出血);内分泌紊乱(雌激素上升,雄激素下降,肾上腺皮质激素下降,继发醛固酮上升,抗利尿激素上升,甲状腺激素TT三,FT三下降,FT四正常或偏高);不规则低热;低蛋白血症。二)门脉高压症,门脉高压（没有门脉高压,没有腹水）;有效循环血容量不足,肾血流减少,肾素-血管紧张素系统激活,肾排钠与尿少低白蛋白血症:<三零g/L;继发醛固酮与抗利尿激素增多;肝窦内压升高,淋巴液生成增多,超过了淋巴循环地能力,漏入腹腔。门脉高压症临床表现:①腹水,分为一级腹水:少量腹水,仅通过超声检测到;无需治疗;二级腹水:量腹水,明显地度对称腹部膨隆;需限制钠地摄入与利尿剂;三级腹水:大量或严重腹水,显著地腹部膨隆;需腹腔穿刺大量放液,随后限制钠地摄入与利尿剂（除非患者为顽固腹水）;顽固腹水:腹水不能被动员或治疗后（如LVP后）早期复发而无法通过药物治疗有效地预防。②门-腔侧枝循环开放:食管静脉曲张;腹壁静脉曲张;痔静脉扩张;腹膜后吻合支曲张;脾肾分流;③脾功能亢及脾大:脾大是门脉高压较早出现地体征;外周血象WBC,Pt减少;血吸虫肝硬化比酒精肝硬化明显。五,并发症一)上消化道出血:食管,胃底静脉曲张;消化溃疡与急出血糜烂胃炎;门静脉高压胃病,肠病,发病率五零-八零%。二)胆石症:胆结石发生率在三零%。三)感染,包括:①自发细菌腹膜炎,机制:肠壁通透增加,肠腔内细菌易位。临床表现:发热,腹痛,腹水增长迅速或持续不减,腹部压痛,反跳痛。确诊:腹水为渗出液:WBC>五零零×一零六/L或PMN>二五零×一零六/L,腹水细菌培养(+)。②胆道感染。③肺部,肠道及尿路感染。四)门静脉血栓形成或海绵样变,一零%肝硬化病群;门静脉血流缓慢,门静脉硬化,门静脉内膜炎;完全梗阻可以致剧烈腹痛,腹胀,便血,呕血,休克。五)电解质与酸碱衡紊乱,包括低钠血症(低血容量与高血容量),低钾低氯血症及代谢碱毒。六)肝肾综合征(HRS):又称功能肾衰。①机理:感神经兴奋增高;肾素-血管紧张素活动增强;肾前列腺素合成减少,缩血管因子(血栓素A二,白三烯及内皮素等)增加;肾内血供降低。②特征:自发少尿或无尿;氮质血症;稀释低钠血症与低尿钠;肾脏无明显病理改变。③分型:一型HRS:急型二周内Cr>二倍/二二六umol/L;二型HRS:慢型Cr>一三三umol/L。七)肝肺综合征①特征:严重肝病;肺血管扩张;低氧血症。②诊断:PaO二＜六.七kPa,疑诊;PaO二＜一零kPa,诊断地必备条件。八)原发肝癌,多见于病毒肝炎肝硬化与并发原发肝癌者多在大结节或大小结节混合肝硬化基础上发生;如患者短期内出现下列情况,应怀疑并发原发肝癌,并作一步检查,肝迅速增大,持续肝区疼痛,肝表面发现肿块,腹水呈血等。九)肝脑病,是最常见地死亡原因,属于最严重地并发症。诱因有:上消化道出血（最常见）;摄入过多地含氮物质;水电解质紊乱及酸碱衡失调;缺氧与感染;低血糖;便秘;催眠,镇静剂及手术。六,诊断一)确定有无肝硬化,依据临床表现与实验室检查判断肝功能减退;依据临床表现,实验室检查,影像学检查与内镜检查判断门脉高压。检查包括血常规,尿常规,肝功能,腹水生化常规,X-Ray,B超,CT,MRI,内镜检查。二)寻找肝硬化地原因三)肝功能评估Child-Pugh评分一二三腹水无少量多总胆红mol/L<三四.二三四.二~五一.三>五一.三白蛋白,g/L>三五二八~三五<二八PT（>对照秒）<四四~六>六肝脑病无一-二期三-四期注:A级五-六分,B级七-九分,C级一零-一五分四)引起腹水与腹部膨隆地疾病:结核腹膜炎,缩窄心包炎,腹腔肿瘤,肾病综合征,巨大卵巢囊肿。血清-腹水白蛋白浓度梯度地分类SAAG≥一一g/lSAAG＜一一g/l肝硬化门脉高压恶肿瘤布-加综合征结核腹膜炎心源腹水胰源腹水粘液水肿肾病综合征自身免疫病浆膜炎五)渗出液与漏出液鉴别要点:胸腹水LDH>二零零u/l;胸腹水LDH/血清LDH>零.六;胸腹水pro/血清pro>零.五。漏出液渗出液原因非炎症炎症肿瘤,理化因素外观淡黄浆液脓,血,乳糜透明度透明或微混大多混浊比重＜一.零一八＞一.零一八Rivalta阴阳凝固不自凝自凝蛋白总量＜二五g/L＞二五g/L有核细胞记数＜一零零×一零六/L＞五零零×一零六/L有核细胞分类淋巴,间皮细胞,淋巴细胞细菌检查无有六)肝大:慢肝炎,肝癌,血吸虫病,血液病等。七)肝硬化并发症①上消化道出血:消化溃疡,糜烂出血胃炎,胃癌等;②肝脑病:低血糖,尿毒症,DM酮症,毒,脑血管意外等;③肝肾综合征:慢肾小球肾炎,急肾小管坏死;④肝肺综合征:与肺部感染,哮喘等鉴别。七,治疗肝硬化代偿期地治疗旨在延缓肝功能失代偿,预防肝细胞肝癌。肝硬化失代偿期地治疗,改善肝功能,预防并发症,延缓或减少对肝移植需求为目地。一）保护或改善肝功能地治疗包括:①去除或减轻病因,抗HBV治疗,抗HCV治疗,失代偿期肝硬化不宜干扰素治疗及其它针对病因地治疗。②慎用损伤肝脏地药物;③维护肠内营养;④保护肝细胞:胆汁淤积,熊去氧胆酸,S-腺苷蛋氨酸,药强力宁;一般不用激素。其它情况,使用多烯磷脂酰胆碱,还原谷胱甘肽,甘草酸二铵。选择一-二种,过多使用可加重肝脏负担。二）门静脉高压症状及其并发症治疗①腹水:限制钠,水地摄入,无盐或低盐饮食;钠盐五零零-八零零mg(氯化钠一.二-二.零g)／d,水一零零零ml／d左右,显著低钠血症,五零零ml/d以内;利尿,主要使用螺内酯（安体舒通）与呋塞米（速尿）联合应用,比例一零零mg:四零mg,最大剂量:四零零mg/d:一六零mg/d,原则是小剂量开始,防止低钾及并发症,体重下降<零.五-一.零kg/天。经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）能有效降低门静脉压力,适用于食道静脉曲张破裂大出血,难治腹水,易诱发肝脑病。放腹水与输注白蛋白时,每放一零零零ml,输注白蛋白八g,缓解症状时间快,易诱发肝肾综合征,肝脑病等并发症。自发腹膜炎治疗时,选择肝毒小,主要针对G+兼顾G-地抗生素如头孢哌酮或喹诺酮类,时间>二w。②食管胃底静脉曲张破裂出血地治疗及预防。一级预防,已存在食管胃底静脉曲张尚未出血,需对因治疗,口服PPI或H二R拮抗剂,非选择B-受体拮抗剂:普萘洛尔;五-单硝酸异山梨脂,EVL（套扎）。二级预防,指对已发生过EGVB地患者,预防其再出血。首次出血后地再出血率可达六零%,死亡率三三%。开始地时间:出血后地第六天,治疗有:TIPS;口服PPI或H二R拮抗剂,非选择B-受体拮抗剂及长效生长抑素,EVL及介入,手术。③食道胃底静脉曲张破裂出血抢救,禁食,静卧,监护,补充血容量:保证有效地肾脏灌注即可,不宜过度输液;止血:药物:生长抑素,垂体后叶素;三腔二囊管压迫止血;内镜:硬化剂注射,静脉套扎;TIPS;手术治疗。三）其它并发症治疗①胆石症:以内科保守治疗为主;②感染:一旦疑诊,立即经验抗感染治疗。遵循:广谱,足量,肝肾毒小地原则,首选三代头孢;③门静脉血栓形成:抗凝治疗;溶栓;TIPS。④肝硬化低钠血症,低血容量,生理盐水地摄入,病因治疗（通常是终止利尿剂）,高血容量,限制液体在五零零-一零零零ml/天,使用白蛋白可能有效,可考虑使用Vaptans治疗(＜一二五mmol/l)。⑤肝肾综合征,保护肾功能:补充白蛋白,使用AVP,TIPS,血液透析及工肝支持等;TIPS;肝移植。⑥肝肺综合征,吸氧及高压氧,肝移植。四)手术,方法分为分流术,断流术,脾切除术及肝移植。禁忌症有黄疸,腹水,肝损严重及有并发症者。五）患者教育,包括休息;酒精与药物:严格禁酒,禁用损害肝脏地药物;食:避免食粗糙,坚硬,辛辣食物;食物:易消化,产气少地粮食为主,常吃水果蔬菜,保持大便通畅;钠与水地摄入:低盐饮食;避免感染;药物地依从,定期检查并随诊;轻微肝脑病:不宜驾车及高空作业;预防传染;并发肝癌时,积极合理治疗。教学方法与注意事项多媒体课件教学与教师讲授相结合了解熟悉重点讲解,结合临床实例掌握掌握掌握时间分配二零分钟二五分钟三零分钟二零分钟三零分钟二零分钟复思考及作业题布置:一.病例分析:男,四五岁,近半年感乏力,纳差,近二月出现腹胀,行加重,体重无明显减轻。体查:腹膨隆,腹水征（+）,双下肢无水肿,B超示肝脏缩小,腹腔大量积液。乙肝全套示大三阳。