洁净技术与手术部位感染

洁净技术与手术部位感染

近年来，有关洁净手术室的功效与定位，国际医学界和工程技术界取得了一系列重要的科学研究成果，而且陆续把这些医学实践的统计学结论，科学地反映在标准与规范的修订中。如:2008年7月美国标准化协会（ANSI）颁发的170-20082008年11月德国颁发DIN1946/4.一、欧美最新标准与国内现行标准的比较PART01ANSI/ASHRAE/ASHEStandard170-2008ASHRAE//ASHESTANDARDVentilationofHealthCareFacilities

美国170-2008标准在定义中，将手术分为了Ａ、Ｂ、Ｃ三个级别。

A级手术：无需术前在某处、局部或区域使用镇定剂进行预麻醉的小型手术，不包括静脉、脊椎和硬脑膜等属于Ｂ级或Ｃ级的手术。

B级手术：需要口服、注射或静脉的镇定剂，或患者处于镇痛或游离药物之下的小型或大型手术。

C级手术：需要全身或区域封闭麻醉，或使用生命功能支持设备的大型手术。classificationofsurgeries:ClassAsurgery:providesminorsurgicalproceduresperformedundertopical,local,orregionalanesthesiawithoutpreoperativesedation.Excludedareintravenous,spinal,andepiduralprocedures,whichareClassBorCsurgeries.ClassBsurgery:providesminorormajorsurgicalproceduresperformedinconjunctionwithoral,parenteral,orintravenoussedationorperformedwiththepatientunderanalgesicordissociativedrugs.ClassCsurgery:providesmajorsurgicalproceduresthatrequiregeneralorregionalblockanesthesiaand/orsupportofvitalbodilyfunctions.房间名称（按功能分）第一级过滤器（MERV）第二级过滤器（MERV）B级和C级手术，住院和门诊患者的诊断与放射治疗，住院分娩与康复714住院患者护理、治疗和诊断及为其直接服务或消毒用品和消毒处理714保护环境室（PE）717（HEPA）实验室、A级手术及相关的半限制空间13无行政；堆放库、污物存放、食物准备和洗衣7无其他的门诊区7无专业护理设施6无最低过滤器效率综合医院集中通风及空调系统过滤器效率（ASHARE，2007）

最低效率报告值（MERV—theminimumefficiencyreportingvalue）根据的是ANSI/ASHRAE标准52.2-2007所述测试方法：一般通风空气净化设备按粒径滤除效率的测试方法。MERVNBSDOP欧盟效率分级中国传统分级730%5%G4粗效，≥5μm70～85%1380%40%F6—F7高中效，≥1μm70～85%1490%60%F7—F8高中效，≥1μm85～95%17—99.97%H13高效，≥0.3μm99.97%几种过滤器测试方法效率的大致比较DIN1946手术部通风技术要求手术室3级过滤，送风温度19—26℃新风≥1200m3/h，其余为手术室循环风Ia

低紊流度（LTF）送风面积3.2m×3.2mIb混合流或置换流其他房间：2级过滤新风40m3/h.p欧美最新标准与GB50333-2002的主要异同标准ANSI170-2008DIN1946/4GB50333-2002手术室分级（按通风要求）224过滤级数B,CAIaIbI,Ⅱ,ⅢⅣG4+F8粗+高中F7高中F5+F9+H13中+高中+高粗+中+亚高+高（H14）粗+中+亚高+亚高GB50333-2002要求最高，往往多达5级标准及分级ANS170—2008DIN1946/4GB50333-2002B,CAIaIbⅠ,Ⅱ,ⅢⅣ气流组织垂直单向流——低紊流（LIF）混合流或置换流垂直单向流低紊流混合流送风速度（m/s）0.127—0.178——≥0.23——0.25～0.3——送风天花尺寸手术台外延≥12in（305mm）≥2.92m2——3.2m×3.2m——不小于3.64-6.24m2——欧美最新标准与GB50333-2002的主要异同标准及分级ANSI170-2008DIN1964/4GB50333-2002B,CAIaIbⅠ,Ⅱ,ⅢⅣ手术室面积46m2h=3m换气次数ACH≮20≮1561—Ⅰ:41-49Ⅱ：30-36Ⅲ：18-2212-15总风量m3/h≮2760≮20708479—Ⅰ:5620-6740Ⅱ：4210-5050Ⅲ：3280-39301660-2070新风量m3/h≮4ACH552≮3ACH414=8.7ACH≮1200=5.8-7.2ACH800-10004.4ACH600欧美最新标准与GB50333-2002的主要异同由以上比较可以看出：德国标准要求最高；中国标准与之相近；美国新标准要求最低二、国外有关洁净技术与手术部位感染率的最新研究成果手术室层流对矫形和腹腔手术部位感染率无保护作用OperatingRoomVentilationWithLaminarAirflowShowsNoProtectiveEffectontheSurgicalSiteInfectionRateinOrthopedicandAbdominalSurgeryChristianBrandt,MD,*UweHott,MD,*DoritSohr,PhD,*FranzDaschner,MD,PhDPetraGastmeier,MD,PhD,*andHenningRuden,MD,PhD*AnnalsofSurgery,Vol.248,No.5,Nov.2008病人和方法：共包括有自愿参加德国国家医院监视系统的63个手术部门(总计99230例手术)。按照US国家医院传染病监视系统给定的方法和定义进行了积极的SSI监视。

PatientsandMethods:Sixty-threesurgicaldepartmentsparticipatingvoluntarilyintheGermannationalnosocomialinfectionssurveillancesystem“KISS”wereincluded(atotalof99,230operations).ActiveSSIsurveillancewasperformedaccordingtothemethodsanddefinitionsgivenbytheUSNationalNosocomialInfectionSurveillancesystem.结果：与紊流通风相比较，使用层流通风的髋部修复术后存在极高的SSI风险1.63<1.06;2.52>。所分析的其他手术程序经调整后的几率为：膝修复术1.76<0.80,3.85>;阑尾切除术1.52<0.91,2.53>;胆囊切除术1.37<0.63,2.97>;结肠手术0.85<0.49,1.49>;疝缝手术1.48<0.67;3.25>。Results:TheriskforsevereSSIafterhipprosthesisimplantationwassignificantlyhigherusinglaminarairflowORventilation1.63<1.06;2.52>,ascomparedwithturbulentventilation.Theadjustedoddsratiosfortheotheroperativeproceduresanalyzedwere:kneeprosthesis1.76<0.80,3.85>;appendectomy1.52<0.91,2.53>;cholecystectomy1.37<0.63,2.97>;colonsurgery0.85<0.49,1.49>;andherniorrhaphy1.48<0.67;3.25>.依所分析的基于医院和病人的变量而得出的“严重外科部位感染”结果调整后的变化量(95%置信区间)髋修复术膝修复术阑尾切除术胆囊切除术结肠手术疝缝手术基于医院的因素手术室通风层流气流（与常用通风相比）1.63（1.06，2.52）1.76（0.80，3.85）1.52（0.91，2.53）1.37（0.63，2.97）0.85（0.49，1.49）1.48（0.67，3.25）AdjustedOddsRatos(With95%ConfidenceIntervals)oftheOutcome“SevereSurgicalSiteInfectionsDependingonthePresenceoftheAnalyzedHospitalandPatientBasedVariables”HipProsthesisKneeProsthesisAppende-ctomyCholecyste-ctomyColonSurgeryHerniorr-haphyOnthebasicofhospital’sfactorsHospital-basedfactorsOperatingroomventilationbylaminarairflow(versusconventionalventilation)1.63（1.06，2.52）1.76（0.80，3.85）1.52（0.91，2.53）1.37（0.63，2.97）0.85（0.49，1.49）1.48（0.67，3.25）按手术室通风技术划分类别的分析数据及全部与严重SSI的概率值手术程序所有部门紊流通风层流通风P*髋修复术部门数目441430手术数目28,62310,96617,657SSI数目（总SSI率以%表示）470(1.64)144(1.31)326(1.85)＜0.001部门SSI率范围0.0-7.140.0-5.930.0-7.14严重SSI数目（SSI率以%表示）341(1.19)99(0.903)242(1.37)＜0.001部门严重SSI率范围0.0-7.140.0-2.770.0-7.14按手术室通风技术划分层次的分析数据和对这些层次进行比较的P值（全部SSI和仅为严重SSI）手术程序

所有部门

紊流通风

层流通风

P*

膝修复术部门数目18513手术数目93963403599.SSI数目（总SSI率以%表示）108（1.15）28（0.823）80（1.33）0.027部门SSI率范围0.0-4.260.0-1.290.0-4.26严重SSI数目（SSI率以%表示）77（0.819）22（0.646）55（0.918）0.19部门严重SSI率范围0.0-2.550.0-0.980.0-2.55AdjustedOddsRatos(With95%ConfidenceIntervals)oftheOutcome“SevereSurgicalSiteInfectionsDependingonthePresenceoftheAnalyzedHospitalandPatientBasedVariables”结论：出乎意料之外，在控制大量基于病人和医院的混杂因素分析中，OR层流通风并未显出优势，甚至髋部修复术后却存在极高的严重SSI风险。Conclusions：Unexpectedly,intheanalysis,whichcontrolledformanypatientsandhospitals-based,confounders.ORventilationwithlaminarairflowshowednobenefitandwasevenassociatedwithasignificantlyhigherriskforsevereSSIafterhipprosthesis.

原因如下：1、“手术人员的头部可能位于手术部位的上方，即直接处于由吊顶向下的层流气流中，这样会使带有病原体的粒子，如液滴和皮肤微粒随着向下的气流直接落入伤口中”2、“手术室的通风，其送风温度经常低于室温，如采用层流，送风对手术创口的降温效应会有更大的关联性，全身降温对手术感染率是个已知的风险因素”Lidwell.OM等人依据8052例股关节与膝关节置换手术的手术部位感染率（SSI）的医学统计结果，结论如下：单独采用超净空气（Ultra－cleanairalone）——SSI由3.4%下降到1.6%仅采用抗生素（onlyAMP）在普通手术室手术——SSI由3.4%下降到0.8%既采用抗生素，又采用超净空气

——SSI由3.4%下降到0.7%三、如何理解和认识国外最新医学研究成果及国内外标准的差异“洁净技术”不是光环，不是装饰品手术室引入洁净技术的目的是降低手术感染率任何技术的运用，其性价比应是考虑的因素，不能脱离国情和经济基础“洁净技术”的初投资与运行费用可观1、Ⅰ级手术室的平均初投资60～100万元/间2、运行费（含折旧与维护费)8～10万元/间

220～280元/间.天3、年耗电量（天津地区）1.02×106度/间

1680元/米2.年相当于公共建筑的8～10倍，住宅的40～50倍洁净手术室能耗高的主要因素：送风量大：40～60ACH系统阻力大，驱动能耗大新风比高：15～25%

新风冷负荷占总冷负荷的70～75%

德国自上世纪60年代末，将洁净技术引入手术室以来，随着经济实力增强普及了洁净技术.目前，

66%的手术室采用三级过滤的层流罩

28%的手术室采用三级过滤的紊流通风

6%的手术室采用自然通风德国是国外采用洁净技术最为普遍的国家，增建、改建任务主要在原东德地区；其地处欧洲中部，是气候条件得天独厚的宝地，采用超高标准的新风量，其成本相对较低。美国医疗事业稳健扎实，科研成果成果丰硕，值得信赖。美国医疗改革实施意味着全民医保，国家医疗费用压力骤增，经济节能受到重视我国幅员辽阔，南北、东西发展不均衡，医疗设施基础薄弱，欠账太多，应提倡把钱用在刀刃上，节约办实事四、关于手术室空调通风的

几点意见PART021.降低洁净标准势在必行追随国外的医学研究成果，逐步调整现有医院手术室空调通风的洁净技术措施势在必行。无论从医院建设、改造的初投资和运行费都可大量节约。既符合节能减排的世界潮流，也适合中国经济基础依然薄弱，医疗卫生事业水平低、欠账多的现状。2.采取“渐进”与“稳妥”的方针在合理降低现有手术室空调通风洁净技术措施的进程中，宜于采取“渐进”与“稳妥”的方针。 现有手术室的通风空调系统可照旧运行下去，在需要更换过滤器时，可考虑选择效率较低、阻力小的过滤器。 新建手术室可以参照国外新标准执行。3、对新建手术部的建议既然层流对感染率的作用仍有存疑，其费用又高，宜于严格控制限量，一般医院可不设，三甲可有一、两间多数手术室以紊流型式为主，末级用亚高效即可TL－Z－17滤速(m/s)阻力(mmH2O)滤菌效率（%）滤尘效率（%）备注实验室大气菌大肠杆菌金黄色葡萄球菌医院门诊大气菌≥0.3µm≥0.5µ