胰十二指肠切除术的术式演变

胰十二指肠切除术过去，现在，未来...邵逸夫医院普外科石钊琪年3月30日胰十二指肠切除术的术式演变第1页胰腺癌相关解剖结构胰十二指肠切除术的术式演变第2页胰腺癌相关解剖结构胰十二指肠切除术的术式演变第3页胰十二指肠切除术术式演变JamesF.Pancreaticcancersurgery:past,present,andfuture.ChinJCancerRes.Aug;27(4):332–348.胰十二指肠切除术的术式演变第4页首例胰腺远端切除术（DP）1882年,FriedrichTrendelenburg施行了第一例胰腺手术,历时1.5小时,切除位于胰腺尾部巨大肿瘤,术中损伤脾脏,同时行脾脏切除。患者术后出现切口感染,两周后死于肺部感染呼吸衰竭。SchnelldorferT,etal.Forgottenpioneersofpancreaticsurgery:beyondthefavoritefew.AnnSurg;247:191-202FriedrichTrendelenburg.1844-1924胰十二指肠切除术的术式演变第5页首例胰十二指肠切除术（PD）1898年，AlessandroCodivilla施行了第一例胰十二指肠切除术。切除范围:胰头、近端十二指肠、远端胃、远端胆总管，吻合方式:胃及胰腺吻合、胆囊与空肠吻合、胆总管末端结扎，胃空肠Roux-en-Y吻合。患者术后胰瘘和连续腹泻，21天后死亡。1882年-1905年，有记载胰腺切除术只有24例。SchnelldorferT,SarrMG.AlessandroCodivillaandthefirstpancreatoduodenectomy.ArchSurg;144:1179-84胰十二指肠切除术的术式演变第6页Whipple二步法胰十二指肠切除术（PD）1935年,Whipple提出二步法胰十二指肠切除术。一期行胆总管结扎,胆囊胃吻合,胃后壁与空肠吻合。二期行胰头和十二指肠切除,空肠断端及胰腺断端缝合闭锁。患者术后9个月死于胆管炎。被认为是胰十二指肠切除术原形。WhippleAO,ParsonsWB,MullinsCR..Treatmentofcarcinomaoftheampullaofvater.AnnSurg1935;102:763-79.胰十二指肠切除术的术式演变第7页Whipple改良二步法胰十二指肠切除术（PD）1938年,Whipple改良术式。一期行胆总管结扎,胆囊空肠Roux-en-Y吻合。二期行胰头和十二指肠切除,胃后壁与空肠吻合,空肠断端及胰腺断端缝合闭锁。WhippleAO.Surgicaltreatmentofcarcinomaoftheampullaryregionandheadofthepancreas.AmJSurg1938;40:260-3.胰十二指肠切除术的术式演变第8页Whipple一步法胰十二指肠切除术（PD）1940年，Whipple提出二步法胰十二指肠切除术。切除范围:远端胃、十二指肠、胰头、远端胆总管。吻合方式::胃十二指肠吻合、胆总管空肠吻合，空肠断端及胰腺断端缝合闭锁。患者术后存活9年WhippleAO.PancreaticoduodenectomyforIsletCarcinoma:AFive-YearFollow-Up.AnnSurg1945;121:847-52胰十二指肠切除术的术式演变第9页Whipple改良一步法胰十二指肠切除术（PD）动物试验发觉:胰腺导管与空肠粘膜缝合，24小时之内胰腺导管上皮细胞爬行至空肠粘膜上。1942年再次改良术式，切除远端胃、十二指肠、胰头、远端胆总管，胆总管与空肠残端行端端吻合，胃残端与空肠壁行端侧吻合，胰腺残端与空肠壁行端侧吻合。1946年将橡胶管留置于胰腺空肠吻合口。WhippleAO.Observationsonradicalsurgeryforlesionsofthepancreas.SurgGynecolObstet1946;82:623-31胰十二指肠切除术的术式演变第10页Child胰十二指肠切除术（PD）1944年,Child改良Whipple术式,将空肠断端上提和胰腺断端吻合,在其下方行胆总管空肠端侧吻合及胃空肠端侧吻合。一旦发生胰瘘,则仅有胰液流出而无胆汁漏出,只要引流通畅也可痊愈；而用经典Whipple法一旦发生胰瘘,混合胆汁与胰液会进入腹腔,胰酶激活后腐蚀血管,发生致命性大出血。因为Child法重建消化道较为合理,故此种吻合方式逐步为国内外众学者接收并广泛应用于临床。OsadaS.Reconstructionmethodafterpancreaticoduodenectomy.Ideatopreventseriouscomplications.JOP.Jan10;13(1):1-6.胰十二指肠切除术的术式演变第11页胰十二指肠切除术术式演变Codivilla,1898Whipple,1935Whipple,1938Whipple,1940Whipple,1942Child,1944胰十二指肠切除术的术式演变第12页保留幽门胰十二指肠切除术（PPPD）TraversoLW.Preservationofthepylorusinpancreaticoduodenectomy.SurgGynecolObstet1978;146:959-621978年，Traverso首先汇报2例保留幽门胰头十二指肠切除术。1例为慢性钙化性胰腺炎合并胰头部囊肿1例为十二指肠水平部肿瘤浸润胰头术式关键点:保留胃右动脉，切断胃十二指肠动脉和胃网膜右动脉。幽门下2cm切断十二指肠，保留胃小弯Latarjet神经。患者术后恢复良好:胃液分析显示胃酸分泌功效正常钡餐透视显示胃排空功效正常胰十二指肠切除术的术式演变第13页WhippleVSPPPDCochraneDatabaseSystRev.Apr16;(2):CD006053.CochraneDatabaseSystRev.Feb16;(2):CD006053.CochraneDatabaseSystRev.May11;(5):CD006053.CochraneDatabaseSystRev.Nov11;11:CD006053.CochraneDatabaseSystRev.Feb16;2:CD006053.循证医学证据:胰瘘胆瘘胃排空延迟R0切除率手术时间术后并发症术后生存率传统观念:保留了胃完整功效降低了倾倒综合症发生率增加了食物在胃内潴留时间改进了患者术后消化功效和营养情况反对者:有残留幽门周围转移淋巴结风险VS胰十二指肠切除术的术式演变第14页胃排空延迟CochraneDatabaseSystRev.Feb16;2:CD006053.手术时间WhippleVSPPPD胰十二指肠切除术的术式演变第15页CochraneDatabaseSystRev.Feb16;2:CD006053.WhippleVSPPPD胰十二指肠切除术的术式演变第16页保留幽门胰十二指肠切除术（PPPD）适应症:早期远端胆管癌十二指肠乳头部癌肿块性慢性胰腺炎恶性度较低限局胰头癌禁忌症:肿瘤侵犯幽门胃周淋巴结转移胰十二指肠切除术的术式演变第17页胰胃吻合

胰胃吻合历史久远1898年Codivilla首例胰十二指肠切除术采取胰胃吻合。1946年Waugh和Clagett报道胰十二指肠切除术胰胃吻合。1967年Park再次介绍了此手术,应用渐多,不过远少于胰肠吻合。优点:1.胰腺与胃后壁紧贴，无长空肠襻造成牵拉撕裂作用，胰胃吻合口张力相对较小。2.胃腔大，胰腺套入简单，胃壁厚软，血运好，利于愈合，可经过胃镜观察吻合口。3.胃酸缺乏肠激酶，胰酶不会被激活，对胰胃吻合口腐蚀作用小。缺点:1.从解剖和生理学上改变了胰肠间正常次序。2.胰酶受胃酸破坏影响其消化功效。3.胃内容物轻易进入胰腺管造成胰管堵塞。BassiC,etal.Reconstructionbypancreaticojejunostomyversuspancreaticogastrostomyfollowingpancreatectomy:resultsofacomparativestudy.AnnSurg;242:767–771.胰十二指肠切除术的术式演变第18页Meta-analysisaboutPancreaticojejunostomyVersuspancreaticogastrostomyMcKayAetal.BrJSurg.Aug;93(8):929-36.DixonEetal.BrJSurg.Nov;93(11):1435.WenteMNetal.AmJSurg.Feb;193(2):171-83.ClerveusMetal.JGastrointestSurg.Sep;18(9):1693-704.XiongJJetal.BrJSurg.Sep;101(10):1196-208.ChenZetal.EurJSurgOncol.Oct;40(10):1177-85LiuFBetal.HPB(Oxford).Feb;17(2):123-30.QueWetal.AmJSurg.Jun;209(6):1074-82.doi:10.1016胰胃吻合

VS胰肠吻合胰十二指肠切除术的术式演变第19页胰胃吻合

VS胰肠吻合XiongJJetal.BrJSurg.Sep;101(10):1196-208.胰十二指肠切除术的术式演变第20页胰胃吻合

VS胰肠吻合XiongJJetal.BrJSurg.Sep;101(10):1196-208.胰十二指肠切除术的术式演变第21页胰胃吻合

VS胰肠吻合XiongJJetal.BrJSurg.Sep;101(10):1196-208.胰十二指肠切除术的术式演变第22页胰胃吻合

VS胰肠吻合胰胃吻合历史久远1898年Codivilla首例胰十二指肠切除术采取胰胃吻合1946年Waugh和Clagett报道胰十二指肠切除术胰胃吻合1967年Park再次介绍了此手术,应用渐多,不过远少于胰肠吻合优点:1.胰腺与胃后壁紧贴，无长空肠襻造成牵拉撕裂作用，胰胃吻合口张力相对较小。2.胃腔大，胰腺套入简单，胃壁厚软，血运好，利于愈合，可经过胃镜观察吻合口。3.胃酸缺乏肠激酶，胰酶不会被激活，对胰胃吻合口腐蚀作用小。缺点:1.从解剖和生理学上改变了胰肠间正常次序。2.胰酶受胃酸破坏影响其消化功效。3.胃内容物轻易进入胰腺管造成胰管堵塞。BassiC,etal.Reconstructionbypancreaticojejunostomyversuspancreaticogastrostomyfollowingpancreatectomy:resultsofacomparativestudy.AnnSurg;242:767–771.胰十二指肠切除术的术式演变第23页消化道重建---三个吻合口[胰肠（胰胃）、胃肠、胆肠]在消化道重建三个吻合口中，胰肠吻合口最难处理，并发症最多，争议也最大。美国最有代表性两个胰腺外科中心:约翰霍普金斯医院（Johnshopkinshospital）:胰瘘发生率14%梅奥诊所(MAYOclinic):胰瘘发生率9.2%。胰十二指肠切除术早期常规做法是胰管结扎，而不作吻合，胰瘘发生率较低，但最大缺点是，结扎造成了残留胰腺外分泌功效马上和永久性丧失，以及内分泌功效渐进性损害，造成术后生存质量下降。所以，除选择性用于少数患者，尤其是胰腺质地柔软难以缝合处理者，现已逐步被淘汰。文件中胰肠吻合术出现过30各种，以日本作者居多，但基本术式主要包含2种:1.套入式胰肠吻合（Invaginationpancreaticojejunostomy）:端端/端侧2.胰管对粘膜端侧胰肠吻合（Duct-to-mucosapancreaticojejunostomy）胰十二指肠切除术的术式演变第24页胰管对粘膜端侧胰肠吻合（Duct-to-mucosa）JGastrointestSurg.Feb;14(2):408-15.胰十二指肠切除术的术式演变第25页套入式端侧胰肠吻合（End-to-sideInvagination）JGastrointestSurg.Feb;14(2):408-15.胰十二指肠切除术的术式演变第26页

胰管对粘膜

套入式JAmCollSurg.May;208(5):738-47胰十二指肠切除术的术式演变第27页胰管对粘膜胰肠吻合VS套入式胰肠吻合JGastrointestSurg.Oct;19(10):1900-9.JAmCollSurg.Jan;222(1):10-8.无区分胰十二指肠切除术的术式演变第28页彭氏捆绑式胰肠吻正当胰十二指肠切除术的术式演变第29页彭氏捆绑式胰肠吻正当10%carbolicacidDonotpenetratetheserosa-muscularlayerofthejejunum.SY.Pengetal.TheAmericanJournalofSurgery183()283–285SY.Pengetal.AnnSurg.May;245(5):692-8.SY.Pengetal.UpdatesSurg()63:69–74CasadeiR.Pancreatology.May-Jun;13(3):305-9.BucE.JGastrointestSurg.Apr;14(4):705-10.胰十二指肠切除术的术式演变第30页留置胰管内支架versus不留置支架AmJSurg.Jun;205(6):718-25BrJSurg.Aug;99(8):1050-61胰十二指肠切除术的术式演变第31页留置胰管外支架versus不留置支架ChinJCancerRes.Aug;27(4):397-407JGastrointestSurg.Dec;16(12):2322-35.胰十二指肠切除术的术式演变第32页胰腺扩大区域性切除术胰头癌侵犯门静脉和肠系膜上静脉时，标准胰十二指肠切除术无法根治性切除肿块。1973年，Fortner提出了胰腺区域性切除术概念。手术切除范围包含:门静脉，肠系膜上静脉在内全部或大部分胰腺及其周围软组织及淋巴结，肝门以下胆道，十二指肠，部分空肠，胃和整块横结肠系膜。1977年，日本学者永川宅和提出“经后腹膜路径”胰腺扩大区域性切除术。术式特点是:在胰腺区域性切除基础上，广范清扫腹膜淋巴结和腹主动脉周围淋巴结、完全切除胰头神经丛、肠系膜上动脉和腹腔动脉神经丛。胰十二指肠切除术的术式演变第33页关于扩大区域切除术，各种方法大同小异，其追求根本目标就是，提升手术切除