膀胱损伤护理常规

膀胱损伤护理常规【概念】膀胱损伤是指膀胱壁在受到外力的作用时发生膀胱浆膜层、肌层、粘膜层的破裂，引起膀胱腔完整性破坏、血尿外渗。【治疗方式】1.非手术治疗：急救处理、保守治疗。2.手术治疗：膀胱破裂修补术、盆腔血管栓塞术。【护理措施】一、入院护理（一）评估：患者神志、生命体征、自理能力、高风险评估、过敏史等。（二）病情观察1.异常症状观察：腹痛部位及程度、血尿、排尿困难、膀胱刺激症状、休克、尿漏、消瘦、贫血等症状。2.查体：闭合性损伤，皮肤肿胀、血肿及瘀斑；腹膜内型膀胱破裂，叩诊可出有移动性浊音；腹膜外型膀胱破裂，直肠指诊直肠前壁饱满并有触痛。3.护理措施：给予患者风险评估，给予防跌倒坠床护理措施，指导患者熟悉病房环境，完成辅助检查，监测生命体征变化。二、术前护理1.向患者介绍手术目的、方法，手术风险，术后功能及生存质量。2.消化系统准备：术前12小时开始禁食，术前4小时开始禁水，术前一日晚口服泄剂。用法：术前一日18:00左右口服泻剂（复方聚乙二醇电解质散）①配制方法：将一盒内A、B、C三包一并倒入1000ml温开水中，搅拌至完全溶解，即可服用。②服用方法及用量：一般为一盒，首次服用600-1000ml，以后每个10-15分钟服用一次，每次250ml，直至服完。开始口服的速度宜快，有排便后可适当减慢速度，多饮水总量达到2000ml以上，直至排出的粪便呈无渣、清水样为止，全过程约需3-4小时。急症手术患者只需禁食水即可。不良反应：常见不良反应有恶心、饱胀感，少见有腹痛、呕吐、肛门不适等一过性消化道反应。若患者在服药后未排便前腹胀严重或不适，可放慢服用速度或暂停服用，待症状消除后再继续服用至排出水样清便。年迈体弱、心肾等脏器功能障碍以及肠梗阻者不宜选用。3.皮肤准备：术前一日患者应沐浴、做好个人卫生，不能沐浴的患者尽量给予擦浴，按医嘱术日备皮。4.皮试、备血，术日晨根据医嘱留置胃管、携带必要的用物。5.进入手术室前，取下活动性假牙、发卡、首饰等。三、术后护理（一）评估：患者神志、生命体征、手术方式、麻醉方式、输血、用药情况、各种导管、存在高风险等。（二）体位与活动：根据麻醉类型及手术方式安置患者体位，全麻未清醒者，取平卧位，头偏向一侧，使口腔分泌物或呕吐物易于流出，避免误吸。硬脊膜外阻滞麻醉患者平卧6小时后及全麻清醒者，遵医嘱给予舒适体位，患者病情允许，应尽早在床上进行四肢的功能锻炼，上肢的握拳伸缩运动，下肢的踝泵运动，频率以患者耐受为准。膀胱破裂修补术，可遵医嘱指导患者床上活动及下床活动，患者合并骨盆骨折时，应卧床8周。（三）饮食护理：术后禁饮食，待肠道蠕动恢复、肛门排气后，可根据医嘱试进水，如无腹胀可进流食或半流食，不可进食过饱，少食多餐，根据患者情况逐渐恢复到普食。病情允许，可嘱患者多饮水，每日饮水量在2500ml左右,保持大便通畅。（四）病情观察术日及术后1-3天1.一般观察：密切观察患者的生命体征（体温、脉搏、呼吸、血压、疼痛）、意识情况、胃肠功能情况、活动情况、情绪状态。2.引流管的观察：密切观察引流管是否通畅，若尿管引流量减少，盆腔引流量增多且引流液清亮，切口部位有尿液渗出，考虑有尿瘘发生。术后3-7天密切观察患者饮食及活动情况。（五）切口护理：注意观察切口有无渗血、渗液、感染表现，应保持局部敷料固定清洁，如有渗出或污染，及时通知医生更换。（六）引流管护理1.尿管的护理：妥善固定，做好标识，定时挤压管道，保持通畅，避免折叠、扭曲、压迫尿管，观察引流液颜色，血尿严重时，及时报告医生，每日2次尿道口护理，每周更换引流袋，引流袋应低于膀胱水平，尿管拔除后，注意观察患者自行排尿情况。2.膀胱间隙引流管的护理：妥善固定，做好标识，定时挤压管道，保持通畅，避免折叠、扭曲、压迫引流管，观察并记录引流液性质和量，引流量每日一般不超过200ml，逐日递减，警惕术后出血和漏尿的发生，每周更换引流袋。3.膀胱造瘘管的护理：妥善固定，做好标识，定时挤压管道，保持通畅，避免折叠、扭曲、压迫引流管，观察并记录引流液性质和量，每周更换引流袋。拔管前先夹闭此管，待病人排尿情况良好后再行拔管，拔管后用纱布堵塞并覆盖造瘘管。（七）并发症观察与护理1.出血：密切观察患者引流液及冲洗液颜色，如发现病人出现血压下降，脉搏加快，引流管内引出鲜血，每小时超过100ml以上且易凝固，提示有活动性出血，应及时报告医师处理。2.感染：监测体温变化，保持伤口的清洁干燥，敷料渗湿时应及时更换，保持引流管固定良好，引流通畅，更换引流袋严格执行无菌技术操作。遵医嘱应用抗生素。若病人体温升高、伤口处疼痛、引流有脓性分泌物或有恶臭，并伴有血细胞计数升高、尿常规提示有白细胞时，应及时通知医生并协助处理。【健康指导】1.饮食指导：饮食宜清淡、高营养；三餐规律，勿暴饮暴食，戒烟酒；多饮水，达到冲洗尿路预防感染的目的。2