压疮护理常规

压疮护理常规【概念】压疮(PressureSore)又称压力性溃疡(Pressureulcer),是身体局部组织长期受压，血液循环障碍,局部组织持续缺血、缺氧,营养缺乏,致使皮肤失去正常功能而引起的局限性组织破损和坏死。【护理措施】一.入院护理(一)评估：1.一般情况：神志、精神、生命体征、饮食、睡眠、大小便、家族史、用药史、过敏史、既往史等。2.患者评估：患者及家属对关于压疮相关知识的了解及掌握程度。3.心理-社会状况：有无紧张、焦虑、恐惧等心理异常，患者及家庭的经济状况、付费方式、家属的态度及陪护人员情况等。4.进行疼痛、自理能力、跌倒坠床、压疮风险评估和临床营养筛查。(二)病情观察：观察患者有无由于长期受压导致的皮肤指压不变白的红斑、水泡、皮肤破溃、组织溃烂或焦痂覆盖等症状，观察压疮的部位、颜色、范围、深度、有无潜行或窦道等(用尺和止血钳或探针测量)，判断压疮分级。(三)护理措施：向患者介绍入院后所需生活用品，介绍病区环境、主管医生、责任护士等；根据评估结果，落实各项风险防范措施；根据病情给予饮食指导、活动指导等。二.术前护理1.饮食护理：根据饮食医嘱和患者的基础疾病，指导患者合理进食，给予高蛋白、高热量、高维生素、易消化的饮食，少食多餐，适当增加新鲜蔬菜和水果(糖尿病人酌减)，必要时行临床营养筛查或请营养科会诊；忌辛辣刺激性饮食，禁烟酒。2.皮肤护理：①保持周身皮肤清洁；②床单位平整舒适、清洁干燥、无皱褶及碎屑，如有潮湿及时更换；③使用气垫床；骨隆突处或身体空隙处使用软枕、减压敷料等物,如侧卧时两腿之间放软枕；禁用橡胶气圈;④每1-2小时翻身一次，必要时每30分钟翻身一次；⑤避免摩擦力和剪切力，半卧位时床头≤30°；变换体位时防止拖拉拽病人；⑥每次翻身时要注意观察受压部位皮肤，发现异常，立即采取积极措施，防止压疮发生，避免压疮的进展；⑦鼓励并协助患者主动或被动肢体运动,如进行踝泵运动及各关节活动,促进下肢静脉回流,怀疑有血栓形成时禁忌肢体肌肉按摩或挤压；⑧合理膳食，改善机体营养状态，必要时给予肠外营养支持；⑨向患者及家属进行健康宣教，共同参与护理过程。3.药物护理：给予药物过敏试验，遵医嘱按时应用抗生素控制感染;掌握所用药物的作用和副作用，指导患者注意事项。4.术前准备：①心理准备：向患者介绍疾病相关知识、手术治疗的目的、方法、手术后注意事项等，给予患者安慰和支持，减轻紧张焦虑情绪。②消化系统准备：术前8小时禁食，4小时禁饮。③术前检查、检验准备：各种必要的检验、心电图、胸片、腹部B超等，指导患者检查前的注意事项。④送去手术室前，让患者排净尿便，取下活动性假牙、发卡、手表、首饰等，贵重物品交家人保管。三.术后护理(一)评估：进行疼痛、自理能力、跌倒坠床、压疮风险评估和临床营养筛查。(二)病情观察：1.严密观察体温、脉搏、呼吸、血压、意识有无异常，有无头痛、头晕、恶心、呕吐等，如有异常及时通知医生。2.观察患者局部创面渗血、渗液情况，观察创面颜色、范围、深度及疼痛情况等，发现异常及时通知医生。3.观察基础疾病(糖尿病等)的控制情况及治疗效果。(三)护理措施1.卧位护理：根据麻醉方式安置病人体位。全麻未清醒者，去枕平卧，头偏向一侧，避免误吸；蛛网膜下腔阻滞麻醉(腰麻)者，去枕平卧或头低卧位6~8小时；硬膜外阻滞麻醉(包括骶管麻醉)者，去枕平卧6小时；平卧期间指导患者活动肢体，6~8小时后、局麻及全麻清醒者，可床上翻身活动,能下地行走的,如病情允许尽量鼓励患者适当下地行走,需家人搀扶,避免摔倒。2.皮肤护理：同术前。3.创面护理:在伤口湿性愈合理论指导下,根据创面的具体情况，合理选择和运用外科清创、超声清创、新型敷料(提供湿性环境、吸附渗液、消炎、避免污染、促进肉芽组织生长等)、外用药物及物理治疗等方法，结合无菌技术换药，促使创面尽快愈合。常用新型敷料有液体敷料、海藻酸钙敷料、凡士林油纱条、VSD负压引流护创材料等；常用外用药物美宝(湿润烧伤膏)，涂于创面表面，具有清热解毒、止痛、生肌的作用，无不良反应，芝麻过敏者禁用。4.饮食护理：腰麻及硬膜外麻醉术后禁饮4小时，禁食6小时，6小时后及全麻清醒，无恶心、呕吐者可进普食，手术当日以清淡易消化饮食为宜，之后，根据饮食医嘱和患者的基础疾病，指导患者合理进食，给予高蛋白、高热量、高维生素、易消化的饮食，少食多餐，适当增加新鲜蔬菜和水果(糖尿病人酌减)，必要时行临床营养筛查或请营养科会诊；忌辛辣刺激性饮食，禁烟酒。5.心理护理：向患者介绍术后治疗方法、如何配合及注意事项等，鼓励病人和家属主动参与治疗活动，给予患者心理安慰和精神支持，使患者及家属保持心情舒畅，树立战胜疾病的信心，积极配合治疗和护理工作。6.用药护理：遵医嘱按时应用抗生素，并观察用药后的反应，如胃肠道反应(恶心、呕吐等)，过敏反应(皮肤瘙痒、荨麻疹、呼吸困难等)。(四)VSD负压封闭引流护理1.维持有效负压：调节负压在0.04-0.06MP；保持密封严密，VSD敷料和薄膜呈明显塌陷状态，引流管管型存在；检查负压表、接头、半透膜等处无漏气；指导患者及家属翻身时注意保护负压引流管，避免牵拉、压迫、折叠引流管；避免挤压VSD敷料。2.观察引流情况：注意观察引流液的颜色、性质、量，并记录，如引流液突然减少，疑有引流管堵塞可能，应及时通知医生，给予生理盐水冲管；如有大量鲜血吸出，应立即通知医生给予相应处理。3.预防逆行感染：使用前检查引流装置的性能完好；引流管位置始终低于引流口位置；持续负压引流；及时更换引流瓶，引流量不超过引流瓶2/3满；更换引流瓶时，先用止血钳夹闭引流管，再关闭负压源。4.根据创面引流情况,一次负压引流一般可保持5-7天。(五)并发症观察与护理1.疼痛：可指导患者分散注意力、调整体位；必要时适当应用镇痛或局麻药物。2.感染：遵医嘱术前、术后合理应用抗生素，依据细菌培养和药敏试验结果及时更换敏感抗生素；保持局部敷料的清洁、干燥，避免污染;每日创面无菌技术换药；注意观察创面有无脓性分泌物及分泌物的气味，有无体温升高、脉搏增快等，发现异常及时通知医生。3.肺部感染：定时协助患者翻身扣背，指导深呼吸、咳嗽，协助排痰，必要时给予雾化吸入；操作时注意保暖,防止着凉引起上呼吸道感染;遵医嘱按时应用抗生素；增加营养摄入，提高机体抵抗力。4.下肢深静脉血栓：指导或协助患者定时主动或被动活动下肢关节，进行踝泵运动，促进下肢静脉回流。【健康指导】1.积极采取措施，促进压疮的愈合，避免新压疮的发生。做到六勤：勤观察、勤翻身、勤按摩、勤清洁、勤整理、勤更换。2.合理饮食，改善营养，提高机体抵抗力。给予高蛋白、高热量、高维生素饮食，适当增加新鲜蔬菜和水果(糖尿病人酌减)，忌辛辣刺激性饮食，禁烟酒。3.定时进行全范围关节运动，维持关节活动性和肌肉张力，促进血液循环，