急性胆囊炎护理常规

急性胆囊炎护理常规【概念】急性胆囊炎是由于胆囊管梗阻和细菌感染而引起的胆囊炎症，据胆囊内有无结石，将胆囊炎分为结石性胆囊炎和非结石性胆囊炎。【治疗方式】1.非手术治疗：可作为手术前的准备。方法包括禁食、抗感染、解痉、补液、营养支持、纠正水电解质及酸碱平衡失调等。2.手术治疗：急性期手术应慎重，非手术治疗病情不缓解，可考虑手术治疗。①腹腔镜胆囊切除术(LC)和开腹胆囊切除术，首选LC。②超声引导下经皮经肝胆囊穿刺引流术(PTGD)：可降低胆囊内压，待急性期后再行择期手术，适用于病情危重且不宜手术的化脓性胆囊炎病人。【护理措施】一.入院护理(一)评估：生命体征、饮食、睡眠、大小便、既往史、过敏史、自理能力、跌倒/坠床风险评估、营养风险筛查等。(二)病情观察1.局部症状观察：右上腹部疼痛，可由胀痛不适发展至阵发性绞痛；常在饱餐、进食油腻食物后或夜间发作；疼痛可放射至右肩及背部。2.查体：右上腹可有不同程度的压痛、炎症较重时可出现反跳痛或肌紧张。Murphy征阳性是急性胆囊炎的典型体征。3.护理措施：根据患者各项风险评估结果，给与相应护理措施，指导患者熟悉病房环境，完成辅助检查。评估患者疼痛的程度，对于诊断明确且疼痛剧烈者，应禁食水，遵医嘱予抗生素抗感染、补液、镇痛(如地佐辛等)的药物，以缓解疼痛。二.术前护理1.病情观察：严密监测生命体征，观察腹部体征变化，若出现寒战、高热、腹痛加重、腹痛范围扩大、及时报告医生、积极处理。2.缓解疼痛：评估患者疼痛的程度，对于诊断明确且疼痛剧烈者，遵医嘱予禁食水，给予补液、镇痛(如地佐辛等)药物，以缓解疼痛。3.控制感染：遵医嘱合理运用抗生素。4.营养支持：急性期指导病人禁食和或胃肠减压(非手术治疗)，病情稳定后，宜食用低脂、高维生素易消化饮食。5.急诊手术准备：完善术前各项检查，向患者及家属介绍手术目的、方法，个人准备、用物准备。腹腔镜手术患者需进行脐部清洁，术区备皮，注意避免皮肤破损。对于病情危重且不宜手术的化脓性胆囊炎的病人可行胆囊穿刺引流术(PTGD)。6.对于择期手术患者，完善术前各项检查，指导患者戒烟、戒酒，进行术前呼吸功能训练，教会患者踝泵运动，预防术后肺部并发症及深静脉血栓的发生；练习床上排尿，预防术后因排尿习惯改变导致尿潴留。7.术前一日清淡易消化饮食，术前禁食8小时、禁饮4小时。术前一日晚6：00左右口服泻剂(复方聚乙二醇电解质散)①配制方法：将一盒内A、B、C三包一并倒入1000ml温开水中，搅拌至完全溶解，即可服用。②服用方法及用量：一般为2盒，首次服用600-1000ml，以后每隔10-15分钟服用一次，每次250ml,直至服完。服药后约1小时开始排便，至排出清水样便为宜。常见不良反应有恶心、饱胀感，少见有腹痛、呕吐、肛门不适等一过性消化道反应。若患者在服药后未排便前腹胀严重或不适，可放慢服用速度或暂停服用，待症状消除后再继续服用至排出水样清便。8.皮肤准备：术前1日患者应沐浴或擦浴，腹腔镜手术患者术前1日进行脐部清洁，需要备皮的患者术日备皮，注意避免皮肤破损。9.入手术室前排空膀胱、取下假牙及手饰，按医嘱给术前用药。三.术后护理(一)评估：患者神志、生命体征、手术方式、麻醉方式、术中输血、用药情况，伤口及引流管情况，以及各类风险评估等。(二)饮食与活动：1.体位：清醒且血压稳定者，可床头抬高30°，指导患者有节律地呼吸，达到放松和减轻疼痛的效果。指导床上翻身活动。2.饮食护理：术日禁食水，术后第一天试饮水，如无恶心、呕吐、腹胀等情况可进无脂流食(米汤、酸奶、果汁等)、半流食(米粥、烂面条、蒸蛋、豆腐脑等)，少量多餐，以后逐步过渡到低脂饮食。3.功能训练：卧床期间进行踝泵运动，进行深呼吸、有效咳嗽，术后早期下床(首次下床遵循下床三部曲)。遵循早期开始，循序渐进的原则，以患者能耐受为宜。(三)病情观察：术日及术后第一日：1.术后给予吸氧、多功能监护，观察并记录生命体征；观察患者腹部体征，了解有无腹痛、腹胀及腹膜刺激征(压痛、反跳痛、肌紧张)。注意观察患者排尿情况，对于排尿困难者，及时留置导尿。2.切口及引流管护理：保持引流管通畅，观察引流液颜色、性状和量。保持敷料清洁干燥，注意观察切口出血情况。3.用药观察与护理：及时、准确遵医嘱用药，对于有疼痛、恶心、呕吐的患者，及时通知医生，给予相应的药物治疗。术后2-4日：1.饮食及活动：一般患者于术后2-3日即可出院，指导患者出院后饮食的种类及活动的注意事项。2.伤口观察：局部切口愈合情况，患者拔管后敷料是否渗出。(四)并发症观察与护理1.出血：为LC术后早期最凶险的并发症，术后4小时内，护士应密切观察患者血压、脉搏变化，直至病情稳定。留置腹腔引流管的患者，护士应密切观察引流液颜色、性质、量。如患者出现面色苍白、冷汗、脉搏细弱、血压下降，腹腔引流管引流出大量血性液体等情况，(PTGD术后引流管引流液应为胆汁，若引流出大量血性液，或穿刺部位有出血或血肿形成)，应及时告知医生并做好抢救准备。2.胆漏：①原因：术中胆道损伤、胆囊管残端破漏是胆囊切除术后发生胆漏的主要原因。②表现：患者出现发热、腹胀、持续性腹痛、腹膜刺激征等表现，伴(或不伴)恶心、呕吐等，或腹腔引流管有胆汁样液体流出，常提示发生胆瘘。③护理：取半卧位，充分引流胆汁，保持引流管通畅，将漏出的胆汁充分引流至体外是治疗胆漏最重要的措施。长期大量胆漏者应补液并维持水、电解质平衡。及时更换引流管周围被胆汁浸湿的敷料，防止胆汁刺激和损伤皮肤。对于需要手术者，应积极做好术前准备。3.PTGD术后胆道感染：胆道内原有感染，经穿刺后易发生严重梗阻性化脓性胆管炎和败血症，可引起感染性休克，危及患者生命。术后应注意观察患者生命体征，腹痛是否加重，有无寒战高热现象，有无休克症状，及时通知医生给予处理。4.PTGD术后气胸:由于穿刺方向、深度不当或患者配合不理想，易穿破胸膜伤及肺部，患者表现为呼吸困难，应及时通知医生并协助处理。5.胆囊穿孔：急性非结石性胆囊炎因易发生坏疽、穿孔，一经诊断，应尽早手术治疗，避免因胆囊穿孔造成腹腔感染加重。【健康指导】1.合理饮食：少量多餐，进食低脂饮食，忌肥肉、动物内脏等高脂肪饮食，忌辛辣刺激油炸食物，多食新鲜的蔬菜水果。2.疾病指导：PTGD术后带管期间保持引流管通畅及妥善固定，待急性期后再行择期手术。LC术后告知患者切除胆囊后，3~6个月内有可能出现消化不良、脂肪性腹泻(粪便为色淡、量多、油脂状或泡沫状，常浮于水面，多具恶臭)等情况，原因是胆囊切除后，胆汁直接排入胃肠道，而不能随进食排放，导致