胆管癌护理常规

胆管癌护理常规【概念】胆管癌是指胆管癌是指发生在肝外胆管，即左、右肝管至胆总管下端的恶性肿瘤。【治疗方式】手术切除是本病的主要治疗手段，化疗和放疗效果不肯定。根据病变部位，①肝门胆管癌根治切除术；②胆管/肝总管-空肠吻合术；③胰十二指肠切除术。肿瘤晚期无法行手术切除者，未解除胆道梗阻，可选择PTCD或放置胆道支架，改善病人生存质量。【护理措施】一.入院护理1.评估：生命体征、饮食、睡眠、大小便、既往史、过敏史、自理能力、跌倒/坠床风险评估、营养风险筛查等。2.专科情况：①黄疸：为进行性加重的梗阻性黄疸，表现为皮肤巩膜黄染、全身皮肤瘙痒、尿色深黄、大便呈灰白色或陶土样等。②腹痛：少数无黄疸者有上腹部饱胀，不适，隐痛，胀痛或者绞痛。③可有恶心、厌食、消瘦、乏力等症状，合并胆道感染时出现急性胆管炎的临床表现。3.查体：胆囊肿大；肝大。4.护理措施：根据患者各项风险评估结果，给与相应护理措施，指导患者熟悉病房环境，完成辅助检查。二.术前护理1.病情观察：术前病人出现寒战、高热，腹痛，黄疸等情况，应考虑发生急性胆管炎，及时报告医生，积极处理。有黄疸者，观察和记录大便的颜色并监测血清胆红素的变化。2.疼痛护理：评估疼痛的部位、发生的时间、性质、诱因和程度，与体位有无关系，是否伴有嗳气、腹胀等消化道症状，疼痛剧烈者遵医嘱按照三级止痛原则给予镇痛药物，并观察药物疗效及不良反应。指导病人控制疼痛和分散注意力的方法。3.改善营养状况：宜采用高蛋白、高热量、高维生素、易消化饮食；少食多餐，改善贫血、纠正低蛋白血症和凝血功能障碍，提高手术耐受力。4.护肝治疗：保证充分睡眠和休息，禁酒，避免应用有损肝脏的药物。5.维持体液平衡：对肝功能不良伴腹水者，严格控制水和钠盐摄入量，遵医嘱合理补液及利尿，准确记录24小时出入量。6.有黄疸者，应指导病人修剪指甲，勿搔抓皮肤，防止破损，穿宽松纯棉质衣裤，保持皮肤清洁，用温水擦浴，勿使用碱性清洁剂，以免加重皮肤瘙痒。皮肤瘙痒剧烈者，遵医嘱使用炉甘石洗剂或镇静药等。7.肝功能受损者肌内注射维生素K1,纠正凝血功能，预防术后出血。8.完善术前各项检查，指导患者戒烟、戒酒、进行术前呼吸功能训练，练习深呼吸、有效咳嗽；教会患者踝泵运动，减少术后深静脉血栓的发生。9.术前一日清淡易消化饮食，术前禁食8小时、禁饮4小时。术前一日晚6：00左右口服泻剂(复方聚乙二醇电解质散)①配制方法：将一盒内A、B、C三包一并倒入1000ml温开水中，搅拌至完全溶解，即可服用。②服用方法及用量：一般为2盒，首次服用600-1000ml，以后每隔10-15分钟服用一次，每次250ml,直至服完。服药后约1小时开始排便，至排出清水样便为宜。常见不良反应有恶心、饱胀感，少见有腹痛、呕吐、肛门不适等一过性消化道反应。若患者在服药后未排便前腹胀严重或不适，可放慢服用速度或暂停服用，待症状消除后再继续服用至排出水样清便。10.术前1日患者应沐浴或擦浴，腹腔镜手术患者术前1日进行脐部清洁，需要备皮的患者术日备皮，注意避免皮肤破损；遵医嘱备充足的血和血浆。11.术日做好身份识别标志(腕带)，提醒医生做好手术部位标识，入手术室前取下假牙及手饰，遵医嘱术前留置胃管、尿管，按医嘱给术前用药，并做好术中物品准备。三.术后护理1.体位：清醒且血压稳定者，可床头抬高30°，指导患者有节律地呼吸，达到放松和减轻疼痛的效果。病情允许，可早期下床活动。2.病情观察:术后给予吸氧、多功能监护，观察并记录生命体征；观察患者腹部体征，了解有无腹痛、腹胀及腹膜刺激征(压痛、反跳痛、肌紧张)。3.症状护理：严密观察生命体征变化。评估患者疼痛程度，及时采取有效措施缓解患者疼痛，注意观察镇痛药的副作用和不良反应，如恶心、头晕、排尿困难及皮疹等。4.腹部切口及引流管护理：保持引流管通畅，观察引流液颜色、性状和量。腹腔引流液颜色正常为淡血性，T管引流液颜色为棕褐色。保持敷料清洁干燥，注意观察切口出血情况。5.用药观察与护理：及时、准确遵医嘱用药，向家属介绍应用药物的作用。对于有疼痛、恶心呕吐的患者，及时通知医生，给予相应的药物治疗。6.饮食护理：①有胃肠减压的患者：禁食期间，通过肠外营养途径补充足够的热量、氨基酸、维生素、水电解质等维持病人良好的营养状态，胃管拔除后根据病人的胃肠功能恢复情况，由无脂流质饮食逐渐过度至低脂饮食。②无胃肠减压者：术日禁食水，术后第一天试饮水，如无恶心、呕吐、腹胀等情况可进无脂流食(米汤、酸奶、果汁等)、半流食(米粥、烂面条、蒸蛋、豆腐脑等)，少量多餐，以后逐步过渡到低脂饮食。7.功能训练：卧床期间进行踝泵运动，进行深呼吸、有效咳嗽，术后早期下床(首次下床遵循下床三部曲)。遵循早期开始，循序渐进的原则，以患者能耐受为宜。四.并发症观察与护理1.出血：多由凝血机制障碍、腹内压力增高及手术缝合不佳引起。护士应密切观察患者的生命变化和腹部体征，留置引流管的患者，密切观察引流液颜色、性质、量。若患者出现面色苍白、冷汗、脉搏细弱、血压下降，引流管引流出大量血性液体等情况，应及时告知医生并做好抢救准备。2.胆漏：主要是因肝断面小胆管渗漏或胆管结扎线脱落、胆管损伤所致。病人出现腹痛、发热和腹膜刺激征，切口有胆汁渗出或者腹腔引流液内含有胆汁。如怀疑胆漏，应通知医生，保持引流通畅，并注意观察引流液的量与性质的变化。如发生局部积液，应尽早超声定位穿刺置管引流；如发生胆汁性腹膜炎，应尽早手术。3.膈下积液或脓肿：是肝切除术后一种严重的并发症，多发生在术后一周左右。1)原因：术后引流不畅或引流管拔除过早，使残肝旁积液、积血，或肝断面坏死组织及渗漏胆汁积聚造成膈下积液，如继发感染则形成隔下脓肿。2)表现：病人术后体温正常后再度升高，或术后体温持续不降，同时伴有上腹部或右季肋部胀痛、呃逆、脉速，白细胞计数增多，中性粒细胞比值达90%以上等。3)护理：①保持引流管通畅，妥善固定引流管，避免受压/扭曲和打折,观察引流液的颜色、性状及量，若引流量逐日减少，一般在手术后3-5日内拔出引流管，对经胸手术放置胸腔引流管者，应按胸腔闭式引流的护理要求进行护理。②严密观察体温变化，高热者给予物理降温，必要时药物降温，鼓励病人多饮水。③若已形成膈下脓肿，协助医师行超声定位引导下穿刺抽脓或者置管引流，后者应加强冲洗和吸引护理，病人取半卧位，以利于呼吸及引流。④加强营养支持和使用抗生素的护理。【健康指导】1.合理饮食：少量多餐，多吃高热量、优质蛋白、富含维生素和纤维素的食物，多食新