肠外肠内营养操作规范

PAGEPAGE1买书肠外营养支持规范激素65页第二部分肠外营养支持规范适应证参见《指南适应证》相关部分。禁忌证血流动力学不稳定。终末期肝肾功能衰竭。胃肠道功能正常且可接受足量的肠内营养者。支持途径周围静脉由四肢或头皮等浅表静脉输入的方法，适合短期（10~14天）应用。优点：操作简单，并发症少而轻；缺点：不能耐受高渗液体输注，长期应用会引起静脉炎。中心静脉经周围静脉进入中心静脉（PeripherallyInsertedCentralCatheter,PICC）适合长期（>2周）应用。优点：具有留置时间长，减少穿刺次数的优点，并发症发生率较低。可输入高渗液体缺点：护理不当，可能引起导管阻塞、血栓性静脉炎等并发症。注意：严格按规范护理（详见输注途径规范相关章节）锁骨下静脉置管优点：置管时间长，可输入高渗液体。缺点：易引起导管有关的败血症、血管损伤、血栓等。输注方式多瓶输液氨基酸与葡萄糖电解质溶液混合后，以Y型管或三通管与脂肪乳剂体外连接后同时输注。优点：适用于不具备无菌配制条件的单位。缺点：工作量相对大，且不利于营养素充分利用。注意：单瓶脂肪乳剂输注时间应>6hr。全合一（All-in-One）将所有肠外营养成分在无菌条件下混合在一个容器中进行输注。优点：易管理，减少相关并发症，有利于各种营养素的利用，并节省费用。缺点：混合后不能临时改变配方，无法调整电解质补充量。二合一（Two-in-One）附：全合一肠外营养液配置步骤、保存及注意事项：配制：肠外营养支持所用营养液根据当日医嘱在层流室或配制室超净台内，严格按无菌操作技术进行配制。混合顺序：①电解质溶液（10%NaCl、10%KCl、钙制剂、磷制剂）、水溶性维生素、微量元素制剂先后加入葡萄糖溶液或/和氨基酸溶液；②将脂溶性维生素注入脂肪乳剂；③充分混合葡萄糖溶液与氨基酸溶液后，再与经步骤②配制的脂肪乳剂混合；④轻轻摇动混合物，排气后封闭备用。（图1）保存：避光、4℃注意事项：①All-in-One溶液配制完毕后，应常规留样，保存至患者输注该混合液完毕后24小时；②电解质不宜直接加入脂肪乳剂液中注意：All-in-One溶液中一价阳离子电解质浓度不高于150mmol/L，二价阳离子电解质浓度不高于5mmol/L。③避免在肠外营养液中加入其他药物，除非已经过配伍验证。葡萄糖葡萄糖氨基酸电解质（钠、钾、钙*、镁*）；磷制剂；水溶性维生素；微量元素制剂充分混合脂肪乳剂脂溶性维生素全和一溶液图1肠外营养配制途径肠外营养液的组成及每日需要量肠外营养液基本成分包括氨基酸、脂肪乳剂、碳水化合物、维生素、电解质、微量元素和水。热卡一般25~30kcal/(kg.d)。特殊情况下可根据病情增加。围手术期允许性低热卡（15~20kcal/kg.d）有利于减少感染并发症与费用支出，缩短住院时间。氨基酸成年人蛋白质应用的安全剂量为0.75g/kg.d。肠外营养液中，氨基酸的供给量应为0.8~1.2g/kg.d，在疾病及恢复阶段，应每天摄入蛋白质1~2g/kg。肠外营养液中，非蛋白热卡:氨基酸氮应达到150~200:1；高应激状况/高蛋白质需要时（肝肾功能正常），非蛋白热卡:氨基酸氮应达到100:1。应尽可能选用所含氨基酸种类完整的平衡氨基酸溶液。脂肪乳剂根据每个病人对糖类和脂肪的耐受性，脂肪所提供的能量可占非蛋白热卡的30%~50%，某些情况下可达到60%以上。成人常用剂量为1.2~1.5g/（kg.day）。为了保证必需脂肪酸的摄入，长期完全禁食患者的脂肪乳剂最低用量应当不低于0.2g/kg.d。如果是中长链混合脂肪乳剂的话，总量需加倍。含脂肪乳剂输注液的输注时间应在16小时以上，最好能够24小时均匀输注。第1天应用脂肪乳剂时，特别是应激期患者，输注速度应尽可能慢，如输注只含LCT的脂肪乳剂时应低于0.1g/(kg.h)，而输注含MCT/LCT的脂肪乳剂时应低于0.15g/(kg.h)。危重症患者可选用中长链脂肪乳以改善氮平衡。葡萄糖成人葡萄糖的最大输注剂量推荐为5mg/(kg.min)根据肠外营养输注途径，决定“全和一”营养液中的输注浓度。经周围静脉输注，葡萄糖浓度不超过10%。液体量因个体而异，需根据不同临床条件调整。包括生理需要量、累积需要量和继续损失量三部分。成人生理需要量2000~2500ml/天。电解质应每天供给，推荐需要量见表1。表1．人体正常需要量、不同维持补液电解质含量及简便方案

液量（ml）Na+（mmol/L）K+（mmol/L）60kg成人生理需要量2100-240080-12040复方糖电解质输液2000100405%GNS2000308-10%G2000--表2.几种补充输液的电解质含量及简便方案

Na+（mmol/L）K+（mmol/L）Cl-（mmol/L）Ca++（mmol/L）HCO3-（mmol/L）血浆14241032.2527乳酸林格液13041091.528林格液14741552.25--复方电解质输液60254925维生素肠外营养时需补充13种维生素，包括4种脂溶性维生素和9种水溶性维生素。需要量见表3。表3每日维生素推荐摄入量RNI/AIAIA（视黄醇）ugRE800,7003000D（维生素D3）ug520E（α-生育酚）mg14*800(美国标准)K1mg0.12B1（硫胺素）mg1.4,1.350B2（核黄素）mg1.4,1.2B6（吡哆醇）mg1.2*100尼克酸mg14,1335B12ug2.4*叶酸ug4001000生物素ug30*Cmg1001000泛酸mg5.0**为AI值前后数值分别为男性、女性的需要量1ugRE=3.33IU维生素A=6ugbeta-胡萝卜素；1ug=40IUVitD；微量元素推荐量见表4，临床上一般应用微量元素混合制剂。表4每日微量元素推荐摄入量RNI/AIUL锌mg(umol)15.5,11.545,37铜mg(umol)2.0*8.0铁mg(umol)15,20*50,50锰mg(umol)3.5*(美国AI2.0~5.0)硒ug(umol)50400铬ug(umol)50*500钼ug(umol)60*350碘ug(umol)1501000氟mg(umol)1.5*3.0*为AI值前后数值分别为男性、女性的需要量肠外营养的药物配伍（配制时与输注时）胰岛素通过添加胰岛素，能够有效控制大多TPN治疗患者的血糖水平。胰岛素加入输注袋内，因被输注袋吸附而丢失约30%。因此，胰岛素应在营养液输注前加入，以避免丧失活性。肝素肝素具有抗凝作用，减少静脉输注管道堵管发生率；并有促进肝脏蛋白酯酶活性的作用，具有减少TPN相关胆淤的发生率的潜在作用。但是，药物配伍研究证实，在含钙的“全和一”肠外营养液中添加肝素，可导致脂肪乳剂颗粒破坏，因此不建议在“全和一”营养液中常规添加肝素。若通过“Y”型管同时输注“全和一”营养液和肝素，肝素浓度在0.5~1u/ml，可最大化减少两者的接触时间，保护营养液的稳定性。肠外营养支持的监测方法与指标（表5）表5肠外营养监测表项目第一周稳定后摄入量能量（kcal/(kg.d)）qdqd蛋白质（g/(kg.d)）qdqd体液平衡体重qd~qodbiw~tiw水肿、脱水表现qdqd出入量（胃肠减压、引流、尿量等）qdqd其他临床体征体温其他生命体征皮肤黄疸、淤点淤斑实验室检查血气分析必要时必要时血常规biw~tiwqw~biw血Na，K，Clbiw(或调整用电解质用量后第1天)qw(或调整电解质用量后第1天)血Cabiwqw血P，Mgqwprn凝血功能肝功能qwqw~q2w肾功能qwqw~q2w血浆总甘油三酯，总胆固醇*qwprn血糖参见“高血糖”同左尿糖（无法监测血糖时）同上同上*血脂测定标本采集前6小时内，应暂停输注含脂肪乳剂营养液。肠外营养支持的并发症及其防治机械性并发症：详见静脉输注路径章。感染性并发症导管性败血症：详见静脉输注路径章。内源性败血症：危重病人长期PN支持，因肠粘膜萎缩，肠功能减退，肠菌移位，致使败血症发生率增加。防治方法包括早期肠内喂养、非营养性肠内喂养、益生元等。代谢性并发症血糖监测：进行强化胰岛素治疗的开始阶段，应每1h~2h测定血糖浓度一次，血糖稳定后可每4h测定血糖浓度一次。通过调节胰岛素用法与用量，纠正高血糖。对于使用肠外肠内营养的重症患者，若有血糖异常应该使用静脉泵入胰岛素控制血糖。用法：50IU基因重组人胰岛素，用0.9%生理盐水配成50ml溶液。用静脉泵经中心静脉泵入。强化胰岛素治疗目标：4.4-6.1mmol/L。方法：当血糖浓度超过6.1mmol/L时，以2IU/h开始（若首次血糖值超过12.2mmol/L，应以4IU/h开始）。开始胰岛素治疗后的下一次血糖测定，若水平仍大于7.8mmol/L时，以每小时1~2IU的速度递增胰岛素。若血糖水平在6.7~7.8mmol/L之间，胰岛素用量按照每小时0.5-1IU递增。若血糖水平波动于6.1~6.7mmol/L之间，可谨慎的以0.1-0.5mmol/h的速度增加胰岛素剂量，直到血糖达到4.4~6.1mmol/L的目标水平。胰岛素用量调节：当血糖水平下降幅度>50％时，胰岛素用量可减少50％，一小时后再次测血糖。当血糖降至3.3-4.4mmol/L时，胰岛素用量应根据血糖水平立即减少，并在一小时后测血糖。当血糖降至2.2-3.3mmol/L时，应立即停止胰岛素泵入，一小时后再测血糖。当血糖降至2.2mmol/L以下时，必须立即经静脉给以一剂（10g）葡萄糖，一小时后再测血糖。同时可再给一剂（10g）葡萄糖，以使血糖回升至4.4-6.1mmol/L。脂代谢异常高甘油三酯血症（大于4~5mmol/L或350~450mg/dl）的病人，应暂停使用脂肪乳剂，直至廓清。血浆甘油三酯轻度升高（2~3.5mmol/L或190~260mg/dl）的病人，应谨慎地少量给予。肠外营养的停用指标肠道功能恢复；经肠内营养支持能够满足患者能量及营养素需要量；出现肠外营养禁忌证时；TPN并发胆淤；高甘油三酯血症时需暂停使用，直至廓清。

第三部分肠外营养液输注途径操作规范用于肠外营养输注的静脉置管途径可分为周围静脉导管（PVC）与中心静脉导管（CVC）。中心静脉置管又可分为经周围中心静脉导管（PICC），直接经皮或有隧道CVC，输液港。选择何种输注途径，需考虑以下因素：患者以往静脉置管病史，静脉解剖走向，出凝血功能，预计PN持续时间，护理环境，潜在疾病等。周围静脉途径适应证及对象肠外营养不过10~14天输注的全合一营养液渗透压不大于500mosm/L、pH值5.2以上。部位选择选择血流速度快，走向直且粗大，远离关节的静脉进行静脉穿刺。首选上肢与远端，下肢静脉不作为优选，但儿童除外。应尽可能避免接受放射治疗侧或乳房癌切除术等患侧手臂。置管程序置管原则静脉留置针的护理应严格无菌技术操作。进针角度以15°—30°为宜，进针速度宜慢，且应直接刺入静脉。环境准备用物准备治疗车、治疗盘、碘伏/2%碘酒及75%酒精、无菌镀子缸及镀子、无菌棉签、治疗巾、输液架、弯盘、污物缸、止血带、胶布、留置针、正压接头/肝素帽、6×7cm透明敷料、输液器及肠外营养液。置管过程洗手、戴口罩。核实医嘱后，将营养液、输液器、留置针、正压接头连接完毕。携物品至病人床旁，操作前查对床号，姓名，向病人解释操作目的及意义，取得合作。协助病人排便并置于舒适卧位。将输液瓶挂在输液架上并完成排气，关闭开关。将垫枕、治疗巾及止血带由下至上的顺序置于穿刺肢体下方。扎止血带，选择静脉后再松止血带。以穿刺点为中心由内向外用碘伏消毒穿刺部位皮肤（或2%碘酒消毒后，再用75%酒精脱碘），每次消毒需与前次方向相反，消毒范围为直径8cm。准备透明敷料，于穿刺点上方10cm处扎止血带。取出留置针，去除针套，旋转松动外套管并排气。嘱病人握拳，护士左手沿静脉走向，绷紧局部皮肤，右手食指、拇指持留置针翼柄处，以15—30度角进针，注意观察有无回血。见回血后，降低穿刺角度，将穿刺针送进0.5cm。右手固定针带，以针芯为支撑，左手将外套管沿静脉走向送入静脉。松开止血带同时，嘱病人松拳。护士以左手食、中指按压套管针尖端处静脉，右手抽出针芯，送套管（血管条件好者可无此步骤）。打开调节器开关。见输液通畅后，用无菌透明敷料覆盖穿刺部位，并标明穿刺日期、时间及操作者。调节输液速度，再次核对床号、姓名。病人置于舒适卧位，整理床单位。整理用物。定时巡视，观察穿刺部位反应及输液情况。输液完毕，分离输液器（正压接头）/拨除头皮针，进行正压后封管。置管后护理留置时间可为72~96h。封管液肝素浓度：50u/ml，若老年、肿瘤等血液高凝的病人可100u/ml。固定牢固，透明贴膜无卷边、脱落。注意保护穿刺肢体，不输液时，也要尽量避免肢体下垂姿势，以免因重力作用致使回血堵管，对能离床活动的病人应避免使用下肢静脉。每次输液前后，均应检查穿刺部位及静脉走向有无红肿，询问病人有无疼痛、不适，重视病人的主诉。如有异常，及时拨管再做局部处理，并通知医生，如仍需输液，则更换穿刺部位。营养液输入前、后均生理盐水冲管。并发症及处理：静脉炎：是静脉给药常见的并发症。【原因】操作过程中，注射技术及无菌技术不完善，引起局部感染，亦可导致全身感染。机械刺激：在同一条静脉上反复穿刺，或套管在血管内留置过久，均可发生血管内壁的机械性刺激和损伤，而致静脉炎。某些药物引pH值改变，干扰血管内膜的正常代谢和机能，引起静脉炎。血浆渗透压的改变：当输入高渗液体时，血浆渗透压升高，血管内壁细胞易脱水、粗糙，血细胞易于聚集形成血栓。给药速度及药物浓度的影响，刺激性较强药物如短时间内大量快速给药，超过其缓冲应激的能力，或在血管受损处堆积，使血流受阻，出现侧支循环。【临床表现】局部感染：给药当时无不良感觉，24~48小时针眼局部发红、疼痛、肿胀，如不及时处理，针眼处有炎性出血，甚至逐渐形成脓肿。红肿型：静脉穿刺周围出现红肿，沿静脉走向发红、触痛或明显烧灼感，如不及时处理可发展为硬结型。硬结型：静脉穿刺处节段疼痛、触痛、变硬、摸之呈条索状态，说明血管组织广泛累及。全身型感染：处理不当或不及时，可导致败血症。【预防及处理】护理人员有过硬的技术，提高一次穿刺成功率。加强责任心，严格无菌操作。输入刺激性较强药物时可于给药后沿静脉走向外敷血管保护药物。输入高渗药物时，滴入速度宜缓慢，使药液在血管内有缓冲时间。输入对血管有刺激的药物时，要在给药前后分别进行静脉冲洗。抬高穿刺部位肢体。必要时，遵医嘱局部或全身应用抗生素。药液渗出【原因】针头注入或未完全完全注入血管，常为技术问题。【临床表现】病人常感局部疼痛、不适、肿胀，皮肤颜色苍白、温度下降，给药受阻，抽不到回血。休克或肢体神经障碍病人可无感觉。【预防及处理】立即停止给药。局部可予热敷，使血管扩张，利于吸收。病人感到局部疼痛，应仔细检查针头是否脱出，即使有回血，也应更换穿刺部位。正确判断，确认针头在静脉内方可给药。药物外渗【原因】技术不熟练，针头未注入或未完全注入血管。药物的物理性质所致。病人个体差异：如小儿、老年人、危重病人、糖尿病病人、血液病病人等容易发生液体外渗。【临床表现】某些药物经血管给药时，即使针头完全在血管内，亦可造成不同程度的外渗，轻则疼痛、肿胀，重则组织损伤、功能障碍、局部坏死，甚至死亡。注射部位剧痛、肿胀（严重休克或伴有周围神经病变者可无疼痛）。24~48小时后，局部皮肤出现水泡，初呈红色，暗红色，继而出现暗紫色，肢体肿胀明显，肢端小动脉波动消失。两周后水肿消退，局部皮肤表现结痂形成，与正常皮肤有明显界限，而皮下脂肪范围较结痂为大。痂除去呈溃疡状，长期难以愈合。【预防及处理】一旦出现外渗、疼痛，立即停止注射。如渗出范围小，可用50%硫酸镁湿敷，以减轻疼痛。应严禁热敷，随时观察局部变化。皮肤呈暗红色或紫红色时，除停止注射外，应立即使用相应的药物进行环行封闭，局部加冰片外敷。抬高患侧肢体。遵医嘱局部可用抗生素湿敷，全身亦可用抗生素，以防感染和败血症发生。如出现创面，再做相应处理。中心静脉置管适应证肠外营养大于14天。由于其他原因，要求长期输液。家庭肠外营养。外周静脉中心静脉导管（PeripherallyInsertedCentralCatheter,PICC）静脉选择贵要静脉：为最直和最直接的途径，经腋静脉，锁骨下静脉，无名静脉，达上腔静脉。入点不如头静脉表浅，穿刺时常需触摸定位。肘正中静脉：差异较大，应在穿刺前确认定位。肘正中静脉汇入贵要静脉，形成最直接的途径，经腋静脉，锁骨下静脉，无名静脉，达上腔静脉。稍有滚动，可将其固定于下方的筋膜上。头静脉：较为表浅，在肘窝处容易进入。在头静脉进入腋静脉处有较大的角度，易引起导管推进困难。头静脉可能有分支与颈外静脉或锁骨下静脉相连，常出现导管推进困难。头静脉在臂部上升时有窄段，增加了机械性静脉炎发生的风险。置管程序置管原则PICC置管及置管后护理应由经专门培训，具有资质的护理人员进行。中心静脉置管须严格按无菌操作规范进行。置管后应常规行影像学检查，确定导管尖端部位，并排除气胸。PICC导管尖端必须位于腔静脉内。置管程序【普通型PICC置管程序】洗手，戴口罩。选择合适的静脉：铺一次性治疗巾，在预期穿刺部位以上系止血带；评估病人的静脉情况，并选择贵要静脉为最佳穿刺血管；松开止血带。测量定位：病人平卧，上臂外展与躯干呈90度；上腔静脉测量法：从预穿刺点沿静脉走向到右胸锁关节再向下至第三肋间隙，注意腋静脉的长度；臂围：肘窝以上四横指处测臂围；记录测量数值。建立无菌区：打开PICC穿刺包，戴手套；将治疗巾垫在病人手臂下一次性治疗巾上。穿刺点的消毒：以穿刺点为中心消毒，75%酒精3遍（第一遍顺时针，第二遍逆时针，第三遍顺时针），碘伏3遍（方法同75%酒精，消毒范围<酒精消毒范围），上下直径20cm，两侧至臂缘；更换手套；铺治疗巾及孔巾；准备注射器、PICC导管、正压接头、抽吸生理盐水和／或2%利多卡因（根据需要）、透明敷料、免缝胶带或输液贴于无菌区内。无菌盐水纱布擦洗手套上滑石粉，干纱布擦干，预冲导管，连接器和正压接头，穿刺针。根据需要，局部麻醉静脉穿刺点（2%利多卡因0.1～0.2ml皮内注射）。让助手在上臂系上止血带，使静脉膨胀。将保护套从穿刺针上去掉。穿刺者以15～30度角进针行静脉穿刺，一旦有回血，立即减小穿刺角度，推进插管鞘确保插管鞘进入静脉。左手按压插管鞘尖端处静脉，右手撤出针芯。自插管鞘处置入PICC，至腋静脉时，病人向静脉穿刺侧偏头以防止导管误入颈静脉。插管至预定深度后，退出插管鞘。撤出支撑导丝。按预计长度修剪导管。套上减压套筒，安装连接器于PICC导管处，锁上。用注射器抽吸回血，用生理盐水20ml脉冲式冲管。将正压接头安装在PICC导管连接器上。清理穿刺点。将导管摆成“S”状，用无菌免缝胶带固定PICC导管的连接器，穿刺点置纱布，透明敷料加压粘贴。在无菌免缝胶带或透明敷料/治疗单上注明穿刺者姓名、穿刺日期和时间，根据需要弹力绷带包扎。再次查对，向病人交代有关注意事项。妥善安置病人，整理用物。X线检查确定导管尖端位置。洗手。记录。【安全型PICC置管程序】2006年INS实践指南指出应该使用具有“安全型”的PICC选择合适的静脉病人平卧在预期穿刺部位以上10-15cm扎止血带评估病人的血管状况，并首选右侧贵要静脉为最佳穿刺血管松开止血带测量定位测量时，术前手臂外展90°，保证测量更准确上腔静脉测量法：从预穿刺点沿静脉走向量至右胸锁关节再向下至第三肋间隙。测量上臂中段臂围（臂围基础值），以供监测可能发生的并发症。新生儿及小儿应测量双臂臂围。注意：外部的测量不能十分准确地显示体内静脉的解剖。警告：导管尖端进入右心房可能引起心律失常、心肌损伤，心包填塞。准备用物：PRN或无针正压接头，0.9%的生理盐水，消毒剂，10X12cm无菌透明贴膜，无菌巾，无菌无粉手套，纱布若干。建立无菌区打开PICC无菌包，带手套应用无菌技术，准备肝素帽、抽吸生理盐水。将第一块治疗巾垫在病人术侧手臂下穿刺点的消毒按照无菌原则消毒穿刺点，范围10cm×10铺孔巾及第二块治疗巾，再扩大无菌区。预冲导管用注满生理盐水的注射器连接“T”型管并冲洗导管，润滑亲水性导丝。撤出导丝至比预计长度短0.5-1cm按预计导管长度修剪导管撕开导管保护套至侧量终点，将导管插入切割器对应孔，在预计长度处，切割多余部分。警告：剪切导管时不要切到导丝，否则导丝将损坏导管，伤害病人。扎上止血带扎上止血带：在上臂扎上止血带，使静脉充盈准备：握住回血腔的两侧，去掉穿刺针前端保护套穿刺更换手套穿刺针与穿刺部位保持15-30度进行静脉穿刺确认回血，立即降低穿刺角度，再进入少许，进一步推进导入鞘，确保导入鞘进入静脉从安全型导入鞘中退出穿刺针松开止血带左手食指及拇指固定导入鞘避免移位中指轻压导入鞘尖端所处上端的血管上，避免减少血液溢出按住白色针尖保护按钮，确认穿刺针回缩至针尖保护套中将针尖保护套放入指定的锐器收集盒植入PICC导管用镊子轻轻夹住PICC导管（或用手轻捏导管保护套）送至“漏斗型“导入鞘未端，然后将PICC导管延导入鞘逐渐送入静脉退出“安全型”导入鞘将PICC导管送入静脉至少10cm-15cm指压导入鞘上端静脉固定导管从静脉内退出导入鞘，使其远离穿刺部位撕裂并移出导入鞘撕裂导入鞘并从置管上撤离在撕裂导入鞘时，需固定好PICC导管抽回血，避免抽至肝素帽部位移去导引钢丝一手固定导管圆盘，一手移去导丝，移去导丝时，要轻柔，缓慢。若导管呈串珠样皱折改变，表明有阻力。抽吸与封管用生理盐水注射器抽吸回血，并注入生理盐水，确定是否通畅。连接肝素帽/输液接头肝素盐水正压封管（肝素液浓度：50u-100u/ml）。如立即输液可直接输液。警告：小直径（<10ml）注射器可能造成高压强，使导管发生破裂。清洁穿刺点固定导管，覆盖无菌敷料通过X线拍片确定导管尖端位置X光片定位确认无误后，才能输液置管后护理护理原则：要求接触中心静脉导管的护士必须具备有关使用和维护导管的知识和能力。敷料更换洗手，戴口罩。评估病人。备齐用物，推车携物至病人床旁，核对床号、姓名。暴露导管穿刺部位，在手臂下垫一次性治疗巾，自下而上去除敷料，注意切忌将导管引出体外。用快速手消毒液消毒手，打开PICC换药包。将无菌透明敷料、无菌免缝胶带、正压接头、20ml注射器、8号头皮针去除包装置入换药包内。戴无菌手套。将治疗巾对折垫于一次性治疗巾上。让助手将酒精、碘伏分别倒于治疗碗内。抽吸生理盐水20ml与头皮针、正压接头相连，并排气。用酒精棉球消毒距穿刺点1cm以外皮肤，方法及范围同PICC穿刺（第1个棉球顺时针消毒，第2个棉球逆时针消毒，第3个和第4个棉球消毒导管、连接器及正压接头，第5个棉球再顺时针消毒，）。用碘伏棉球消毒穿刺点及周围皮肤，方法及范围同上，待干。用无菌纱布衬垫取下原有正压接头，酒精纱布消毒连接器。更换正压接头，并用脉冲式方法冲洗导管。用胶带、透明敷料固定导管（将体外导管放置呈“S”状弯曲，用免缝胶带第1条固定连接器后覆盖透明敷料，第2条自连接器下向上蝶形交叉固定在透明敷料上，第3条覆盖在第1条与透明敷料接壤处，第4条和第5条顺序固定在正压接头下，第6条固定于正压接头上）。在免缝胶带或透明敷料/治疗单上注明换药者姓名、日期和时间。妥善安置病人，整理用物。洗手。记录。导管冲洗与封管适当的冲管与封管技术和常规能保证导管内的正压和导管的完整性。小于10ml的注射器可产生较大的压力，如遇导管阻塞可致导管破裂，在测定导管压力前，严禁使用小规格注射器。（见下面注射器规格封管液浓度：（可据医院的条例有所不同）【导管冲洗】10u/ml稀释肝素液（一支12500u肝素加入1250ml生理盐水中）：每8小时冲管一次（多用于小儿）。100u/ml稀释肝素液（一支12500u肝素加入125ml生理盐水中）：每12小时冲管一次（多用于成人）。【导管封管】SASH原则：在给与肝素不相容的药物/液体前后均使用生理盐水冲洗，以避免药物配伍禁忌的问题，而最后用肝素溶液封管。其中S—生理盐水；A—药物注射；S—生理盐水；H—肝素溶液封管液量：为了达到适当的肝素化，美国静脉输液护理学会（INS）推荐封管液量应两倍于导管+辅助延长管容积。通常成人为1-2ml；小儿为0.5-1ml。应足够彻底清洁导管壁，采血或输注药物后尤为重要。封管方法—正压封管：在封管时必须使用正压封管技术，以防止血液回流入导管尖端，导致导管阻塞。在注射器内还有最后0.5ml封管液时，以边推注药液边退针的方法，拔出注射器的针头。在封管后夹闭延长管系统以保证管内正压。注射器选择*：严禁使用小于10ml的注射器——小于10ml的注射器可产生较大的压力。如遇导管阻塞可至导管破裂。推荐使用10ml注射器。如果必须使用小剂量的药物，应将药物稀释于较大规格的容器内或在给药前先测试导管内张力，方法如下：使用10ml注射器或更大的注射器注射0.9%生理盐水，如未遇阻力，则可使用小规格注射器，缓慢轻柔注射药物。如遇阻力应立即放弃这种操作方法并通知医生。绝不应用力注射任何注射液。家庭护理的病人只应给他们配备10ml或更大规格的注射器。医院或家庭护理使用的注射泵应将压力标准定于不至引起PICC导管破裂的压力下。严禁使用用于放射造影的注射泵。*注：通常输液容器在重力输液下的高度为90cm，压力为1.3PSI或70mmHg表不同规格注射器的压力值注射器规格（ML）压力值（PSI）115031205901060导管拔除一般情况下，拔除导管非常简便。平行静脉方向，捏住导管尾部，沿直线向外拉，每次5～10cm。当拔管遇有阻力，暂固定导管，实施热敷，直到导管松动，最终拔除导管为止。并发症及其防治机械性静脉炎【原因】与选择导管的型号和血管的粗细不当有关；穿刺侧肢体过度活动；与选择导管的材料过硬有关；穿刺者技巧；导管尖端位置。病人状况；头静脉进入。【预防】穿刺技巧；合理型号选择；避免直接触碰导管。【处理】立即处理；休息抬高患肢；避免剧烈活动；冷/热湿敷：20分钟/次，4次/日；轻微活动（握拳/松拳）；若三天后未见好转或更严重，应拔管。化学性静脉炎【原因】刺激性药物、pH/渗透压超出正常范围、不合理的稀释、快速输注、微粒、留置时间与导管尖端位置。【预防】确认导管尖端位置；充分的血液稀释；合理药物稀释；滤器的应用。【处理】通知医生，拔管。细菌性静脉炎【原因】不正确洗手；不正确的皮肤消毒；未遵循无菌技术；穿刺时污染导管；敷料护理不良。【预防】严格无菌技术。【处理】通知医生，根据成因处理：培养、抗生素、拔除导管或更换。血栓性静脉炎【原因】与选择导管的型号和血管的粗细不当有关（导管外周形成血栓）；与穿刺时损伤血管内膜有关（血管内膜形成血栓）；与封管技术有关（导管尖端及导管内形成血栓）。【处理】热敷；尿激酶溶栓；拔管。穿刺点感染：【症状】分泌物、红、肿、痛、无全身症状【原因】与无菌技术有关；皮肤消毒不良；敷料护理不良；洗手技术；免疫力低下病人。【处理】严格无菌技术；遵医嘱给予抗生素治疗；加强换药；细菌培养。导管断裂【原因】体外部分断裂：未预冲导管，撤导丝时划伤导管；不正确的固定或换药不当；高压注射所至。体内部分断裂：送导管时镊子损伤导管；损伤的导丝划破导管所至。【预防】不要用力冲管；使用10ML注射器；正确固定；不要在导管处缝合或使用缠绕胶带；避免使用利器。【处理】体外部分断裂：修复导管；拔管。体内部分断裂：快速反应处理；加压固定导管，用手指按压导管远端的血管或立即于上臂腋部扎止血带，病人制动；确定位置；行静脉切开术，取出导管。导管移位【症状】滴速减慢、输液泵警报、无法抽到回血、外量导管长度增加、输液时疼痛、神经异常、呼吸困难、听觉异常。【原因】过度活动；胸腔压力的改变；不正确的导管固定；疏忽中导管外移。【预防】固定技术；导管尖端位置在上腔静脉。【处理】观察导管功能；通知医生；X线定位；不要重复插入外移导管；可能更换导管。导管阻塞：【症状】给药时感觉有阻力、输注困难、无法冲管、无法抽到回血、输液速度减慢或停止。【原因】药物配伍禁忌，药物之间不相溶，未经盐水冲管就用肝素封管。未正压封管至血液返流，采血后未彻底冲管。脂肪乳剂沉淀引起管腔阻塞。导管顶端贴到静脉壁，因病人体位导管打折。静脉血管内膜损伤。【预防】尽量减少穿刺时静脉损伤采用正确的封管技术注意药物间配伍禁忌输注脂肪乳剂应定时冲管【处理】检查导管是否打折，病人体位是否恰当。确认导管尖端位置正确用10ml注射器缓慢回抽，血凝块是否能抽出（不可用暴力推注清除凝块，可致导管破裂或栓塞）。酌情拔管利用特殊技术*冲洗导管使导管再通（需医生与病人/家属商定，分析利与弊）。*注：导管再通技术：【原理】血小板可沉积于任何进入血管系统的异物表面，然后引起纤维组织沉积。这一反应在导管进入的十分钟内开始。60-90分钟达到高峰，两小时内开始降低。PICC导管可进行脱内鞘的尝试，这一活动必须经医生和病人商讨后进行。脱内鞘是一个很昂贵的过程而且有可能增加病人血管栓塞和过敏的可能。是否进行导管脱内鞘的选择应根据治疗的所需时间，病人静脉条件，病人的病情和报销情况来决定。脱内鞘的药物选择应根据导管阻塞的物质所决定。例如：血液因素产生的阻塞应选用urokinase（尿激酶），脂肪乳剂引起的阻塞选择70%的乙醇有显著效果。药物沉积应根据药物的PH值选择弱盐酸或碳酸氢钾。如果使用尿激酶（尿激酶配制好后应立即使用），建议按以下方法进行，可保证给药的安全性和有效性。勿使用小规格注射器（10ml以下）直接推注，以免导致导管破裂或栓塞。使尿激酶在导管内保留5分钟然后回吸可见回血。如果不成功，可于30分钟内，每5分钟回吸一次。第二个30分钟内按同样的方法操作一次。如果两个药物剂量仍不成功应放弃尝试。脂肪乳剂发生阻塞的机率比其它任何一种液体都高。药物配伍的不适当应用可形成沉淀物引起导管阻塞。通过改变PH值可改变沉淀物的溶解能力，有可能溶解和清理阻塞的导管。【药物配伍禁忌引起的导管阻塞其症状和体征】静脉输液导管内可见沉淀物在输注配伍禁忌药物的溶液后或容易形成沉淀的药物溶液后立即发生阻塞使用尿激酶两次尝试后仍不能使导管再通。【预防】使用0.22微孔滤器配伍禁忌药物溶液之间应适当并充分冲洗导管【导管再通过程】所需器具10ml注射器一支,一支1ml或3ml盛有再通导管药剂的注射器(应使用螺旋口注射器)无菌三通一个无菌手套一副口罩普维酮碘棒操作步骤戴口罩和手套将病人手臂放在低于心脏水平，用碘棒消毒导管“hub”并风干.拔除输液器和延长管，接三通使三通位于关闭的位置。消毒三通的一个接口后，连接一支空的10ml注射器。消毒三通的另一接口后连接抽好药液的1ml或3ml注射器。将三通置于关闭抽好药剂的注射器方向，使10ml注射器的三通开口开放。回吸10ml注射器，将PICC导管内抽空，使导管内形成负压。将连接10ml空注射器的三通口旋至关闭，同时打开连接充满药液的注射器三通口。再次将连接导管的三通口关闭使药液在导管内保留五分钟。打开三通并检查有无血液回流.如果回吸可见回血，则回吸3ml血弃掉，再以生理盐水冲管，然后可用导管进行持续静脉输液治疗或连接静脉帽并封管。【说明】按照上述步骤操作，因为药剂是通过负压进入导管内，所以不会造成导管破裂.。所注入药物的剂量不会超过置留在体内的导管容量，所以也不会导致药物过量输注，也避免的病人发生过敏反应的潜在可能。中心静脉穿刺穿刺部位选择选择穿刺部位时应考虑到导管留置时间和出现潜在并发症的因素。适用于放置中心静脉导管的静脉包括锁骨下静脉和颈内静脉。应当尽可能避免选择股静脉穿刺作中心静脉导管置管。穿刺部位的选择应参照不同穿刺产品制造商具体操作说明决定。置管程序置管原则静脉置管属于医疗行为，必须由医生而非护士操作。放置导管过程中应严格执行无菌操作和标准预防措施。穿刺后应确认导管的尖端位置放置在上腔静脉内。环境准备按外科小手术的要求进行。用物准备无菌穿刺包（治疗巾、洞巾、药碗、镊子、止血钳、剪刀、持针钳、缝针、缝线、纱布）。皮肤消毒液。可用于穿刺部位皮肤消毒的有：2%碘酊、10%聚维酮碘、酒精和洗必泰。以上消毒液可单用或混用。消毒液应采取独立包装的产品。应用2%碘酊进行消毒后必须用酒精脱碘。用消毒液进行皮肤消毒后，应等待消毒液完全风干后再进行血管穿刺。其他：局部麻醉药物，1%普鲁卡因注射液。稀释肝素溶液或生理盐水。 置管过程【锁骨下静脉穿刺】穿刺点选择：右锁骨下静脉一般选择在锁骨与第一肋骨相交处，即大致等于锁骨内1/3和中1/3交界处，锁骨下缘以下1~2cm处，也可由锁骨中点附近进行穿刺。左锁骨下静脉穿刺点可较右侧稍偏内，可与左侧锁骨内1/3~1/4处，沿锁骨下缘进针。在该处穿刺，可在较近距离内进入静脉。病人体位：最好取头低足高仰卧位，床脚抬高15~25度，有利于提高静脉压。常规消毒（以穿刺点为中心，周围10cm）铺巾。局麻后，上述穿刺点进针，深度一般3~5cm，抽到回血后插入导引钢丝（插入应无阻力），插入后送入导管。拔除导引钢丝，再次抽回血，确定导管在血管内，接肝素帽或与输液管道连接。固定夹固定导管，穿刺局部以无菌敷料覆盖。【颈内静脉穿刺】穿刺点选择：颈静脉三角顶点、25~30°进针，紧贴胸锁乳突肌锁骨头内缘。病人体位：仰卧肩枕位，头转向穿刺对侧方，必要时肩后垫高，头低位15~30°。常规消毒（以穿刺点为中心，周围10cm）铺巾。局麻后，于颈静脉三角顶点穿刺进针。进针方向与胸锁乳突肌锁骨头内侧缘平行穿刺，进针深度3.5cm~4.5cm，以针尖不超过锁骨为度，边进针边抽回血，见回血后，插入导引钢丝（插入应无阻力），插入后送入导管。拔除导引钢丝，再次抽回血，确定导管在血管内，接肝素帽或与输液管道连接。固定夹固定导管，穿刺局部以无菌敷料覆盖。置管后护理护理原则：要求接触中心静脉导管的护士必须具备有关使用和维护导管的知识和能力。敷料更换【目的】减少导管相关性感染的可能。【用物准备】含0.5%以上有效碘皮肤消毒剂棉球若干；透明敷料（10cm×12cm）；弯盘；药碗；镊子2把；治疗盘；无菌纱布若干。【注意事项】严格遵守无菌操作及消毒隔离常规。操作者严格遵照六步洗手法清洁双手。更换敷料前应先对穿刺点进行评估，有否触痛及感染征象。撕敷贴时，注意应顺着穿刺方向，切勿沿导管反向撕除，以免导管移位。更换敷料时，避免对穿刺部位的触摸，以防污染。消毒范围应达到15cm×15cm以上，以CVC穿刺点为中心，由内向外螺旋式消毒×3次。无张力粘贴敷料，注意穿刺点应正对透明敷料中央；轻捏透明敷料下导管接头突出部位，使透明敷料与接头和皮肤充分粘合；用指腹轻轻按压整片透明敷料，使皮肤与敷料充分接触；一边移除边框一边按压透明敷料边缘。(建议在夏天或对出汗较多的病人使用高潮汽通透率的薄膜)在透明敷料的标签纸上标注更换敷料时间，并将标签贴于敷料边缘。每隔3~4天更换一次敷料；如敷料有潮湿、污染或敷料一旦被揭开，立即更换。中心静脉导管使用【用物准备】无菌纱布；安尔碘；棉签；0.9%生理盐水；20ml针筒两只；弯盘；治疗盘。【注意事项】严格遵守无菌操作及消毒隔离常规。操作者严格遵照六步洗手法清洁双手。每次输液前，应用消毒液消毒肝素帽的接口处。肝素帽应每周更换输液前，必须抽回血，再输注药物，严禁用力推注，以防血栓意外。输液后，用20ml等渗生理盐水脉冲式冲导管。为防止栓塞，在输注高渗溶液或静脉推药后，用等渗生理盐水脉冲式冲导管。长时间连续输注TPN应每6~8小时用20ml等渗生理盐水脉冲式冲导管一次。并发症及防治堵管【原因】输注的液体过于粘稠。输液结束时未做到正压、脉冲封管。病人自身处于高凝状态。【临床表现】通常表现为液体输注或推注困难，输液泵持续高压报警。【处理】对于过于稠厚的液体例如脂肪乳剂等，可与其他液体一同输注。发生血凝性堵管时，严禁用力推注，防止血栓意外。应用生理盐水回抽血块弃去，再用含肝素的液体冲导管。如无法再通应立即拔除导管。病人如处于高凝状态则应给予相应的对症治疗。滑脱【原因】敷料固定不牢固，病人大幅运动等外力因素。【临床表现】导管滑出体外或穿刺点周围肿胀渗液。【处理】立即通知医生拔除中心静脉导管。用无菌纱布按压穿刺点。渗血【原因】穿刺者操作不当，病人有凝血功能障碍等。【临床表现】穿刺点持续或间歇渗血。【处理】渗血严重者使用纱布敷料，以便观察穿刺点并可降低成本。纱布敷料必须每日更换，如有渗血污染必须立即更换。有凝血功能障碍的病人要给予对症治疗。导管相关性感染【原因】穿刺点污染导管接头污染静脉滴注的药物污染【临床表现】患者突然出现发冷发热，体温骤然升高（达39℃～40℃【处理】立即拔除中心静脉导管。给予相应的降温治疗及应用抗生素。拔除的导管应做培养，指导临床用药。静脉治疗护理感染控制与操作防护静脉治疗过程中感染控制的主要方法是阻止致病菌污染留置针、输液装置、穿刺部位和血液，减少感染机会。一、原则确定无菌技术的要素和规程，输液操作要求应用无菌技术和已消毒的安全产品，遵守标准的感染预防措施。实施操作前和所有临床操作后立即以实行合格的方法洗手以防交叉感染。确定所用产品的完整性、安