医疗卫生维护病历管理制度

医疗卫生维护病历管理制度第一章总则第一条所属范围本制度适用于本医院全部科室的病历管理工作，确保医院医疗卫生维护工作的顺利开展。第二条目的和原则本制度的目的是为了规范和管理病历的创建、存储、使用和归档，保护病人的隐私权，提高医疗服务质量。原则如下：保密原则：严格保护病人的隐私权，不得将病历信息泄露给未经授权的人员或单位。完整原则：病历应包含全部诊疗过程的记录和医生的诊断看法。及时原则：医生应及时、规范地填写病历，确保病历的实时性和准确性。全都性原则：医生在填写病历时要遵从全都的规范，不得随便修改或删除已填写的内容。规范原则：医生在填写病历时应使用规范的术语和格式。第二章病历的创建第三条病历的创建时机门诊病历：在病人进行门诊服务时，医生应依据病人的症状和体征，及时进行病历的创建。住院病历：在病人入院后，主治医生应依据病人的诊断结果，及时进行病历的创建。第四条病历的内容要求基本信息：包含病人的姓名、性别、年龄、家庭住址等基本信息。主诉和现病史：病人主诉及病程描述。既往史：包含过去的疾病史、手术史、药物过敏史等。体格检查结果：病人的体格检查结果，包含生命体征和器官系统检查。辅佑襄助检查结果：病人的试验室检查、影像学检查等检查结果。诊断和治疗方案：医生的诊断看法和治疗计划。医嘱：包含用药、治疗、护理等医嘱内容。第五条病历的填写要求书写规范：医生应使用标准的医学术语和规范的书写格式填写病历。实事求是：医生在填写病历时应客观、准确地记录病人的病情和诊疗过程。签名和日期：医生在填写病历时应在病历上签名并注明填写日期。第六条病历的审核门诊病历：门诊医生应及时审核病历的完整性和准确性，如有问题应及时矫正。住院病历：住院医生和主治医生应对病历进行审核，确保病历的完整性和准确性。第三章病历的存储和使用第七条病历的存储电子病历：医院应建立完善的电子病历管理系统，将病历以电子形式存储，并做好数据备份工作。纸质病历：医院应配备特地的病历室，将纸质病历依照病人的档案号进行分类和存储。第八条病历的使用门诊医生在进行病人的诊疗服务时，应查阅病人的病历，熟识病人的病情和治疗方案。住院医生在进行病人的诊疗服务时，应查阅病人的病历，并在病历上记录诊疗过程和结果。第九条病历的查阅权限医生组内查阅权限：只有与病人诊疗相关的医生才略查阅病人的病历。病人本人查阅权限：病人本人有权查阅本身的病历，并可要求医生解释病历的内容。其他工作人员查阅权限：其他工作人员需要事先取得相关部门的授权才略查阅病历。第十条病历的申请和借阅申请流程：工作人员需要填写病历申请单，并经相关部门批准后方可取阅病历。病历借阅：借阅病历的工作人员需要填写借阅记录，并在规定时间内归还病历，严禁私自带出医院。第四章病历的归档和保管第十一条病历的归档门诊病历：医院应对门诊病历依照病人的档案号和就诊日期进行归档，保证病历的存档次序。住院病历：医院应对住院病历依照病人的档案号和入院日期进行归档，保证病历的存档次序。第十二条病历的保管电子病历：医院应建立完善的电子病历管理系统，确保电子病历的安全保管和备份。纸质病历：医院应配置特地的病历室，保证病历的安全保管和防火防水措施。第十三条病历的保密医院应订立保密制度，对病历的保密工作进行规范和管理，确保病人的隐私信息不被泄露。医生和工作人员应签署保密协议，严禁将病历的信息泄露给未经授权的人员或单位。第五章病历的审核和管理第十四条病历的审核门诊医生应定期进行病历的质量审核，确保病历的完整性和准确性。住院医生和主治医生应对病历进行审核，确保病历的完整性和准确性。第十五条病历的管理医院应配备特地的病历管理人员，负责病历的管理、归档和保管工作。医院应开展病历培训，提高医生和工作人员对病历管理相关规定的认得。第六章附则第十六条惩罚措施对于违反本制度的医生和工作人员，医院将依据情况进行相应的纪律处分，包含口头警告、书