异位妊娠中医-副本教学教材

异位妊娠

张仲景国医国药学院临床教研室张慧珍掌握异位妊娠的定义及分期论治；熟悉异位妊娠的病因病机、诊断与鉴别诊断；了解异位妊娠的治疗新近展。教学目标

王某，女，30岁，平素月经规律，停经30+天化验尿HCG(+),遂在妇科诊所服息隐终止妊娠，一周后出血不止行清宫术，术后发热，腹痛，抗感染治疗效果欠佳，今日腹痛加剧，遂来就诊。案例一

张某，女，28岁，平素月经规律，停经40+天化验尿HCG(+),在某医院妇科行人工流产手术，术后一周仍恶心，时有呕吐，复查B超提示宫腔内未见异常，3天后夜间突然剧烈腹痛，晕厥，遂急诊入院。案例二

孕卵在子宫体腔以外着床发育称为“异位妊娠”，习称“宫外孕”。本病约90%~95%发生在输卵管。

“妊娠腹痛”、“少腹淤血”、“经闭”、“癥瘕”定义输卵管、卵巢阔韧带、腹腔宫颈、残角子宫异位妊娠与宫外孕

AMPULLARYPREGNANCY病因1.输卵管炎症2.输卵管手术史3.输卵管发育不良或功能异常4.辅助生殖技术5.放置宫内节育器避孕失败6.盆腔肿物

输卵管妊娠的病理输卵管妊娠流产输卵管妊娠破裂陈旧性宫外孕继发性腹腔妊娠

输卵管妊娠流产多见于输卵管壶腹部妊娠多在输卵管妊娠8~12周发病受精卵种植在输卵管粘膜皱襞内，因蜕膜形成不完整，致囊胚与管壁分离囊胚完全剥离：输卵管妊娠完全流产囊胚剥离不完全：输卵管妊娠不全流产输卵管肌壁薄、收缩力差，不易止血——盆腔血肿——腹腔积血

输卵管妊娠破裂多见于输卵管峡部妊娠发病多在输卵管妊娠6周左右受精卵着床于输卵管粘膜皱襞间，绒毛侵蚀肌层及浆膜，最后穿破浆膜——破裂因输卵管肌层血管丰富，出血量多，大量腹腔内出血——易休克孕囊自破裂口排出，被吸收或形成包块或钙化为石胎

陈旧性宫外孕输卵管妊娠流产或破裂，也可能内出血自然停止，胚胎死亡或吸收若反复内出血，形成盆腔血肿，后机化变硬并与周围组织粘连，称为陈旧性宫外孕

继发性腹腔妊娠输卵管妊娠流产或破裂，胚胎可排入腹腔内或阔韧带内，多数死亡，偶有存活，继续生长发育形成继发性腹腔妊娠或阔韧带内妊娠

临床表现（症状）停经：（6~8周），约有20~30%的病人问不出停经史；腹痛隐痛：未流产或破裂；撕裂样疼痛：流产或破裂后突发一侧下腹部撕裂样痛，伴恶心、呕吐，肛门坠胀感；放射痛：如出血增多：可扩散至全腹，刺激膈肌可引起肩胛部放射性痛及胸部疼痛。

临床表现（症状）阴道流血：胚胎死亡后常有不规则阴道流血晕厥与休克：由于腹腔内急性出血及剧烈腹痛引起腹部包块：血肿较久，与周围组织器官粘连形成

临床表现（体征）体格检查：一般情况：

T:正常、略低或升高；

P:↑

休克表现：腹部检查：压痛、反跳痛、移动性浊音

临床表现（体征）妇科检查：外阴：已婚式阴道：血迹，后穹窿饱满宫颈：摇举痛子宫：增大，漂浮感附件：包块

辅助检查血ß—HCG：较正常妊娠低；超声检查：阴超；阴道后穹隆穿刺：抽出暗红色不凝固血。只能说明有腹腔内出血、未抽出血不能排除腹腔内出血腹腔镜：未破裂或流产。金标准子宫内膜病理：仅见蜕膜未见绒毛。后穹隆穿刺诊刮术

鉴别诊断流产：临床上早期异位妊娠最易与流产相混肴。黄体破裂：因急腹症及腹腔内出血易混混淆。巧克力囊肿破裂：卵巢囊肿蒂扭转：急性输卵管炎：急性阑尾炎：

异位妊娠是妇产科常见的急腹症之一，不典型者易误诊。

异位妊娠最容易诊断异位妊娠最不易诊断

处理（期待疗法）指征症状轻β-HCG＜1000U/L；包块直径＜3cm；无腹腔内出血；随诊可靠

处理（药物治疗）指征：未破裂或流产β-HCG＜2000U/L；包块直径＜4cm；无腹腔内出血；

处理（药物治疗）甲氨蝶呤：抑制滋养细胞增生，破坏绒毛，使胚胎组织坏死、脱落、吸收。

0.4mg/kg·di.m.qdx51mg/kg或50mg/m2i.m.qdx1

腹腔镜/B超指示下注射MTX（10-25mg）于妊娠部位。

处理（药物治疗）米非司酮：

150mgPO.Qdx5中药：

处理（手术治疗）指征：

停经时间长，疑为输卵管间质部妊娠或胚胎继续存活者；休克严重，内出血量多或继续出血，经抢救而不易控制者；妊娠试验持续阳性，包块继续长大，杀胚药无效。

冲任不畅运送受阻脾肾气虚运送无力孕卵不能运达宫腔

处理（手术治疗）根治手术：保守手术:腹腔镜：适于输卵管妊娠未破裂或流产者早期、较小病灶可同时镜下治疗实：冲任不畅，运送受阻虚：脾肾气虚，运送无力↓孕卵不能运达子宫。病机本质：冲任不畅，少腹血瘀。病因病机本病的实质是少腹血瘀实证。未破损期和已破损期的包块型属癥证；已破损期（休克型/不稳定型）属少腹蓄血证阴阳离决（厥证、脱证）。血瘀——既是因又是果UBLGS左附件异位妊娠B超左附件异位妊娠B超示意图

常见误诊原因

无明显停经史或忽略月经史。药流或人流前未做B超检查。放置宫内节育器或结扎术否认性生活史高龄患者没有动态观察HCG、B超……

辨证论治异位妊娠主要是少腹血瘀实证，治疗以活血化瘀为主。辨证治疗的重点是动态观察治疗。非手术治疗的关键:1.及早诊断；

2.杀胚。可参考HCG、B超等动态观察疗效。

辨证论治（未破损期）主要证候：可有停经史及早孕反应，或有一侧下腹隐痛，或阴道出血淋沥；妇检或可触及一侧附件软性包块，压痛，妊娠试验（+）或弱阳性。舌正常，苔薄白，脉弦滑。治法：杀胚消癥，化瘀止痛

辨证论治（未破损期）方药：

新宫外孕I号方蜈蚣、紫草、穿山甲、牡蛎、丹参、赤芍、莪术、延胡索宫外孕Ⅱ号方+蜈蚣、全蝎、紫草丹参赤芍桃仁三棱莪术

辨证论治（破损期）主要证候：腹痛拒按，腹部有压痛及反跳痛，未见进行性加剧，少量阴道出血，舌红，苔薄白，脉细滑。治法：化瘀止血，杀胚消癥。方药：新宫外孕Ⅱ号方炒蒲黄、茜草、三七、炒地榆、小蓟、蜈蚣、紫草、丹参、赤芍

宫外孕Ⅱ号方

辨证论治（破损期）保守治疗适应症破损后24~48小时患者脉搏、血压稳定出血量＜200ml（B超液性暗区＜2cm）

辨证论治（包块型）主要证候：下腹疼痛逐渐减轻，或仅有下腹坠胀不适，少腹包块形成，阴道出血量少或逐渐停止。舌暗，苔薄白，脉细涩或弦涩。治法：活血祛瘀，消癥散结。方药：新宫外孕Ⅲ号方。丹参、赤芍、三棱、莪术、穿山甲、牡蛎、蛰虫、水蛭

辨证论治（包块型）宫外孕I号方：丹参、赤芍、桃仁、宫外孕Ⅱ号方：丹参、赤芍、桃仁、三棱、莪术

其他治疗中药外敷：中药保留灌肠；复方丹参针静滴；血府逐瘀口服液。适应证：异位妊娠包块型。

预防调摄治疗盆腔炎；减少宫腔操作；对有盆腔炎、不孕、IUD或曾患异位妊娠者，一旦停经密切注意；异位妊娠术后积极抗炎。

病例女性，30岁，于2007年5月4日因突然右下腹剧痛2小时，伴恶心、呕吐，肛门坠胀感，到市内某医院就诊，诊断为肠道疾病，进行抗炎治疗，症状进行性加重，出现脉搏细数，四肢厥冷，晕厥1次，请妇产科会诊。

病史平素月经规律3-4/28-30日型，现停经45天，一周前开始出现少量阴道流血，少于月经量。饮食佳，二便正常。继往无胃痛史，2年前患过“盆腔炎”。G2P1人流1。

查体T：36.5℃，P：108次/分，Bp60/40mmHg。一般状态差，表情淡漠，面色苍白，心肺听诊正常。腹平，右下腹压痛（+），反跳痛（±），无明显肌紧张，移动性浊音（+）。

妇科检查外阴：经产型阴道：畅，有少量阴道流血，后穹隆饱满宫颈：光滑，常大，