医院培训课件：《做个好医生》

做个好医生

医生的三个层次普通医生：匠有科研头脑的医生：家医生科学家：大家顶级大家：在教科书中留下痕迹的人全在于你自己大医生都是由小医生成长来的天赋固然重要，刻苦更加重要

只要努力，每个人都可成为好医生

好医生是过程，不是结果脚踏实地，努力！努力！再努力！德

要有仁爱之心：良医，希波克拉底宣言一视同仁，扶助弱者要有责任心：人命关天要有修养：医生高尚的形象要尊重病人：平等意识，保护隐私要热心尽力：医生是帮助病人的要有牺牲精神：医生是全天候工作淡泊名利：说来容易做来难才：医术

要有过硬的专业本领诊断水平高治疗水平高不断学习，不断实践，不断提高

勇于探索，走在行业前列有所发现有所发明有所见地（opinionleader）

医术高低有时就体现在几个病例艺（沟通）

理解病人（将心比心）自信（你的知识比患者多）实事求是，说话委婉，不说过头话不要显出不耐烦，患者不傻意见不一致时，要说服病人机智，要能与各种类型的人沟通适当幽默，缓解患者的紧张情绪情（更多是同行之间）

情商与智商一样重要常怀感恩之心（感谢成为医生）与人为善，平等待人

帮人就是帮自己

吃亏是福（多忍，多让）多赞美别人

立雄心壮志，趁年轻做

张爱玲：出名要趁早格言：有志者，事竟成要早确定专业方向（一招鲜，吃遍天）要早开始科研（临床、基础）要多总结，多发表论文要多申请基金

要多申请成果医、教、研关系临床是基础，占5分：临床不好的大医生是没有的科研是提高的重要途径，占3分：质的转变（临床型向学术型的转变）教学，占2分：好教师是好医生的重要一环，享受付出，总是复习，总有收获综合性人才（>8分）更易成为好医生如何学习临床

——临床知识靠点滴积累，靠用心

通读1-2本书多看病人，多动手身揣笔记本，随时记录要每天过电影要针对病例读书学习写病例报告多参加各种学术活动遇到问题：1教科书，2参考书，3文献一定要完成轮转

有些操作只在轮转时做，以后没机会了

使你全面（病理、真菌、治疗、病房）病理：必须会，皮肤科医生的第三只眼睛

免疫组化：marker越来越多免疫荧光：DIF，IDIF斑贴试验、光斑贴试验…知识面要广（内科、外科等相关学科）动手：看别人和自己动手不一样病房是必须的

学习皮肤科急重症诊治系统观察病人学会护理和治疗病人学会医患沟通学会医护关系沟通学会院内关系的处理学习住院患者管理、规范、路径等多交流，博采众长，

多跟几个老师（包括进修）多参加会诊和学术活动

要学好外语

“医生不懂外语是不可想象的”

外语是医生的望远镜和翅膀外语好，才够称国家级医生，才能真正代表国家水平

相同医术，懂外语就高一级

我的皮肤科医生之路

在北医的临床培训学科齐全名医荟萃治学严谨

学习机会多（会诊、学术活动）国际交流多人生各阶段临床与研究研究生阶段：红斑狼疮兴趣导向的研究：皮肤病流调偶发事件激发的研究：分枝杆菌病研究病例积累发现的研究：AD样GVHD研究指导学生科研：RPL21基因的发现…一、亚急性皮肤型红斑狼疮

（LE亚型，导师指定方向，

坚持20多年的研究）

做研究生的科研为毕业而战，为学位而战是科室小兵，不计得失，埋头干活临床科研两不误，晚上做科研动脑筋，在课题中找新思路（创新）早动手，不临时抱佛脚有想法，勤写，趁我还年轻环形红斑型批损，男性患者，其中1人有LE肾炎SCLE:环形红斑型丘疹鳞屑型SCLESCLE:丘疹鳞屑型研究生论文的创新之处SCLE——国内领先对流扩散免疫电泳——小革新SSA/SSB抗原的种属差异——新研究两型SCLE的比较——新发现乘风破浪继续研究珍惜工作岗位，珍惜机遇在论文完成后继续研究，形成系列两型SCLE预后的比较——新发现ELISA检测Ro/SSA抗原——第一个基金Ro/SSA抗原亚结构研究——第一个国家自然科学基金中国NLE特点——新发现目标：占领业内一席之地“张建中研究这个病”或“这个病可找张建中”相关论文张建中，马圣清，景稳心，陈集舟：22例SCLE临床和实验室观察。中华皮肤科杂志，1986，19：265-269。张建中，金江，郭利劭，马圣清：两型亚急性皮肤型红斑狼疮病情演变的分离现象。中华皮肤科杂志，2001，34(1)：9-11。张建中，马圣清，秦俭，王光超：抗Ro(SSA)、抗La（SSB、Ha）抗体检测及其临床意义。中华皮肤科杂志，1987，20（5）：257-259。DingMinandZhangJianzhong.SSBpeptideandDNAco-immunizationinducesinhibitionofanti-dsDNAantibodyproductionintabbits.ChinMedJ,2008,121(3):227-230.丁敏，张建中：SSB多肽免疫动物诱导产生表位扩展现象。临床皮肤科杂志，2008，37：163-65。刘云杰，张建中：新生儿红斑狼疮。国际皮肤性病学杂志，2007，33（4）：256-258。ZhangJZ,XuZG,JiangJin,etal:InductionofRo/SSAantigenexpressiononkeratinocytecellmembranebyheatshockandphorbol12-myristate13-acetateaswellasestradiolandultravioletB.JDermatolSci,2000(24):92-98.徐子刚，张建中，秦俭，马圣清：中波紫外线照射对人角朊细胞表达Ro/SSA抗原的影响。中华皮肤科杂志，1997，30：315-317。徐子刚，张建中，马圣清：雌二醇对人角朊细胞浸出性核抗原表达的影响。中华医学杂志，1997，77：625-626。徐子刚，张建中，马圣清：热休克，PMA对体外培养人角朊细胞表达ENA的影响。中国皮肤性病学杂志，1997；11：328-330。张建中，马圣清，王光超：Ro、La抗原的部分生物学特性。中华皮肤科杂志，1988，21（1）：8-10。金江，夏冬岚，张建中：Ro52抗原119－264位氨基酸片断克隆及其抗原性研究。中华皮肤科杂志，2004,37(1):15－17。金江，张建中：52kDRo/SSA抗原分析以及亮氨酸拉链结构区域克隆。中华皮肤科杂志，2002，35(1)：34-7。张建中，马圣清，王光超：用对流扩散免疫电泳法鉴定不同ENA抗体。北京医科大学学报，1987；19：376。张建中，韩钢文，马圣清，秦俭，王光超：酶联免疫吸附试验检测抗Ro/SSA抗体。中华皮肤科杂志，1992，25：149-151。韩钢文，马圣清，张建中，秦俭：免疫印记技术检测抗Ro/SSA抗体的初步应用。中国皮肤性病学杂志，1992，6：84-86。韩刚文，张建中，马圣清，秦俭：Ro/SSA抗原纯化和鉴定。中华皮肤科杂志，1992，25：185-186。郭利劭，张建中：Ro60cDNA的克隆及其重组杆状病毒表达载体的构建。中华皮肤科杂志，2004,37(2):105－108。徐子刚，张建中：紫外线，雌激素对角朊细胞表达浸出性核抗原及分泌白介素1的影响（综述）。国外医学皮肤病分册，1997；23：208-211。马圣清，张建中，秦俭，王光超：抗Ro（SSA）抗体在SLE中的临床意义。北京医科大学学报，1989，21（4）：271-273。张建中：抗Ro/SSA、抗La/SSB抗体与SLE亚型的关系。国外医学皮肤病学分册，1985，19：206-209。张建中，马圣清：继续深入开展结缔组织病的临床和基础研究工作。中华皮肤科杂志，2003，36（1）：2－3。刘青，周俊娥，张建中：红斑狼疮亚型及其治疗。中国全科医学，2004，7（12）：881-883。张建中，金江，朱铁君,马圣清；新生儿红斑狼疮与抗Ro/SSA和抗La/SSB抗体阳性2例。临床皮肤科杂志，2000，29：176-77。戴江，刘青，张建中：U1RNP抗体阳性新生儿红斑狼疮1例。中华皮肤科杂志，2003，36：535周俊娥，郭利劭，蔡林，张建中：宫内发病的新生儿红斑狼疮1例。中华皮肤科杂志，2004，37（1）：31YuC,

ChangC,

ZhangJ.Immunologicandgeneticconsiderationsofcutaneouslupuserythematosus:Acomprehensivereview.JAutoimmun.

2013Feb1.[Epubaheadofprint].ZhaoY,GeW,QiaoZ,XuH,HuangH,ShanS,MuZ,ZhangJ.Effectsoftetra-arsenictetra-sulfideonBXSBlupus-pronemice:apilotstudy.Lupus,2013,proofcorrected.Lupus,2013二、兴趣导向的研究

——我国常见皮肤病流行病学研究研究理由？最易被国外同行问及有利于了解国情（许多皮肤病，我国尚缺少流行病学资料）有利于中外比较有利于了解疾病的危险因素诊疗时心中有数调查点表:我国6城市6种皮肤病的患病率疾病患病率标化患病率男性型秃发12.8%（总）21.3%（男）

6.0%（女）11.4%20.2%5.1%斑秃0.27%0.24%痤疮

41.26%（男15-19岁）

33.74%（女15-19岁）白癜风0.70%0.55%黄褐斑4.5%4.6%银屑病0.59%0.57%已发表论文1.WangTL,ZhouC,ShenYW,WangXY,DingXL,TianS,LiuY,PengGH,XueSQ,ZhouJE,WangRL,MengXM,PeiGD,BaiYH,LiuQ,LiH,ZhangJZ.PrevalenceofandrogeneticalopeciainChina:Apopulation-basedstudyinsixcities.BrJDermatol.162(4):843-7.

2.ShenYW,M.D.1,TinglinWang1,ChengZhou,etal.PrevalenceofacnevulgarisinChineseadolescentsandadults:Acommunity-basedstudyin6citiescomprising17345inhabitants.Actadermato-venereologica,2011,Jun28.3.WangXY,TinglinWang1,ChengZhou,etal.PrevalenceandclinicalprofileofvitiligoinChinese:Acommunity-basedstudyin6cities.Actadermato-venereologica,2013,Jan.4.DingXL,ZhangJZ,etal.PrevalenceofpsoriasisinChina:Apopulation-basedstudyinsixcities.EurJDermatol,2012,22(5):663-7.

5.TinglinWang,ChengZhou，JianzhongZhang，etal.PrevalenceofalopeciaareatainChineseadolescentsandadults:Acommunity-basedstudyin6citiescomprising17345inhabitants.JAAD,submittted三、偶然发现激发的研究

（皮肤分枝杆菌感染研究，坚持10年）启迪思维—第一个病例

病史：男，27岁，海产品饲养业。4个月前被龙虾叮咬右手无名指，约10天后，局部发病，之后于同侧手背、手腕、前臂逐渐发生暗红色结节斑块

诊断：脓皮病、孢子丝菌病

治疗：服用太利必妥、安灭菌、先锋6

疗效：无明显疗效为什么？组织病理检查思考皮疹分布符合孢子丝菌病为什么正规治疗无效有没有表现与孢子丝菌病相似的疾病？查文献发现确实有（”sporotrichoid”）低温培养出分支杆菌鉴定为海分支杆菌（Ziehl-Neelsen抗酸染色）菌落自然光照射后产生黄色色素寻找证据药敏试验证实对链霉素和异烟肼完全耐药，对利福平和乙胺丁醇敏感。诊断和治疗

诊断：游泳池肉芽肿

治疗：治疗用利福平450mg/日和

复方新诺明4片/日口服，2个

月后加用乙胺丁醇750mg/日

，6个月痊愈

4月2日北京晚报头版4月8日光明日报讨论

游泳池肉芽肿的临床特点

—大部分有与鱼或水接触史（水）

—首发皮疹一般在手部（手）

—慢性过程（慢）

—一般无全身症状（轻）

—皮损部位皮温一般不高（冷）

—易误诊为孢子丝菌病，但抗真菌疗法无效

—五字经：水，手、慢、轻、冷

龟、偶发分支杆菌皮肤感染治疗用六联疗法，治疗成功治疗前 治疗后

外伤后分枝杆菌感染治疗成功医源性分枝杆菌感染

——注射肉毒素后脓肿分枝杆菌感染

女，26岁，美容店从业者2008.8.6面部脂肪填充术，4周后出现局部肿胀，硬结，脓肿，皮损逐渐增多、扩大

体检：双颊、右内眦多发暗红色斑块，大部分有波动感，皮温高

实验室：穿刺液抗酸染色可见大量分支杆菌，培养为脓肿分支杆菌

治疗：切开引流+抗菌素

面部脂肪填充术后脓肿分枝杆菌感染

溶脂注射后NTM感染女，27岁2013年2月7日，注射“溶脂”针剂mesomed，大腿外侧，小腿后侧，上臂外侧，共20多针2013年2月15日发现皮疹分枝杆菌感染的诊断要点医生的意识病史（外伤、免疫力低下等）临床表现：部位（易受伤处），慢、轻、冷病理：感染性肉芽肿（混合细胞浸润，可呈结核样结节或结核性结节）实验室检查涂片、染色（革兰氏、抗酸）细菌培养、鉴定（表型、分子生物学…）药物敏感试验分枝杆菌感染的治疗原则联合治疗：几乎不用单一药物，推荐二联、三联，甚至多联用药药物有利福平、乙胺丁醇、磺胺甲氧嘧啶、四环素、克拉霉素等,喹诺酮等剂量要规范疗程足够长：3个月以上有条件时根据药物敏感性试验选药和调整药物治疗成功的喜悦四、病例积累过程中发现的研究

（AD样GVHD的发现与研究）NIH2005分类分类移植术后GVHD症状出现的时间急性GVHD表现慢性GVHD表现急性GVHD经典型持续、复发、晚发型≤100d＞100d有有无无慢性GVHD经典型重叠型无限制无限制无有有有已知GVHD的知识临床表现——急性GVHD女，29岁，HSCT后1年半口腔黏膜LP样改变、糜烂慢性GVHD——扁平苔藓样GVHD硬皮病样慢性GVHD颈部呈硬萎样及硬斑病样改变手足完全为硬化，溃疡形成爪形手女，4岁，因再障HSCT后1年皮肤干燥，瘙痒，轻度红斑，细小脱屑，典型毛周隆起EO%17.9%（正常<5%）临床中碰到的病例男，25岁AML-M7HSCT后140天全身散在红斑丘疹，毛周隆起病例男，7岁，ALL，HSCT后182天全身散在皮炎、抓痕及风团病例病例男，25岁，AML-M7，HSCT后140天湿疹样皮炎思考病史明确：都有HSCT史表现特点：皮炎为主，伴干燥，瘙痒对号入座：与AD很像文献检索：无类似类型的描述问题提出：AD样GVHD？证据收集：病理、检验、系统检查实验室检查*血清总IgE升高：6例*嗜酸性粒细胞升高：7例治疗*糖皮质激素（强的松初始30mg/d，好转后逐渐减量）*免疫抑制剂（CysA/MTX/CTX/霉酚酸酯)*抗组胺药物对症治疗*润肤、外用糖皮质激素、他克莫司、吡美莫司疗效及随访情况*随访持续时间：6个月-3年*10疗效良好，1例病情有进展。

*

7例症状间断反复发作，对症+维持治疗；

*

3例症状得到有效控制，生活质量较满意；

*

1例患者于移植术后1年半，右腰部皮肤出现硬化斑，活检提示硬斑病样改变。发病缓明显的皮肤瘙痒皮肤干燥，常伴毛周隆起湿疹皮炎样皮疹（红斑、丘疹、脱屑、抓痕，渗出不多见）较其他类型的cGVHD症状相对较轻血清IgE、外周血嗜酸性粒细胞常增高治疗反应好，预后较好提出AD样GVHD的临床特征投稿标题：Atopicdermatitis–likepresentationofgraft-versus-hostdisease:Anovelformofchroniccutaneousgraft-versus-hostdisease.To：JAADvs.“湿疹样GVHD”

2007年，Creamer等[2]报道了10例“湿疹样GVHD”。与AD样GVHD不同之处有：

1.其患者的皮损中大部分有渗出；在我们的患者中未见渗出现象，患者均有皮肤干燥、毛周角化，与自发AD非常相似。

2.其所有患者均发展成红皮病，而我们的病例无一例发展为红皮病。

3.其10例患者中6例死亡，而我们的病例无一例死亡，提示两者的预后有明显区别。

4.我们的病例中血清IgE/EO%增高较常见，而其报告中未见说明。[1]TanasescuS,BalguerieX,ThomineE.Eczema-likecutaneousgraftversushostdiseasetreatedbyUV-Btherapyina2-year-oldchild.AnnDermatolVenereol.1999;126(1):51-53.[2]CreamerD,Martyn-SimmonsCL,OsborneG,etal.Eczematoidgraft-vs-hostdisease--Anovelformofchroniccutaneousgraft-vs-hostdiseaseanditsresponsetopsoralenUVAtherapy.ArchDermatol.

2007;143(9):1157-1162.

据理力争，反驳“湿疹样GVHD”

该文的病例图片及其描述更符合红皮病的临床表现。根据其特征，我们将其称为“红皮病样GVHD”。与我们报告的AD样GVHD完全不同

五、指导学生做科研部分研究生课题邵勇尖锐湿疣皮损中HPV的检测自选，未形成方向金江Ro/SSA抗原亚结构在SLE中的意义系列研究陈雪分枝杆菌在水源中分布的研究系列研究刘云洁分枝杆菌在颜面播散粟粒狼疮中作用的研究系列研究禚风铃分枝杆菌耐药性研究系列研究丁晓览分枝杆菌在结节病中的意义研究系列研究周城Kindler综合证超微结构与基因突变研究