病历管理奖惩制度

病历管理奖惩制度一、前言

为加强我院病历管理，提高医疗质量，保障患者权益，根据《中华人民共和国医疗废物管理条例》、《医疗机构病历管理规定》等相关法律法规，结合我院实际，特制定本病历管理奖惩制度。

二、病历保存管理

1.病历保存原则：确保病历的完整性、真实性和可追溯性，按照规定期限保存病历。

2.保存期限：门（急）诊病历保存不少于15年，住院病历保存不少于30年。

3.保存方式：采用电子病历与纸质病历并行保存，确保病历信息安全。

4.保存责任：医疗机构应当明确病历保存责任人，负责病历的收集、整理、归档、保管和销毁工作。

5.奖励措施：

（1）对病历保存管理工作表现突出的部门和个人，给予表彰和奖励。

（2）对发现病历保存管理漏洞并提出改进措施的人员，给予表扬和奖励。

6.惩罚措施：

（1）对未按规定保存病历的部门和个人，视情节轻重，给予通报批评、罚款等处分。

（2）对因病历保存管理不善导致病历丢失、损坏或信息泄露的，依法依规追究相关责任人责任。

（3）对篡改、伪造、隐匿、销毁病历的，依法依规追究相关责任人法律责任。

本制度自发布之日起执行，如有未尽事宜，可根据实际情况予以调整。各相关部门和个人应严格遵守本制度，共同维护病历管理工作的正常秩序。

三、病历书写

1.书写要求

（1）病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。

（2）病历内容应包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗及转归等。

（3）病历书写应使用蓝黑或碳素墨水，字迹清楚，不得涂改、撕毁。

（4）病历书写过程中，如需更正，应在错误处划线标注，并在旁边注明正确内容，签名确认。

2.书写规范

（1）病历首页应包括患者基本信息、就诊时间、就诊科室、主诉等。

（2）病程记录应详细记录患者病情变化、治疗过程及效果。

（3）检查、检验报告单应粘贴在病历相应位置，并注明检查、检验时间。

（4）医嘱单应清晰记录医嘱内容、执行时间、执行人等。

四、病历归档管理

1.归档原则

（1）病历归档应遵循完整性、连续性、安全性原则。

（2）病历归档应按照规定的时间、顺序进行。

2.归档流程

（1）病历归档前，应由责任医生、护士对病历进行审核，确保病历内容完整、准确。

（2）归档时，应将病历按照顺序整理，确保无遗漏。

（3）病历归档后，应及时进行电子病历录入，确保病历信息同步。

3.归档责任

（1）各科室应明确病历归档责任人，负责本科室病历的归档工作。

（2）病案室负责全院病历的归档、保管、查阅等工作。

4.奖惩措施

（1）对病历书写规范、归档及时、准确的个人，给予表彰和奖励。

（2）对病历书写不规范、归档拖延或归档不准确的个人，视情节轻重，给予通报批评、罚款等处分。

（3）对因病历书写、归档问题导致医疗纠纷或事故的，依法依规追究相关责任人责任。

五、病历查阅管理

1.查阅原则

（1）病历查阅应遵循保护患者隐私、确保医疗安全的原则。

（2）病历查阅应在确保不影响正常医疗工作的前提下进行。

（3）病历查阅应限于医疗、教学、科研、管理等合法用途。

2.查阅权限

（1）患者本人或其法定代理人、授权委托人有权查阅患者的病历。

（2）医务人员因医疗、教学、科研需要，需查阅患者病历的，应经患者或其法定代理人同意。

（3）管理人员因工作需要查阅病历的，应按照医院规定程序办理。

3.查阅流程

（1）患者或其代理人申请查阅病历，应向病案室提出书面申请，并提供有效身份证明。

（2）病案室工作人员审核申请，符合条件的，应及时提供病历查阅服务。

（3）医务人员查阅病历，应向病案室提出申请，经科室负责人审批后，办理查阅手续。

4.查阅规定

（1）病历查阅应在指定区域进行，查阅过程中应确保病历安全，防止病历损坏、丢失。

（2）查阅病历应保持病历的原貌，不得随意涂改、标注、折叠。

（3）查阅病历应遵守医院相关规定，不得泄露患者隐私，不得用于非法用途。

5.奖惩措施

（1）对严格遵守病历查阅规定，保护患者隐私，未发生病历查阅问题的个人，给予表彰和奖励。

（2）对违反病历查阅规定，造成病历损坏、丢失或泄露患者隐私的个人，视情节轻重，给予通报批评、罚款等处分。

（3）对非法查阅、使用病历的个人，依法依规追究其法律责任。

本管理制度旨在规范病历查阅行为，保障患者权益，提高医疗服务质量，望全体医务人员严格遵守，共同维护医疗秩序。

六、病历复制管理

1.复制原则

（1）病历复制应遵循合法、必要、严格保密的原则。

（2）病历复制仅限于法律诉讼、保险理赔、学术研究等正当用途。

（3）病历复制不得侵犯患者隐私，不得用于商业目的。

2.复制权限

（1）患者本人或其法定代理人、授权委托人有权申请复制病历。

（2）医疗机构应严格审核复制病历的申请，确保申请人的合法权益。

（3）司法机关、行政机关因执行公务需要复制病历的，应提供有效法律文件。

3.复制流程

（1）申请人向病案室提出书面申请，并提供有效身份证明。

（2）病案室工作人员审核申请，符合条件的，办理复制手续。

（3）复制病历应在规定时间内完成，并按相关规定收取费用。

4.复制规定

（1）病历复制应保证复制内容的真实性和完整性，不得随意删减、篡改。

（2）病历复制应由专人负责，确保复制过程中的信息安全。

（3）复制的病历应注明用途、复制时间、复制人等信息，并由申请人签字确认。

5.奖惩措施

（1）对严格遵守病历复制规定，保障患者隐私，未发生病历复制问题的个人，给予表彰和奖励。

（2）对违反病历复制规定，造成病历信息泄露、损坏或非法使用的个人，视情节轻重，给予通报批评、罚款等处分。

（3）对非法复制、出售、提供病历的个人，依法依规追究其法律责任。

本管理制度旨在加强对病历复制行为的规范，保护患者隐私，确保病历信息安全，要求全体医务人员及相关人员严格遵守，共同维护医疗行业良好秩序。

七、病历的封存和启封

1.封存原则

（1）病历封存应遵循依法、及时、严格、安全的原则。

（2）病历封存旨在保护病历的原始性和完整性，防止病历被篡改、损坏或丢失。

（3）封存病历仅限于医疗纠纷、法律诉讼、行政调查等特定情况。

2.封存程序

（1）需要封存病历时，由医疗机构负责人或其指定人员负责组织封存工作。

（2）封存病历时，应在患者或其代理人、医务人员等在场的情况下进行，并制作封存清单。

（3）封存病历应使用专门的封存袋，封口处需盖章、签名，注明封存日期、封存原因等。

3.启封条件

（1）启封病历需由原封存人或原封存人在场的情况下进行。

（2）启封病历应遵循封存时的目的，不得随意启封。

（3）启封病历时，需记录启封时间、地点、原因及在场人员等信息。

4.奖惩措施

（1）对严格遵守病历封存和启封规定的个人，给予表彰和奖励。

（2）对违反规定，擅自启封、篡改、损坏封存病历的个人，视情节轻重，给予通报批评、罚款等处分。

（3）对因违规操作导致病历封存失效，造成严重后果的个人，依法依规追究其法律责任。

八、病历质量管理

1.质量管理原则

（1）病历质量管理应遵循客观、公正、持续改进的原则。

（2）病历质量管理旨在提高医疗质量，保障患者安全，提升医疗服务水平。

2.质量管理措施

（1）建立病历质量管理制度，明确质量管理责任人。

（2）定期开展病历质量检查，对存在的问题进行整改。

（3）组织病历书写规范培训，提高医务人员的病历书写能力。

3.质量评价与奖惩