个案护理计划-脑梗死病人的护理

个案护理计划

计划题目：脑梗死病人的护理

所属科室：综合科

姓名：XXX

提交时间：20XX年6月30日

一选题背景

二学习目的

三脑的相关生理解剖

四脑梗死的概念及治疗方法

五病情介绍

六病人入院后的护理评估

七护理计划

八病情的发展与进展

九出院前的计划

十相关药物

总结

脑梗死病人的护理计划

-选题背景

脑血管发病率是我国居民致死率、致残率最高的疾病，医学界把它同冠心病、

癌症并列为威胁人类健康的三大疾病之一。脑梗成为伤害人体健康的"第一杀

手"，出现脑梗可能会失语、四肢瘫痪、进食吞咽困难、意识障碍，严重的可能

致死。

据《中国心血管病报告2016》显示，我国心血管病危险因素流行趋势明显,

导致了心血管病的发病人数增加。推算心血管病现患人数2.9亿，且发病率、死

亡率都排在各类疾病首位。预计今后10年心血管病患病人数仍将快速增长，且

呈现发病年轻化趋势，心梗等严重心血管疾病已不再是中老年人的"专属〃疾病。

二学习目的

1.复习脑部的相关生理解剖。

2.提高正确评估脑梗死病人的状况，发现存在的护理问题及提供合理护理方案的

能力。

3.通过实例的分析，进一步学习脑梗塞的治疗方法及护理要点。

4掌握脑梗死病人的护理及健康教育的方法。

三脑的相关生理解剖

脑是中枢神经系统的主要部分，位于卢页腔内。脑，可分为大脑、小脑和脑干

三部分。脑包括端脑、间脑、中脑、脑桥、延髓和小脑，分布着很多由神经细胞

集中而成的神经核或神经中枢，并有大量上、下行的神经纤维束通过，连接大脑、

小脑和脊髓，在形态上和机能上把中枢神经各部分联系为一个整体。脑各部内的

腔隙称脑室,充满脑脊液。脑的基本构成单位是神经细胞（神经元）和胶质细胞。

人脑的神经元数约达10八11（正负10倍）。

垂体/

脑桥

延髓/'中脑水管

大脑皮质（亦称皮层）的神经元约为140亿，一般是6层的结构模式。人

脑的构成人脑可分为5个部分，即端脑，指大脑两半球；间脑、中脑、后脑，由

小脑和桥脑或称脑桥组成；延脑或称延髓。中脑、脑桥与延髓组成脑干，其间有

神经细胞团与神经纤维交错组成的脑干网状结构。

四概念及治疗方法

脑梗死旧称脑梗塞,又称缺血性脑卒中，是指因脑部血液供应障碍,缺血、

缺氧所导致的局限性脑组织的缺血性坏死或软化。脑梗死的临床常见类型有脑血

栓形成、腔隙性梗死和脑栓塞等。临床表现以猝然昏倒、不省人事、半身不遂、

言语障碍、智力障碍为主要特征“

脑梗塞的治疗原则是早期恢复脑血流，保护脑组织，以挽救生命和降低。

1.溶栓治疗应超早期（起病6小时）进行，以溶解血栓，恢复梗死区血流

灌注。常用的溶栓药物有：重组组织型纤溶酶原激活剂、尿激酶、链激酶。

其中尿激酶是目前国内应用最多的溶栓药

2.抗凝和抗血小板聚集治疗抗凝治疗常用肝素、华法林等，以防止血栓

扩展和新血栓形成。抗血小板聚集常选用阿司匹林，发病后48h应用，可减低

急性脑梗死患者的死亡来和复发率。

3.脑保护治疗针对损害脑细胞的因素，如自由基损害、代谢性细胞酸中

毒、磷脂代谢障碍等进行联合治疗。如自由基清除剂、亚低温治疗等。

4.外科手术治疗对劲动脉造影明确狭窄或闭塞部位的患者，行劲动脉化

内膜剥脱术或取栓术,经皮颅外劲动脉、准动脉扩张，同时安放支架以保持血管

通畅；出现颅内压增高、脑疝者可开颅减压。

5.其他如维持呼吸功能、心电监护、调整血压、控制血糖、防治脑水肿

等。

五病情介绍

姓名：曾庆森性别：男现住址：云安区高村镇大田村委右村

年龄：49岁职业：无婚姻：已婚联系方式：6591722

入院日期：20XX年06月18日18时16分

主诉：头晕伴双下肢无力1天

现病史：患者自诉于1天前于轻度体力活动中突发出现头晕，非天旋地转样，头

部昏沉感为主，随后出现恶心，非喷射性呕吐胃内容物2-3次，伴大汗淋漓，并

出现双下肢无力，站立不稳，持续无缓解，无伴意识障碍，无头痛,无胸闷、胸

痛，无肢体抽搐等，曾至当地诊所诊治（具体不详），头晕症状稍有缓解，但仍

伴双下肢无力，现为求进一步诊治，遂来我院急诊就诊，急诊完善卢页脑CT并对

症止晕后拟“脑血管意外〃收住我科，患者起病以来，精神可，胃纳睡眠欠佳,

大小便正常，近期体重无明显变化。

既往史：无肝炎、结核、疟疾病史，无高血压、心脏病史，无手术、外伤、输血

史，无食物、药物过敏史，预防接种史不详。

个人史：生于出生地，久居本地，无疫区、疫情、疫水接触史，无牧区、矿山、

高氟区、低碘区居住史，无化学性物质、放射性物质、有毒物质接触史，无吸毒

史，无吸烟、饮酒史，无传染病接触史、无食鱼生史。

婚育史：已婚已育。

家族史：否认家族性遗传病史。

体格检查正常，辅助检查：20XX-06-18急诊头颅CT未见异常,血常规、凝血

功能及血生化肾功能、离子、心肌酶未见异常

入院诊断：

1.头晕乏力查因：短暂性脑缺血发作？急性脑梗塞？2.高血压待排

简要病史

患者自诉于1天前于轻度体力活动中突发出现头晕，随后出现恶心，非喷射

性呕吐胃内容物2-3次，伴大汗淋漓，并出现双下肢无力，站立不稳，持续无缓

解，曾至当地诊所诊治（具体不详），头晕症状稍有缓解，但仍伴双下肢无力,

入院后完善相关检直，经治疗病者间中伴头晕不适，程度较前减轻，予脑血管二

级预防，改善循环，营养神经，依达拉奉清除自由基，维持水电解质平衡等对症

治疗，改善循环，营养神经等对症治疗。患者病情好转，6月26日予办理出院。

心理社会评估

病人心里害怕、焦虑，对脑梗死认识不足及担心愈后。

六入院后的护理评估

L睡眠形态紊乱与环境变迁，护理操作、灯光、噪声等影响有关、

与焦虑、恐慌有关。

2.焦虑与病情易反复发作有关

3.知识缺乏与缺乏CT,MR等检查的相关知识有关

4.躯体移动障碍与出血性脑血管病致肢体偏瘫无力有关

护理目标

1、住院期间焦虑、紧张、恐惧情绪减轻

2、住院期间患者睡眠状况得以改善

3、患者住院期间了解疾病相关知识，配合治疗

4、病人能掌握肢体功能锻炼的方法，躯体活动能力逐步增强

七护理计划

1、入院时，热情地向患者介绍病区环境和管床医生护士，及耐心的

向患者讲解疾病的治疗方法和过程；用药时讲解药物的作用原理，让

患者了解药物反应和副作用，以缓解其紧张焦虑的情绪。

2、向患者介绍同病种的治愈病友，通过病友之间的交流，增强其治

疗信心。

3、指导患者进行肢体功能锻炼，增强患者战胜病魔的信心

八病情发展与进展

日期官己^焦黠

20XX-06-19患者诉间中伴头晕不适，程度较前减轻，查体：

10:00BP170/95mmHg,6・18急诊头颅CT未见异常，待完善

颅脑MRI检查，予脑血管二级预防，改善循环，营养

神经等对症治疗

20XX-06-20患者诉间中伴头晕不适，程度较前减轻，查体：

10:52BP170/90mmHg颅脑MRI示：右侧桥臂、右侧丘脑急

性腔隙性脑梗塞，继续予脑血管二级预防，改善循环，

营养神经，依达拉奉清除自由基，维持水电解质平衡等

对症治疗。入院监测血压明显偏高，可适当予小剂量降

血压药物治疗。

20XX-06-23患者无不适，无肢体无力，查体：BP162/88mmHg,患

10:17者完善心脏彩超示考虑高血压心脏改变，考虑患者既往

高血压时间较长，未发现及治疗，入院监测血压明显偏

高，但因合并急性脑梗塞，予1周后脑梗塞病情稳定后

行联合降血压治疗，并嘱患者低盐低脂饮食，适当运动。

20XX-06-26患者无不适，四肢肌张力正常，感觉正常，生理反射存

10:45在，病理征未引出，查体：BP152/80mmHg,陈卫英主

任医师查房后示：现患者病情好转，予办理出院

九出院前的护理计划

1、患者了解脑梗死相关知识，配合治疗

2、患者大致明白药物的作用原理，了解药物反应和副作用，紧张焦

虑的情绪得到缓解

3、患者能主动进行肢体功能锻炼

十健康指导

1、低盐低脂低糖饮食，控制体重，适量运动，避免劳累，戒烟限酒,

减轻精神负担。

2、长期服用缺血性脑血管病二级预防药物，若出现皮肤瘀斑、鼻血、

牙龈出血、黑便等出血情况或病情变化，及时就医，必要时由医师调

整药物。必要时行头颅CT或MR检查或复查。

3、2周后回综合科住院部复诊（周四或周五10时一12时）。

4、以后神经内科门诊定期复诊。

5、定期检查血压、血糖、血常规、血脂、肾功能、尿酸、血生化等。

6、遵嘱服药，出院带药详见背面。

十相关药物

91型逾鹰症给桀途不良反鹰禁忌症

药名

彳空

片剂口服1.上、下胃肠道

阿司匹1.降低急性心肌1.对阿司匹林

不适，如消化不

梗死疑似患者的或其它水杨酸

良、胃肠道和腹

林肠溶发病风险2.预防盐，或药品的任

部疼痛2.可能

何其它成份过

心肌梗死复发3.增加出血的风

片

中风的二级预防险敏2.水杨酸盐

或含水杨酸物

质、非俗体抗炎

药导致哮喘的

历史3.活动性

消化性溃疡4.

出血体质5.严

重的肾功能衰

竭、严重的肝功

能衰竭、严重的

心功能衰竭

硫酸氢可用于防治心肌常见的不良反

片剂口服1、对药品或本

氯毗格梗死，缺血性脑血应有皮疹、腹

品任一成份过

雷片栓,闭塞性脉管炎泻、腹痛、消化

敏2、严重的肝

和动脉粥样硬化不良、颅内出

及血栓栓塞引起血、消化道出脏损伤3、活动

的并发症。血，严重粒细胞性病理性出血，

减少如消化性溃疡

或颅内出血

片剂用于治疗高胆固口服

阿托伐1.本品最常见1.对阿托伐他

醇血症和混合型

的不良反应为汀过敏的患者

高脂血症；冠心病

他汀钙胃肠道不适，其禁用。对其他

和脑中风的防治

他还有头痛、皮HMG-CoA还原

片疹、头晕、视觉酶抑制剂过敏

模糊和味觉障者慎用2.有活

碍2.偶可引起动性肝病或不

血氨基转移酶明原因血氨基

可逆性升高。因转移酶持续升

此需监测肝功高的患者禁用

能3.少见的不

良反应有阳萎、

失眠

片剂钙通道阻滞药、适口服少数病人服药对二氢叱咤类

甲磺酸

用于高血压症期间出现面红、钙拮抗药过敏

头痛、水肿等轻的病人禁用

氨氮地

度不良反应，极

少数病人出现

平片

心悸、乏力、头

晕、瘙痒、皮疹、

失眠等轻度不

良反应。

针剂1.肌内注有少数病人出对本品中任何

天麻素用于神经衰弱、神

射.静现口鼻干燥、头成份过敏者禁

经衰弱综合症及2

脉滴注昏、胃不适等症用

注射液血管神经性头痛