《外科学》教案：骨肿瘤

《外科学》教案：骨肿瘤概论肿瘤是指新生的细胞有异常增生，并在整个生命过程中，持续发展，但总达不到成熟阶段。凡发生在骨内或起源于骨各种组织成分的肿瘤，不论是原发性，还是继发性或转移性肿瘤，均统称为骨肿瘤。〔重点与难点〕1．简单了解骨肿瘤的分类：根据我国对骨肿瘤的研究情况，参照1972年世界卫生组织的骨肿瘤分类，我国于1983年初拟订了自己的骨肿瘤分类。2．了解骨肿瘤的临床表现，常见的有：①疼痛与压痛；②肿块与肿胀；③功能障碍和压迫症状。3．掌握骨肿瘤的诊断：骨肿瘤的诊断必须是临床，影像和病理三结合。骨肿瘤在X线照片，CT，MRI方面有许多特征性的反应，而对骨肿瘤的确诊，病理检查（活组织检查）是不可缺少的。4．了解骨肿瘤的治疗原则：良性骨肿瘤以手术治疗为主（局部切除术或刮除和植骨），恶性骨肿瘤至今还没有一个理想的方法，多采用以手术为主的综合性治疗。采用手术治疗应按外科分期来选择手术界限和方法，尽量达到既切除肿瘤，又保全肢体。5．熟悉良、恶性骨肿瘤的外科分期。良性肿瘤〔重点与难点〕一．骨瘤：好发部位是颈骨和下颌骨，表现为骨性肿块，一般无症状者不需手术，影响美容者可手术切除。二．骨样骨瘤：好发部位以下肢长骨为主，好发年龄为15－25岁，该肿瘤的病理特征是有一个圆或卵圆的瘤巢，被反应骨包围，肿瘤直径很少超过1CM。局部疼痛是主要症状，一旦明确诊断应手术治疗。三．骨软骨瘤：骨软骨瘤是一种比较常见的良性肿瘤，它的结构包括软骨组织和其上的软骨帽，好发部位是长骨的干骺端，好发年龄为青少年，常因无痛性肿块而就诊。多为单发，也可多发。对于肿瘤小而无症状者，可以不需治疗，若肿瘤生长过快，影响活动或压迫神经者，应作切除术。四．软骨瘤：好发于手和足的管状骨，好发年龄为青少年，病变常位于骨干的中心，称为内生性软骨瘤。常因无痛肿胀和病理性骨折摄片时发现，多采用刮除植骨术治疗。骨巨细胞瘤骨巨细胞瘤很可能是起源于骨髓结缔组织间充质细胞，以基质细胞和多核巨细胞为主要结构，是一种潜在恶性或介于良、恶性之间的溶骨性肿瘤。该肿瘤我国常见，好发年龄20－40岁，好发部位为股骨下端和胫骨上端，主要症状为局部疼痛和肿胀。X线表现为骨端偏心性，膨胀性，溶骨性破坏，呈肥皂泡样改变。治疗以手术治疗为主，骨巨细胞瘤在临床、X线、病理方面表现的复杂性，决定了肿瘤性质的多重性，因而治疗方法也就具有多样性。〔重点与难点〕l了解骨巨细胞瘤的性质，病理分级和典型的X线表现。原发性恶性肿瘤〔重点与难点〕一．骨肉瘤：骨肉瘤是最常见的恶性骨肿瘤，恶性程度高，预后差（大部分病人二年内发生肺转移而死亡）。骨肉瘤好发部位为长管状骨的平骺端。好发年龄为青少年（11－20岁）。最初症状为局部疼痛，以后出现肿块，关节活动受限，病理性骨折，恶病质，X线表现为可有不同形态，主要表现有成骨性的骨硬化或溶骨性的破坏。骨膜反应可见：Codman三角或呈"日光射线"现象。治疗以手术治疗为主，常用的手术方法仍为高位截肢或关节离断术。术前术后配合化疗，减少肺转移的机会，提高5年存活率。本节重点掌握骨肉瘤的好发部，临床表现和X线表现特点。二．软骨肉瘤：是发生于软骨细胞的恶性肿瘤，好发部位为长骨，其次为髂骨，好发年龄为30岁以上的成年人，X线表现为骨组织内为一密度减低的阴影，病灶内有散在的钙化斑点和絮状斑片。三．骨纤维肉瘤：好发于四肢长骨干骺端或骨干，以股骨多见，X线表现为骨髓腔内溶骨性骨破坏，很少有骨膜反应。四．尤文肉瘤：是起源于骨髓的间充质细胞，以小圆细胞含糖原为特征的恶性骨肿瘤，易发生早期转移，好发部位为股骨，胫骨，腓骨，髂骨和肩胛骨等，好发年龄为儿童，主要症状为局部疼痛，肿胀，并进行性加重。X线表现为骨干较广泛的溶骨性侵润性骨破坏，骨皮质呈虫蛀样破坏，骨膜增生呈"葱皮状"，尤文肉瘤对放疗极为敏感。五．非霍奇金淋巴瘤（又称网状细胞肉瘤）：易与尤文肉瘤混淆，但是该骨肿瘤恶性程度较低，好发年龄为40－60岁，以疼痛和肿块为主要表现，常发生病理性骨折。X线示广泛不规则溶骨，骨膜反应少见。放射疗法和化学疗法为首选，手术为辅。六．骨髓瘤：是起源于骨髓造血组织，以浆细胞为主的恶性肿瘤，好发部位为脊柱，肋骨，颅骨，胸骨等。好发年龄为40岁以上，男性多见。X线表现为多个溶骨性破坏，骨髓穿刺找到大量的异常浆细胞可确诊。40％以上的病人尿中Bence-Jones呈阳性。治疗：以化疗和放疗为主。七.脊索病：是一种先天性来源于残余的胚胎性脊索组织的恶性肿瘤，好发部位骶尾椎，肿瘤生长缓慢，症状很轻，晚期出现压迫症状而就诊。X线示溶骨性膨胀性骨破坏，无骨膜反应，以手术治疗为主，一般不可能作彻底切除，故在手术后再进行放射治疗，复发率较高，化疗无效。转移性骨肿瘤转移性骨肿瘤是指原发于骨外器官或组织的恶性肿瘤，通过血液循环或淋巴系统转移至骨骼，并继续生长。好发部位为躯干骨骼，好发年龄为中老年。原发病灶以乳腺癌最多，其次为前列腺癌、肺癌。肾癌、膀胱癌、胃肠道癌，女性生殖器癌等，儿童则多来自成神经细胞瘤。主要临床表现是局部疼痛剧烈，X线表现以溶骨性破坏多见（前列腺癌转移为成骨性骨破坏，而且化验中酸性磷酸酶是升高的）。治疗以姑息疗法为主。〔重点与难点〕了解转移骨肿瘤的临床特点，尤其是前列腺癌的特点。骨的瘤样病损这类疾病非骨肿瘤，但是它们的临床特征容易和骨肿瘤混淆。〔重点与难点〕一．骨囊肿：常见于儿童和青少年，好发于长管状骨干骺端。（肱骨上段，股骨上段常见），多数无明显症状，常在发生病理性骨折后来就诊。X线表现为干骺端有圆形或椭圆形，界限清楚的透亮区，骨皮质有不同程度的膨胀变薄（囊肿腔由含有浆液或血清样液体）。治疗：病理性骨折者可按骨折治疗原则处理，有的病人骨折后，囊肿可自愈，保守治疗无效者（囊内注射甲基强的松龙）可作刮除植骨术。二．动脉瘤性骨囊肿：这是一种从骨内向骨外膨胀生长的骨性血性囊肿，好发年龄为青少年，好发部位为长骨的干骺端（如肱骨上段等），疼痛和肿胀为主要症状，X线表现为膨胀性囊状透亮区，境界清楚，刮除和植骨是主要治疗方法。三．骨嗜酸性肉芽肿：一般是指局限于骨的组织细胞增殖症，好发年龄为青少年，好发部位为颅骨、肋骨、脊柱、长骨病损多见于干骺端和骨干。X线表现为孤立而界限分明的溶骨性缺损，可偏于一侧而引起骨膜反应。由于骨嗜酸性肉芽肿X线的表现多样化，有