急诊科病历-文书模板

会计实操文库急诊科病历-文书模板一、基本信息姓名：[患者姓名]性别：[患者性别]年龄：[具体年龄]民族：[民族]婚姻状况：[已婚/未婚/离异等]职业：[职业]联系电话：[电话号码]住址：[详细住址]就诊时间：[具体年月日时分]二、主诉[简洁描述患者主要不适症状，如“胸痛半小时”“腹痛伴呕吐1小时”等。]三、现病史1.起病情况：详细描述症状出现的时间、诱因、急缓程度。例如：“半小时前，在活动后突然出现胸痛，无明显诱因。”2.主要症状特点：胸痛：部位（具体位置，如心前区、胸骨后等）、性质（压榨性、刺痛、闷痛等）、程度（轻度、中度、重度）、持续时间、放射部位。“胸痛为压榨性，位于心前区，程度较重，持续约15分钟，向左肩背部放射。”腹痛：部位（上腹部、下腹部、脐周等）、性质（绞痛、胀痛、隐痛等）、程度、发作频率、与进食或排便的关系。“腹痛为阵发性绞痛，位于上腹部，程度中等，发作频繁，与进食无关。”呕吐：呕吐物的性质（食物、胃液、胆汁等）、量的多少、呕吐的频率。“呕吐物为胃内容物，量约200毫升，呕吐3次。”3.病情发展与演变：描述症状的变化情况，是否加重、减轻或出现新的症状。如：“胸痛逐渐缓解，但仍有胸闷感，腹痛无明显变化。”4.伴随症状：是否有发热、寒战、头晕、黑曚、呼吸困难、心悸等伴随症状。例如：“伴有轻度头晕，无发热、寒战、黑曚、呼吸困难、心悸等症状。”5.诊疗经过：患者在来急诊科之前是否进行过任何处理，如自行服药、在其他地方就诊等。“未进行任何处理，直接来急诊科就诊。”四、既往史1.一般健康状况：良好/一般/较差。2.疾病史：有无高血压、糖尿病、心脏病、脑血管疾病等慢性疾病史；有无肝炎、结核等传染病史；有无手术史、外伤史、输血史等。例如：“既往有高血压病史5年，规律服用降压药，血压控制良好。无糖尿病、心脏病、脑血管疾病史。无肝炎、结核等传染病史。2年前曾因阑尾炎行阑尾切除术，无外伤史、输血史。”3.药物过敏史：对何种药物过敏。如：“对青霉素过敏。”五、个人史1.生活习惯：有无吸烟、饮酒史，吸烟量、饮酒量及年限。例如：“吸烟20年，每天约10支；饮酒15年，每天约50ml白酒。”2.职业史：职业性质，有无接触有害物质。如：“从事办公室工作，无特殊有害物质接触史。”3.近期活动：有无剧烈运动、长途旅行、精神刺激等情况。“近期无剧烈运动、长途旅行和精神刺激。”六、家族史1.家族中有无类似疾病患者。如：“家族中无心脏病、脑血管疾病患者。”2.有无遗传疾病史。如：“否认家族遗传疾病史。”七、体格检查1.一般情况：体温[具体温度]℃，脉搏[具体次数]次/分，呼吸[具体次数]次/分，血压[具体数值]mmHg。发育正常/不良，营养良好/中等/不良，神志清楚/模糊，精神状态紧张/萎靡/正常。2.皮肤黏膜：颜色正常/苍白/黄染等，有无皮疹、出血点、瘀斑等。3.头部及五官：头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，口唇无发绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。4.颈部：颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大。颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性。5.胸部：胸廓对称，无畸形，呼吸运动对称，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第[具体肋间]锁骨中线内[具体距离]cm，无震颤及心包摩擦感。6.心脏检查：心率、心律、心音、杂音等。“心率[具体次数]次/分，心律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。”7.腹部：腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常/亢进/减弱。8.脊柱四肢：脊柱生理弯曲存在，无畸形，活动自如。四肢肌力、肌张力正常，无关节红肿、畸形。双下肢无水肿。八、辅助检查1.实验室检查：血常规：白细胞计数、红细胞计数、血红蛋白、血小板计数等。生化检查：肝肾功能、电解质、血糖、心肌酶等。凝血功能：凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间等。2.心电图：描述心电图表现。3.影像学检查：如胸部X线、CT、腹部超声等（根据病情需要进行）。九、初步诊断根据患者的临床表现、体格检查和辅助检查结果，给出初步诊断。如“冠心病，急性心肌梗死？”“急性胃肠炎”等。十、处理措施1.紧急处理：针对危及生命的症状进行紧急处理，如吸氧、建立静脉通道、心电监护等。2.药物治疗：根据初步诊断给予相应的药物治疗，如止痛、降压、抗心律失常等。3.进一步检查：明确诊断所需的进一步检查项目，如冠状动脉造影、胃镜等。