低血容量休克护理常规

低血容量休克护理常规【概念】常因大量出血或体液积聚在组织间隙导致有效循环量降低所致。如大血管破裂或脏器（肝、脾）破裂出血或各种损伤（骨折、挤压综合征）及大手术引起的血液及血浆同时丢失。前者为失血性休克，后者为创伤性休克。【护理措施】（一）休息与体位平卧位或中凹体位，头偏向一侧，抬高头胸部10-20度，抬高下肢20-30度。机械通气患者给予半卧位，下肢抬高15-20度；循环不稳的危重患者绝对卧床，尽量避免或减少翻身与搬动。（二）病情观察1.迅速补充血容量，维持体液平衡：=1\*GB2⑴迅速建立两条以上静脉通路，大量快速补液。必要时行中心静脉穿刺置管，并同时监测CVP。=2\*GB2⑵合理补液：根据心、肺功能、失血、失液量、血压及CVP值调整输液量和速度。=3\*GB2⑶定时监测脉搏、呼吸、血压及CVP变化，并观察病人意识、面唇色泽、肢端皮肤颜色、温度及尿量变化。=4\*GB2⑷准确记录出入量：详细记录24小时出入量作为后续治疗依据。=5\*GB2⑸动态监测尿量与尿比重：留置尿管，并测定每小时尿量和尿比重。2.改善组织灌注，促进气体正常交换：=1\*GB2⑴改善缺氧状况：鼻导管给氧，氧浓度未40%-50%，氧流量为6-8L/min,以提高肺静脉血氧浓度。严重呼吸困难者，应协助医生行气管插管，尽早使用呼吸机辅助呼吸。=2\*GB2⑵监测呼吸功能：密切观察病人呼吸频率、节律、深浅度及面唇色泽变化，动态监测动脉血气，了解缺氧程度及呼吸功能。=3\*GB2⑶避免误吸、窒息：对昏迷患者，头应偏向一侧或置入通气管，以防舌后坠或呕吐物、气道分泌物等误吸引起窒息。有气道分泌物应及时予以清除。=4\*GB2⑷维持呼吸道通畅：病情允许的情况下，鼓励病人定时做深呼吸，协助拍背并鼓励其有效咳嗽、排痰；气管插管或切开者应及时吸痰；定时观察病人呼吸音变化，若发现肺部湿罗音或喉头痰鸣时，应及时清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅。协助病人定时做双上肢运动，促进肺扩张，改善缺氧状况。观察患者神志、体温、血压、心率、心律、呼吸频率及节律、尿量、血氧饱和度的变化。3.维持正常体温：=1\*GB2⑴每4小时测量体温，观察变化。=2\*GB2⑵保暖：采用加盖棉被、毛毯、调节病室温度等措施进行保暖。切忌使用热水袋、电热毯等方式提升病人体表温度，以免烫伤及皮肤血管扩张增加局部组织耗氧量而加重组织缺氧及引起重要内脏器官的血流灌注进一步减少。=3\*GB2⑶降温：高热的休克病人应予以物理降温，必要时遵医嘱使用药物降温。应注意病室内定时通风以调节室内温度；及时更换汗液浸湿的衣、被等，并做好皮肤护理，保持床单位清洁、干燥。=4\*GB2⑷库存血的复温：失血性休克病人常快速大量输血，但若输入低温保存的库存血易使病人体温减低，故输血前应将血液常温下复温后输注。（三）饮食护理损伤未明确前禁食水。损伤明确后根据病人病情暂进食或及时补充高热量和高蛋白、高维生素、易消化饮食。（四）用药的观察与护理1.血管活性药物浓度和速度：使用血管活性药物应从低浓度、蛮速度开始，并进行心电监护，每5-10分钟测1次血压，血压平稳后每15-30分钟测1次。根据血压调整药物浓度和速度，以防血压骤升或骤降引起不良后果。严防药物外渗：若发现注射部位红肿、疼痛应立即更换滴注部位，并用0.25%普鲁卡因封闭穿刺处，以免发生皮下组织坏死。药物的停止使用：血压平稳后，应逐渐降低药物浓度、减慢速度后撤出，以防突然停药引起不良反应。2.其他：对有心功能不全的病人，遵医嘱给予西地兰等增强心肌功能的药物，用药过程中，注意观察病人心率变化及药物的副作用。（五）并发症的观察与护理1.误吸：对于神志淡漠或昏迷病人，头偏向一次；及时清理呼吸道分泌物和呕吐物等，以防误吸导致肺部感染。鼓励病人定时深呼吸，定时翻身、拍背并协助病人咳嗽、咳痰，及时清除呼吸道分泌物，必要时应用雾化吸入。2.压力性损伤：病情许可，每2小时翻身，改变受压部位，翻身时动作轻柔，避免拖、拉、拽。应用气垫床，必要时使用减压贴保护骨隆突处，保持床单位清洁干燥。3.意外受伤：对于烦躁或神志不清的病人，应加床旁护栏以防坠床；输液肢体应妥善固定；