腰椎间盘突出症诊疗规范

腰椎间盘突出症诊断、鉴别诊断及其依据（尤其需要哪些检查检验）（一）诊断标准：症状：腰痛及下肢放散痛。体征：下肢感觉、肌力和反射异常。影像学检查：CT或MRI显示椎间盘突出、相应神经根受压。（二）鉴别诊断：腰椎管狭窄症：间歇性跛行是最突出的症状，患者自诉步行一段距离后，下肢酸困、麻木、无力，必须蹲下休息后方能继续行走。安静休息、骑自行车多无症状。患者主诉多而体征少，也是重要特点。少数患者有根性神经损伤的表现。严重的中央型狭窄可出现大小便失禁。CT和MRI检查显示椎管狭窄，可进一步确诊。腰椎结核：腰痛是最常见的症状。有神经根损害时可造成下肢放射痛。腰椎结核有结核病的全身中毒症状，拾物试验阳性，X线片上可见椎体或椎弓根的破坏。CT、X线、MRI显示骨质破坏，死骨形成，部分患者可见腰大肌冷脓肿。血沉、C反应蛋白、PPD实验，结核杆菌干扰素释放试验，抗核抗体测定，结核分枝杆菌DNA检测。腰椎肿瘤：腰痛疼痛是最常见的症状，疼痛不因活动和体位变化而改变，疼痛呈持续性并加重，夜间加重，休息不缓解。可查到原发肿瘤。CT、X线、MRI可见椎体骨破坏、软组织肿块。全骨扫描有助于判断全身其他部位骨破坏情况。慢性腰肌劳损：长期反复的腰背部酸痛或胀痛，时轻时重，迁延不愈，休息、适当活动或经常改变体位症状可减轻，伸腰或者拳头叩击后缓解，影像学检查无阳性发现。明确诊断需要哪些检查检验腰椎正侧位X线，腰椎CT，腰椎MRI。手术方式及手术适应证、禁忌证、手术方式：微创手术纤维椎间盘切除术、显微内镜椎间盘切除术、经椎间孔镜下椎间盘摘除术、开窗椎间盘切除术（应用耗材：经皮内窥镜下腰椎髓核摘除系统）。手术适应证：腰椎间盘突出症；腰椎管狭窄症：椎间孔狭窄；骨质增生；黄韧带肥厚；侧隐窝狭窄；盘源性腰痛；术后复发，因手术瘢痕或解剖结构不清影响二次手术者。马尾综合征。无法耐受全麻和开放手术的老年患者。（三）、手术禁忌证：穿刺部位、路径、椎间隙有感染性病灶（治疗椎间盘感染和结核除外）；脊柱结核活动期；血液凝血功能障碍疾病；有严重的心、肝、肺、肾病和糖尿病不能承受手术的；因为其他疾病，导致全身情况比较差不能承受手术的；精神异常的患者；（四）、手术方式：腰椎融合固定术横突间融合固定术，经后路椎间融合固定术，经椎间孔融合固定术，经前路椎间融合固定术，经侧方椎间融合固定术。（应用耗材：腰椎后路钉棒融合系统）。（五）、手术适应证：腰椎间盘突出症，不稳定者，椎体后缘离断，巨大椎间盘突出。腰椎间盘突出合并腰椎管狭窄；腰椎间盘突出症合并腰椎滑脱症；术后复发；马尾综合征。（六）、手术禁忌证：手术部位、路径、椎间隙、其他部位有感染性病灶（治疗椎间盘感染和结核除外）。脊柱结核活动期。血液、凝血功能障碍疾病。有严重的心、脑、肝、肺、肾病和糖尿病不能满足麻醉要求或不能承受手术的。因为其他疾病，导致全身情况比较差。精神异常的患者。术前评估（具体做哪些检查检验）（一）骨科常规化验（骨科通用）：血常规、尿常规、便常规（三大常规）C反应蛋白、血沉（判断术前是否感染）凝血七项生化全项蛋白C、蛋白S、同型半胱氨酸、血栓弹力图（标本送血液科化验，术前判断患者是否为易栓体质）动脉血气分析（60岁以上者）（二）骨科术前常规检查（骨科通用）：1、心电图2、心脏彩超（60岁以上者）3、肺部CT（60岁以下可用胸部X线片代替）4、下肢深静脉彩超5、颈动脉及椎动脉彩超+TCD（60岁以上者）专科特色检查腰椎动力位X线（评估腰椎稳定性）。腰椎间盘CT和腰椎磁共振（评估椎间盘突出类型及神经压迫程度）。肌电图（必要时完善，评估神经损害及定位）。全脊柱正侧位（必要时完善，否存脊柱失平衡）。如存在心、肺疾病和血栓，参照《心肺疾病及血栓患者围手术期评估规范》进行补充术后可能出现哪些并发症（具体症状体征），需要观察哪些问题，怎么检查评估，怎么处理（具体方案），需要做哪些检查检验（包括时间、频次）。术后复发诊断标准：髓核摘除术后症状完全缓解6个月后再次出现同一间隙同侧或对侧腰椎间盘突出症临床表现，并经影像学证实，即为腰椎间盘突出症术后复发。患者术后过床或翻身注意轴性翻身。下地活动由医护人员宣教注意事项。拔除引流管后，拍腰椎正侧位X线或CT或MRI。回报后可辅助患者下床，需有专人保护，练习下肢肌肉功能。术后早期，静养休息为主，腰椎支具保护，限制弯腰、久坐及腰椎负重。术后第1、3、6、12个月门诊复查，必要时完善MRI或CT。指导患者如何进行锻炼和下床活动。术后感觉异常:是最常见的并发症。其表现为神经根支配区痛觉过敏或感觉异常；一般为一过性；通常发生在术后数日或数周，呈波动反复性，持续数日至数月不等。术中刺激神经根和脊神经节是术后感觉异常的主要原因，（神经根充血水肿和脊神经炎）。处理措施：神经营养药、脱水（地塞米松5-10mgQ12，甘露醇250mlQ12h，疗程3-5天）及理疗等。必要时完善MRI检查。神经根损伤其主要表现为神经根支配区肌力下降和感觉异常；处理措施包括神经营养药、脱水（地塞米松5-10mgQ12，甘露醇250mlQ12h，疗程3-5天）及物理治疗，针灸，高压氧，康复锻炼。硬脊膜撕裂主要表现为术后术区引流液呈清亮量大，出现低颅压头痛。处理措施为病床调整为头高脚低位，补液。动态观察离子水平并纠正离子紊乱。延长抗生素预防中枢感染，切口隔日换药。术后10~12d拔出引流管，缝合引流管加压包扎。深静脉血栓（DVT）：DVT可于术后1-4天内发生，最迟可于术后30日时发生。对于下肢疼痛、小腿水肿，腓肠肌和大腿肌肉压痛，低热，脉速患者应提高警惕，及早筛查。术后第一天复查：凝血七项、血栓弹力图、蛋白C、蛋白S、同型半胱氨酸。术后第一天开始，嘱患者活动下肢，如踝泵、小角度屈伸。术后每日应用下肢循环驱动泵至患者下地活动。肺栓塞：肺栓塞多发生于术后1周之后，首发症状可表现为精神异常或低氧血症，此并发症为致命性并发症，应尽早通过CT肺动脉造影（CTPA）进行确诊并及时请相关科室协助诊疗。感染：早期多为金黄色葡萄球菌，晚期多为非致病性或低毒力菌。术前应详细评估患者，对导致抵抗力下降的因素进行积极控制，术中严格无菌操作，预防性应用抗生素，防止术后褥疮、肺部感染等并发症。术前30分钟预防应用抗生素，首选一代头孢中的头孢唑啉。如手术时间超过30分钟，术中追加一组抗生素。术后应用一组抗生素。术后前3日每日复查血常规、C反应蛋白、血沉；若白血病、C反应蛋白、血沉呈下降趋势，无须继续使用抗生素。术中根绝情况放置引流管，引流量＜30-50ml后拔除。切口若无渗出和红肿，每2~3天换药一次，直至术后14天拆线。危险因素：糖尿病，肥胖，长期吸烟，合并其他感染（