子宫肌瘤诊疗规范

子宫肌瘤诊疗规范诊断、鉴别诊断及其依据（一）诊断标准：症状：典型表现：月经异常，可表现为月经量增多、经期延长、淋漓出血甚至导致贫血；①阴道分泌物增多、阴道排液；②膀胱及直肠压迫症状：尿频、排便不尽感；③腹痛：多见于子宫浆膜下肌瘤蒂扭转（急性腹痛），肌瘤变性（慢性腹痛）；④不孕。体征：多为子宫不均匀增大，表面可触及肌瘤结节，子宫粘膜下肌瘤子宫可均匀性增大。辅助检查：1、彩超：首选超声检查，有较高的敏感性和特异性，经阴道超声最常用。2、MRI：是超声检查重要的补充手段，能发现直径约0.3cm肌瘤，对肌瘤大小、数量及位置能够准确辨别。3、宫腔镜检查：能准确发现粘膜下肌瘤的位置，大小及数量。鉴别诊断及其相关检查1.子宫腺肌病：多表现为痛经进行性加重，查体子宫多呈均匀性增大，有压痛，超声可协助诊断，CA125升高有助于鉴别诊断，但二者常同时存在，需术中探查及术后病理进一步鉴别。2.卵巢肿瘤：多无月经改变，肿块呈囊性位于子宫一侧。注意实质性卵巢肿瘤与带蒂浆膜下肌瘤及阔韧带肌瘤的鉴别，肌瘤囊性变与卵巢囊肿相鉴别。怀疑卵巢肿瘤可行盆腔CT或及肿瘤标记物（CA125、CA199、CEA、HE4、AFP）进一步鉴别,若肿瘤标物升高，需术中约冰冻检查。3.妊娠子宫：妊娠者有停经史、早孕反应，子宫随停经月份增大变软，借助血HCG鉴别。4.子宫肉瘤：可有月经异常，或有阴道不规则出血及排液，可行盆腔磁共振检查初步鉴别，需术中冰冻及术后病理进一步鉴别。5.子宫内膜癌：可有月经异常或绝经后阴道出血，需完善宫腔镜检查及分段诊刮以明确诊断。术前检查常规检查：血常规、尿常规、便常规、血型鉴定、凝血七项、肝肾功能、离子3、血糖、甲状腺功能、术前四项，心电图、肺CT或胸片、双下肢血管超声、肾、输尿管、膀胱超声、心脏超声（年龄大于45岁）、宫颈TCT及HPV、阴道分泌物、生殖道病原体检查。特殊检查：合并糖尿病：监测血糖谱、糖化血红蛋白；合并心脏疾病：心脏超声、冠脉CTA、24小时动态心电图、心得安实验、平板运动实验、24小时动态血压（选择）；慢性支气管炎：肺功能、血气分析；与卵巢肿瘤相鉴别，完善肿瘤标记物。依此类推，有合并症进一步完善相关检查。三、诊疗方案：总原则：应根据患者年龄、症状和生育要求，以及肌瘤类型、大小、数目全面考虑。（一）保守治疗：1、药物治疗：1.1适应症：⑴子宫肌瘤剔除术或子宫切除术前预处理纠正贫血、缩小肌瘤体积和子宫体积，为手术治疗做准备；⑵子宫肌瘤患者孕前可使用药物缩小子宫体积和肌瘤体积，为妊娠做准备；⑶有手术治疗禁忌证者。1.2禁忌症：⑴肌瘤生长较快或肌瘤发生变性，不能除外恶变者；⑵有异常子宫出血者，必要时宫腔镜检查或诊刮术。1.3治疗药物：激素类避孕药、非甾体类抗炎药、GnRH-a、米非司酮、左炔诺孕酮宫内缓释系统。详见附页1.（二）手术治疗：1.手术适应证：⑴月经过多或异常出血，甚至导致贫血；⑵压迫泌尿系统、消化系统、神经系统等出现相关症状，如尿频、排尿困难、排便困难等症状，经药物治疗无效；⑶子宫肌瘤合并不孕或反复流产；⑷子宫肌瘤患者准备妊娠时若肌瘤直径≥4cm建议剔除；⑸绝经后未行激素补充治疗但肌瘤仍生长；⑹疑有肉瘤变；⑺特殊部位子宫肌瘤，如阔韧带肌瘤、宫颈肌瘤；⑻严重腹痛、性交痛或慢性腹痛、有蒂肌瘤扭转引起的急性腹痛。2.手术禁忌证：⑴生殖道或全身感染的急性期（菌血症、毒血症或脓毒血症）或全身其他系统感染急性期（泌尿系统及呼吸系统）；⑵严重内科疾患如心、肝、肾功能衰竭的急性期；⑶严重的凝血功能障碍及血液病；存在其他不能耐受麻醉及手术的情况；⑷膈疝患者禁行腹腔镜；⑸子宫肌瘤生长较快、影像学提示有恶性倾向者不适合行子宫肌瘤剔除术；⑹宫颈难以扩张为宫腔镜手术的禁忌证。3.手术方式：①子宫肌瘤切除术：适用于希望保留生育功能及保留子宫的患者。②子宫切除术，适用于不要求保留生育功能或疑有恶变者。对于年期患者希望保留子宫颈者也可行子宫次全切除术。4.手术途径：开腹、腹腔镜、宫腔镜或经阴道手术，依据患者自身条件、术者技术和经验选择不同手术方式。4.1经腹手术：对于肌瘤数目较多、肌瘤直径大（如＞10cm）、特殊部位的肌瘤、盆腔严重粘连手术难度增大或可能增加未来妊娠时子宫破裂风险者宜行开腹手术。4.2经宫腔镜手术：适合于0型黏膜下肌瘤；Ⅰ、Ⅱ型黏膜下肌瘤，肌瘤直径≤5.0cm；肌壁间内突肌瘤，肌瘤表面覆盖的肌层（粘膜层）≤0.5cm；各类脱入阴道的子宫或子宫颈黏膜下肌瘤；宫腔长度≤12cm；子宫体积<孕8～10周大小，必要时需超声或腹腔镜监测。4.3经阴道手术。四、围手术期并发症及术后关注点1、出血①腹腔内出血：术后观察腹部情况，有无腹痛、腹胀，监测心率、血压变化，密切观察引流颜色及量。处理：预防术中及术后出血：如无药物禁忌症，术中用垂体后叶素或缩宫素预防创面出血；严密、单独结扎大血管及创面；术后当日查血常规、凝血七项，术后应用促进子宫收缩及止血药物（子宫肌瘤剥除术），无异常情况者术后第一、三天复查血常规。血色素下降或引流颜色深者需动态复查血常规，内诊检查盆腔情况，密切观察引流颜色及量；若高度怀疑有腹腔内出血，还应急行床旁彩超或全腹CT检查明确，同时给予吸氧、心电监护，给予药物止血，必要时输血。若出现休克，积极抗休克治疗，必要时二次手术止血治疗。②宫腔内出血：给予球囊压迫，同时应用缩宫素治疗。2、电解质紊乱（低钾、低钠、TURP）：常发生于宫腔镜术后，依据术中、术后情况随时检查离子3。处理：（1）若血钠＜130mmol/L，给予利尿、补钠治疗（3.0%氯化钠），每4小时检测一次血清钠离子浓度，直到超过130mmol/L为止。若血钾＜3.5mmol/L，给予利尿、口服或静脉补钾治疗。（2）若出现恶心呕吐、头痛、视物模糊、焦虑不安、精神紊乱、全身水肿等，即刻检查：血常规、肝肾功能、离子3、血气分析、BNP、心肌酶、心脏彩超、肺CT。（3）若可疑TURE综合征，给予吸氧、监护、抗心衰、肺水肿、脑水肿治疗，纠正电解质及酸碱平衡紊乱。详见附页2。3、深静脉血栓（DVT）：DVT常见术后2-7天内发生，最迟可于术后30日时发生。对于下肢疼痛、小腿水肿，腓肠肌和大腿肌肉压痛，高危患者应提高警惕，及早筛查。预防措施：①术前存在VTE高风险，给于低分子肝素及气压治疗预防，术前12小时或24小时停药；②术后监测D二聚体变化根据外科Caprini血栓风险评分，若评分为高危（≥5分）患者，如无抗凝禁忌，无出血倾向（sugery评分＜3分），术后6-12小时开始，预防量使用低分子量肝素（根据说明书）每日一次皮下注射至可自由活动，如有出血风险高，推迟至术后12小时应用(术前未用预防)。如术前应用抗凝药预防，出血风险小，自手术开始时间算起，12-24小时应用预防血栓药物；出血风险高，大于24小时应用预防血栓药物。③抗凝期间注意观察出血倾向，如出现引流量及颜色、皮下瘀斑、切口渗血、化验异常（血小板小于50×109/l或进行性下降），根据实际情况停用抗凝药。④术后返回病房后即应用下肢循环驱动泵至患者可以自由活动。Surgery评分：活动性出血；三个月内出血事件；严重肝功能衰竭或肾功能衰竭；血小板计数＜50×109/l；未控制的高血压；同时使用抗凝药物、抗血小板治疗；腰穿、硬膜外椎管麻醉术前4h术后12h；凝血功能障碍；活动性消化道溃疡；已知、未治疗的出血性疾病；腹部手术：术前贫血/复杂手术（联合/多个吻合口）；胰十二指肠切除术；肝切除；心脏手术；胸部手术；开颅手术；脊柱手术；脊柱损伤；游离皮瓣重建手术；特定手术。存在一项，即为出血高危。4、感染处理：①注意监测体温变化，有无发热、腹痛。②术后第一、三天常规检查血常规及C-反应蛋白，若体温异常升高或血象异常升高，及时进行降钙素原、血培养及药敏试验。预防：术前阴道准备2-3天、术中注意无菌原则、尽量减少引流管的使用、术后常规换药、围手术期规范预防使用抗生素（II类切口、术中出血多、子宫肌瘤剥除穿透宫腔）。术后常规关注及检查表术后时间评估内容需完善相关检查术后2小时内VTE、生命体征、创面是否渗血血常规+CRP、凝血七项、离子3，术后若引流清亮，6-12小时应用抗凝预防VTE（全子宫切除）。第1-2天VTE、生命体征、创面情况及胃肠功能恢复情况血常规+CRP、D二聚体、离子3、尿常规、盆腔超声、泌尿系超声、双下肢血管超声第3-4天血常规+CRP、阴道检查五、术后随访及复查1、子宫肌瘤剥除术：术后1及3个月常规行超声检查，查看创面及盆腔情况，若发现仍有肌瘤为肌瘤残留；若此后检查出有肌瘤，为复发。若术前及术后有贫血，注意复查血常规。2、全子宫切除术：术后1个月门诊随访，行阴道检查，了解阴道断端愈合情况，复查血常规、D-二聚体、盆腔彩超、泌尿系彩超、双下肢血管超声。术后3个月复查盆腔彩超。3、宫腔镜手术：术后1个月行超声及宫腔镜检查、血常规。附页1：药物治疗：激素类避孕药：屈螺酮炔雌醇片（Ⅱ）超说明书（避孕，中度痤疮——只有在希望使用口服避孕药作为避孕措施时才可使用本品治疗痤疮）连续口服3～6个周期。禁忌症：①肾功能损害及肾上腺功能减退；②动脉或静脉血栓栓塞疾病风险升高者。包括已知有下列情况的妇女：吸烟并且大于35岁；现在或过去有深静脉血栓或肺栓塞；脑血管疾病

；冠心病；血栓形成性心脏瓣膜病或血栓形成性心脏节律疾病

(例如亚急性细菌性心内膜炎伴瓣膜疾病或心房纤颤)

；遗传性或获得性高凝疾病

；未控制的高血压；

糖尿病伴血管疾病

；伴局灶性神经症状的头痛；或伴有或不伴有先兆的偏头痛，并且年龄超过35岁。③未诊断的异常子宫出血；④现在或既往有乳腺癌或其它雌激素或孕激素敏感的癌症；

⑤肝脏良、恶性肿瘤或肝脏疾病

；⑥妊娠，因为在妊娠中没有理由使用COCs复方；⑦对本品活性成份或其任何赋形剂过敏；⑧服用的丙型肝炎药物组合中含有奥比他韦（ombitasvir），帕利普韦/利托那韦（paritaprevir/ritonavir），合用或者不合用达萨布韦（dasabuvir），由于潜在的

ALT升高的风险。相关辅助检查：完善肝肾功能、D二聚体、双下肢静脉超声、乳腺超声、肝脏超声、必要时HCG。米非司酮：10mg或12.5mg日一次口服，作为术前用药或提前绝经使用。超说明书用药。适应症：无防护性生活或避孕措施失败后72小时内，空腹或进食2小时后口服。禁忌症：心肝肾疾病患者及肾上腺皮质功能不全者。辅助检查：肝肾功能、皮质醇（儿茶酚胺等检查，医院尚未开展）。左炔诺孕酮宫内缓释系统：超说明书（避孕或特发性月经过多，即非器质性病变引起的月经过多）。禁忌症①已知或怀疑妊娠；②生殖道炎症；③过去3个月内有感染性流产；④宫颈发育异常；⑤子宫或宫颈恶性病变；⑥孕激素依赖性肿瘤；⑦不明原因的异常子宫出血；⑧先天性或获得性子宫异常，包括使宫腔变形的肌瘤；⑨增加感染易感性的状况；⑩急性肝脏疾病或肝肿瘤；⑪对该系统组成成份过敏。慎用：①过敏体质者慎用。②有先天性心脏病或有感染性心内膜炎危险的瓣膜性心脏病的妇女慎用节育系统。辅助检查：子宫内膜病理、阴道分泌物、生殖道病原体、乳腺超声、宫颈癌筛查GnRH-a：适应症：子宫内膜异位症；子宫肌瘤，对伴有月经过多、下腹痛、腰痛及贫血等子宫肌瘤，可使肌瘤缩小和或症状改善。禁忌症：对药物过敏；孕妇或有可能怀孕的妇女或哺乳期妇女；有性质不明、异常的阴道出血（可能为恶性疾病）。应用指征：=1\*GB3①缩小肌瘤以利于妊娠；=2\*GB3②术前治疗控制症状、纠正贫血；=3\*GB3③术前应用缩小肌瘤，降低手术难度，或使阴式手术成为可能；=4\*GB3④对近绝经妇女，提前过渡到自然绝经，避免手术。辅助检查：监测D二聚体、肝功能、糖尿病患者监测血糖。附件2：宫腔镜手术并发症预防及处理一、子宫穿孔：处理：①立即停止手术，明确穿孔部位，并检查是否存在邻近器官损伤并进行相应处理。②对于穿孔，因无法判定是否有活动性出血及脏器损伤，应及时腹腔镜或开腹手术探查，修补损伤的器官、止血并进行相应处理。预防：①术前评估宫颈状态，对于既往有子宫颈手术史、绝经期、无阴道分娩史以及宫颈发育不良等特殊人群，应积极进行子宫颈预处理。②避免暴力扩宫。③酌情超声或腹腔镜监测。=4\*GB3④严格按照宫腔镜操作流程进行操作。二、大出血：出血量大于500ml被视为手术严重并发症之一。处理：①子宫腔适形球囊压迫。②选择收缩子宫平滑肌收缩药物，如缩宫素、垂体后叶素。③上述方法不能奏效时，酌情选择子宫动脉结扎（优先选择）、子宫动脉栓塞、子宫切除术。预防：大于4cm子宫粘膜下肌瘤进行预处理；子宫颈坚硬的提倡宫颈预处理；严格按照宫腔镜操作流程进行操作。三、体液超负荷（稀释性低钠血症、低钾血症、TURE综合征）单极：5%甘露醇注射液，一般育龄期妇女液体超负荷达1000ml，老年或有心肾合并症的患者达750ml。双极：0.9%氯化钠注射液，一般育龄期妇女液体超负荷达2500ml，老年或有心肾合并症的患者达1500ml。临床表现：BP升高、HR下降、球结膜水肿、气道阻力升高、血氧下降、急性肺水肿、脑水肿。1.预防：①尽量采用等渗电解质溶液作为膨宫液，术中严密监护手术中灌流介质出入量，适当时候给利尿剂。5%甘露醇：液体吸收量1000ml（750ml），生理盐水：2500ml（1500ml）。灌流量10000ml给予利尿剂。②避免切割过深，止血彻底，避免血管暴露。③宫腔压力80-100mmHg。④控制手术时间：小于60分钟。2.处理：①停止手术治疗；②留置尿管，正压吸氧、利尿、强心。呋塞米：10mg（半支）IV。如有脑水肿，甘露醇125ml（半瓶）/250ml（一瓶）快速静点。如有急性心力衰竭，西地兰缓慢静脉注射（0.4mg用5%GS稀释后）。③严格控制入量，监测中心静脉压。④动态血气分析、纠正电解质紊乱，如有酸中毒，需纠正酸中毒（碳酸氢钠100ml-150ml静点，30min复查血气分析，宁酸毋碱）。发生稀释性低钠血症时，所需补钠量=（正常血钠值-测得血钠值）×52%×体重，将计算所得补钠量换算为3%NACL溶液，按所需补钠量的1/3补给），每4小时检测一次血清钠离子浓度，直到超过130mmol/L为止。若血钾＜3.5mmol/L，给予口服或静脉补钾治疗。3%NACL：0.9%NACL77ml+10%NACL23ml。四、静脉空气栓塞（VAE）：典型的空气栓塞是罕见但可能致命的并发症。临床表现为突然出现呼吸急促、血氧饱和度下降、低血压、高碳酸血症、心律失常甚至心跳骤停等。实验室检查：动脉血气分析提示低氧血症，高碳酸血症和代谢性酸中毒。影像学检查：胸片