耳廓手术诊疗规范

耳廓手术第一节招风耳矫正术【适应证】1．耳甲与颅侧壁的角度大于90。2．对耳轮上脚扁平较严重。【禁忌证】1．有全身疾患不能耐受手术者。2．对手术效果期望值过高或伴有精神疾患者。【操作方法及程序】1．Converse法(1)耳郭向后折叠，显现对耳轮及其上脚的轮廓，用亚甲蓝标出。(2)用注射器针头沿折叠耳郭轮廓从皮肤刺人，穿透软骨及耳后皮肤，在针头上涂以亚甲蓝后退出针头，绘出耳软骨的切口线。(3)在两排亚甲蓝标志点中央做纵行切口，进行广泛的皮下分离，暴露出软骨膜上亚甲蓝标志点。(4)沿两侧标志点切开软骨，两切口向下方逐渐靠近，上方逐渐分开，并保持前面软骨膜的完整。(5)两侧切口间的软骨用细丝线内翻缝合成管状，形成对耳轮及其上脚。(6)根据耳甲腔大小在耳甲软骨的游离缘切除一菱形软骨片，以缩小耳甲腔软骨的宽度，使耳轮与颅侧壁的距离保持在2cm左右。(7)切除多余的耳后皮肤，用细丝线缝合切口。2.ZhaoLi法(1)在耳郭前面模拟画出对耳轮及其耳辁脚的标志。(2)按对耳轮的标志线用注射针头穿透耳郭全层，退出针头前在针头涂亚甲蓝，在软骨上留下切口标志点。切开耳后皮肤，暴露出软骨膜上亚甲蓝标志点。(3)沿标志点切开耳软骨全层，直至耳郭前面的皮下，并在软骨的前表面做一条小切口，不要切透软骨全层。(4)将耳软骨向后卷曲对合，细丝线缝合3～4针，形成对耳轮。(5)切断耳后肌，根据耳甲腔大小，在耳甲腔区切除半月形的软骨，以缩小耳甲腔大小。(6)将耳软骨与乳突区的筋膜缝合数针。(7)切除多余的皮肤，用细丝线缝合切口。【注意事项】1．术中彻底止血，避免活动性出血，预防血肿形成。2．术后用凡士林纱条填塞耳郭凹陷部分，用棉垫及绷带加压包扎。3．伤口不放置引流条。4．术后可应用抗生素3d，10d左右去除敷料拆线。第二节杯状耳矫正术【适应证】1．轻度杯状耳，耳郭上部轻度下降者。2．轻度杯状耳，耳郭上部软骨卷曲、折叠者。3．中度杯状耳，耳郭上部软骨卷曲不严重者。4．一侧为轻度杯状耳，另一侧为正常耳，两者大小有较明显差异者。5．重度杯状耳畸形，耳郭上半部分已完全失去正常形态者。【禁忌证】1．严重心、肾、脑等病变不能耐受手术者。2．年龄小于5岁者。【操作方法及程序】1．耳轮脚“V-Y”推进法:“v"形切开耳轮脚部的皮肤、皮下组织，并剪断耳轮脚软骨，将耳轮脚向后上方推进，“Y"形缝合切口。2．软骨瓣法(1)于患者耳郭后距耳轮缘lcm处做条与耳轮上缘平行的切口线。(2)切开耳轮后面皮肤、皮下组织，于耳软骨表面潜行分离，使卷曲于耳轮处的皮肤脱套，暴露卷衄的软骨。(3)切开、分离耳轮软骨折叠部，形成蒂在耳轮脚的软骨瓣，旋转至相当于耳舟的软骨后方，缝合、固定。3．利用钢丝悬吊综合矫治法(1)于患者耳郭背面距耳轮缘lcm处做平行于耳轮上缘的切口线。(2)切开耳郭后皮肤、皮下组织，于耳软骨浅面剥离，暴露畸形软骨。(3)切开分离耳轮软骨折叠部，按矫治招风耳术式，将分离的耳软骨向后下方翻转，缝合成管状，形成前凸的对耳轮。(4)距耳郭上缘2～3crn处，于头皮内做一长约0.5cm的横切口。(5)将4-0的钢丝缝于耳轮软骨后面，提起钢丝，向上悬吊并固定于头皮切口处的骨膜上，悬吊的程度以耳郭的高度、角度及形态均较合适为宜。4．对侧复合耳郭组织游离移植法(1)干杯状耳上部垂直于耳轮缘方向切开，矫正耳轮脚软骨折叠部，使其充分复位。(2)据双侧外耳大小差异程度，从对侧正常耳的耳轮上部楔形切取一块耳郭复合组织，其长度宽度均不应超过1.5cm，过大有坏死的可能。(3)将取下的耳郭复合组织植入杯状耳切开后形成的缺损部位，缝合固定。(4)术后加压包扎，l0d拆线。5．外耳部分再造法(1)一期手术：于耳后置A-oOml的肾形皮肤犷张器，术后注水扩张耳后皮肤。(2)二期手术：于右侧胸部切取肋软骨，雕刻成耳支架，植于患耳上部，缝合固定，外以扩张皮瓣覆盖。【注意事项】传统上根据畸形程度将杯状耳分为轻、中、重三型。实际操作时要根据不同杯状耳畸形，选择相对应的手术方法。第三节隐耳矫正术隐耳又称埋没耳、袋状耳，为耳郭的一种先天性发育畸形。其主要表现为耳郭上半部埋人颞部头皮的皮下，颅耳沟消失，用手指提起埋人部分，可出现正常的耳郭外形，放松时又缩回原位。轻度隐耳畸形者，仅耳郭上部皮肤短缺，耳软骨的发育基本上不受影响}重度畸形者，除皮肤严重短缺外，耳郭上部的软骨也明显发育不良表现为耳轮部向前卷曲，舟状窝变形，对耳轮亦常屈曲变形等。【治疗及适应证】治疗上分为非手术疗法及手术疗法。1．对于1岁以内的婴儿，可试行非手术疗法。即按患儿耳郭上部的形状制作特殊的矫正装置，然后将其固定于耳郭上部，使其保持持续牵拉状态，使该处紧张的皮肤逐渐松弛，显露出耳郭外形。2．对于1岁以后的患者则宜手术治疗。成年病人要求矫正者一般皆可手术。【禁忌证】1．伴有全身疾患不能耐受手术者。2．患部皮肤感染者。3．对手术效果期望过高或伴有精神疾患者。【操作方法及程序】隐耳主要表现为耳郭皮肤量不足，因此手术原则是将此处皮肤切开，使埋人皮下的耳郭软骨充分显露出来。手术方法主要有：1．后推进皮瓣法(1)于隐耳区绘出正常耳郭轮廓线，并于耳侧上后方设计蒂在下的三角形皮瓣。(2)沿设计线切开皮肤、皮下组织，充分分离、松解耳郭后方粘连，使之脱离颅侧壁，同时掀起耳后三角形皮瓣。(3)将形成的三角形皮瓣向侧后方推进，修复耳后乳突区创面，耳郭后面创面用皮片移植修复。2．“V-Y"推进皮辨法(1)设计以隐耳区耳轮为蒂的等腰三角形皮瓣。(2)切开皮肤，分离形成皮瓣，并松解隐耳耳郭后方的粘连，使之脱离颅侧壁。(3)向后折转三角形皮瓣，覆盖分离出来的隐耳耳盾创面，供瓣区做皮下分离松解后直接缝合。3．皮瓣旋转移植法(1)植皮法：在耳郭上部沿耳软骨边缘切开，将软骨翻开直至耳甲软骨根部，然后在耳郭后面及颅侧壁的创面上应用游离皮片移植覆盖。(2)皮瓣旋转移植法：本法适用于轻、中度的隐耳畸形且发际线较高的患者。①设计一个以耳郭上部为基底的三角形皮瓣，皮瓣尖端伸人发际线内。②掀起此三角形皮瓣，皮瓣尖端有毛发部分可用剪刀将其毛囊剪除。③剥离、翻开耳郭的粘连面，制造耳后颅耳沟。④然后将三角形皮瓣向下后方推进转移，覆盖于耳后形成的创面上。⑤供瓣区的创面则在两侧潜行分离后直接拉拢缝合。4．推进皮瓣加植皮：对于重度耳畸形或耳上发际线低的患者，仅用局部皮瓣转移时不能覆盖全部创面，可应用此法。(1)乳突部推进皮瓣加植皮法：在乳突区设计蒂在下方的三角形推进皮瓣。沿设计线切开，在掀起此三角瓣尖端的同时，剥离翻开耳郭的粘连面使耳郭复位。三角形皮瓣完全掀起向上方推进，转移在所形成的耳后沟创面上。耳郭后内侧的侧面和乳突部近发际处的创面用全厚皮片游离移植覆盖。(2)耳上方旋转皮瓣加植皮法：在相当于耳轮脚上方设计一个蒂在下方的三角形皮瓣。按设计线切开，掀起三角形皮瓣，剥离并翻开耳郭的粘连面，使耳郭上部复位。将此皮瓣转移覆盖于颅耳沟处，其余创面行全厚皮片游离移植。【注意事项】1．术中彻底止血，预防血肿形成。2．严格无菌操作，预防感染。3．注意双侧外耳形态，力求双侧对称。4．术后可应用抗生素3～5d以预防感染。5．用局部皮瓣转移法者术后l周拆线，用皮瓣转移覆盖者术后lod拆线。第四节耳垂畸形矫正术【适应证】1．先天性耳垂畸形，如耳垂过大、过长，耳垂尖角，耳垂粘连，耳垂裂，耳垂缺失，耳垂血管瘤、皮脂腺痣等。2．获得性耳垂畸形，如耳垂缺损、耳垂裂、耳垂瘢痕疙瘩等。3．耳垂形态无明显异常，以美容为目的者，也可酌情手术。【禁忌证】1．有严重的器质性痪病不能接受手术者。2．有瘢痕增生倾向者，手术要慎重。【操作方法及程序】1．耳垂尖角畸形、粘连(1)耳垂过尖、粘连表现为耳垂过小或缺失，需要进行耳垂再造，手术方法见本节“耳垂缺损”。(2)单纯性粘连存有耳垂的患者，操作方法为在耳垂与面部粘连处切除一小块皮肤脂肪组织后，直接缝合各自伤口。2．耳垂裂(1)切开裂缘形成新鲜创面后直接拉拢缝合。(2)将裂缘锯齿状切开，交叉对位后拉拢缝合。(3)对于要求保留耳垂穿子L者，可从一侧边缘掀起皮瓣卷曲成耳垂孔，缝合时应用Z字改形缝合j以延长耳垂，避免直线瘢痕。3．耳垂过长过大(1)耳垂外侧部分切除法。(2)耳垂内侧部分切除法。4．尖耳垂畸形(1)三角形耳垂组织切除法。(2)“V-Y”成形法。5．耳垂缺损(1)用耳后乳突区皮瓣折叠的方法再造耳垂：在耳后乳突区设计一个双叶皮瓣，每叶均要比健侧耳垂稍大，后叶要更大些。然后掀起皮瓣，将其折叠形成耳垂，再切除耳垂下部缺损边缘处的瘫痕组织，将创缘与新形成的耳垂上缘缝合。掀起皮瓣后遗留的创面直接拉拢缝合或移植全厚皮片封闭创面。(2)Converse法耳垂再造：在耳后乳突区设计一个比健侧耳垂大1/3的皮瓣，掀起皮瓣后将其上部与耳轮缘上创面缝合，然后在皮瓣背面及乳突区创面上进行全厚皮片植皮。术后由于皮片收缩，会将皮瓣边缘卷向耳后内侧面，而形成较自然的耳垂形态。(3)Brent法耳垂再造：按健侧耳垂大小、形态，在耳后及乳突区设计一个“鱼尾”状分叉皮瓣，皮瓣可稍大些。将皮瓣向前上方掀起，相互折叠形成耳垂。乳突供瓣区创面可直接拉拢缝合．耳后创面行全厚皮片植皮。(4)2entenoAlanis法耳垂再造：按健侧耳垂大小形态，在相当于耳垂位置的下方，设计一个蒂在上方的纵行皮瓣，掀起皮瓣，将其向前上方旋转形成耳垂，供瓣区创面直接拉拢缝合。(5)皮肤扩张法耳垂再造：以上几种耳垂再造的方法均要在耳后乳突区与颈上部遗留瘢痕，效果不太理想。用皮肤扩张法进行耳垂再造，较好地解决了这个问题。在耳后乳突区放置扩张器，待皮肤扩张满意后，取出扩张器，利用扩张皮瓣进行耳垂再造，并可酌情放置支架材料，使再造耳垂形态稳定持久，供瓣区创面可直接拉拢缝合，仅在隐蔽部位遗留缝合痕迹，6．耳垂血管瘤、皮脂腺痣、瘢痕疙瘩大多数情况下可切除病变，进行全厚皮片植皮。【注意事项】1．耳垂过尖、粘连患者，手术纠正后，耳垂可能仍然较小，难以与健侧完全对称，术前应向患者交代清楚。2．耳垂再造，往往要在耳后乳突区及颈上部遗留瘢痕，也应在术前向患者交代清楚。皮肤扩张法需分两期进行，增加了手术次数和治疗费用，也应向患者交代。3．耳垂血管瘤、皮脂腺痣等病变的治疗，可能会使耳垂的形态有所改变，但向患者交代后，常能够接受。4．耳垂瘢痕疙瘩的治疗要慎重。必须向患者强调复发的可能性，并要考虑到供皮区的瘢痕增生问题。第五节耳郭再造术【适应证】1．各种先天性小耳畸形。2．后天性耳郭缺损、畸形。3．手术时机选择(1)先天性小耳畸形，宜在6岁以上。(2)获得性耳郭缺损，宜在创面愈合后3～6个月。(3)患者要求耳郭再造，本人及家属对结果抱现实态度，理解手术难度。【操作方法及程序】1．分期手术法(1)Tanzer四期法①耳垂向后横位移位。②耳后乳突区埋植雕刻的肋软骨支架。③形成耳郭、耳后及乳突区创面游离植皮。③成形再造耳屏和耳甲腔。上述各期手术间隔在1个月以上。(2)Brent四期法①由前向后在乳突区植入雕刻的耳软骨支架。②耳垂移位成形。③利用健侧耳甲软骨移植再造耳屏，成形耳甲腔。④从颅侧壁掀起耳郭，耳后和乳突区创面游离植皮。(3)Fukuda二朝法①耳垂移位，耳后软骨耳支架埋植及耳屏、耳甲腔再造一次完成。=2\*GB3②6～8个月后形成耳郭，耳后及乳突区创面游离植皮。2．一期手术法(1)设计颞浅血管为蒂的筋膜瓣翻转覆盖耳支架，筋膜瓣的表面游离植皮。(2)设计蒂在前的乳突区耳后皮瓣覆盖耳支架的前面，利用该皮瓣延伸出的皮下筋膜组织瓣覆盖耳支架后面，创面游离植皮。(3)设计蒂在前的乳突区皮瓣和皮瓣创面深面掀起的皮下组织筋膜瓣，将耳支架夹于两瓣之间，筋膜表面乳突区游离植皮。3．皮肤扩张手术法(1)皮肤扩张期①乳突无毛区皮下置入50～lOOml肾形皮肤扩张器。②1周拆线后扩张器内注水，每周1～3次，每次3～5ml。③完成注水扩张后，扩张皮肤再保持1个月以上的扩张状态。(2)耳郭再造期①利用残耳形成耳垂。②形成蒂在前的扩张度瓣。③在乳突及头皮区掀起蒂在前方的皮下组织筋膜瓣。④去除皮瓣及筋膜瓣的纤维包膜，彻底止血。⑤胸壁切取30cmz皮肤并修薄成全厚或厚中厚皮片，同时切取第7、8肋软骨，并雕刻成耳支架。⑥将耳支架置人组织筋膜瓣和扩